《医保新政解读》PPT课件.ppt

医保新政解读 医保办电话：医保办电话：校本部门诊部医保办 目 录医保政策主要变化医保相关流程填表说明医保常见问题解答一、医保政策主要变化（一）统一城乡居民医保年度当年9月1日次年8月31日当年1月1日当年12月31日2015年1月1日以前2015年1月1日以后医保政策变化（二）统一各类人群筹资标准 以前参加城镇居民医保3类人群和新农合参保人员的筹资标准均不同医保政策变化新政后，全体城乡居民医保按统一标准筹资（二）统一各类人群筹资标准城乡居民医保缴费标准依据缴费基数个人缴费标准政府补贴标准政策 规定2015年标准政策 规定2015年标准 本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数缴费基数的0.5%152元（原120元）缴费基数的1.2%366元医保政策变化（三）统一缴费标准缴费组成一览表（未成年人及学生）医保年度个人缴费政府补贴2014年9月1日-2014年12月31日（过渡期）401072015年1月1日2015年12月31日152366合计192473单位：元医保政策变化（四）统一待遇标准v统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。v统一医保乙类项目（药品、治疗、检查、一次性材料、器官）支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。医保政策变化（四）统一待遇标准1、门诊医疗待遇（定点后）参保人群基层选定医疗机构（校本部门诊部）其他选定医疗机构（南方医院）指定的专科医疗机构校本部学生（无需选点）其他城乡居民普通门诊参保人待遇从原来的月度限额改为年度限额1000元,年度限额可短期使用。医保政策变化（四）统一待遇标准2、门诊指定慢性病待遇标准类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额备注社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构城乡居民城镇居民（原）70%（85%）50%（65%）50元（100元）病种月参保人最多可选择享受3种指定慢性病门诊待遇，不滚存，不累计医保政策变化（四）统一待遇标准3、住院医疗待遇新医保政策下住院项目自付比例项目乙类药品治疗项目检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城乡居民医保15%20%30%30%50%医保政策变化（四）统一待遇标准住院在不同等级医院检查费用报销限额医院等级限额（元）一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500 注：注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神疾病在本市专科医疗机构精神疾病在本市专科医疗机构或指定综合性医疗机构专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。或指定综合性医疗机构专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。医保政策变化（四）统一待遇标准住院起付标准和统筹基金支付比例类别住院统筹基金（元）一级医院二级医院三级医院未成年人与在校学生起付标准3006001000支付比例85%75%65%医保政策变化（四）统一待遇标准4、中途不能参保v缴费期内未按时缴费者，本年度中途参保申请将不再被受理；如果想参保则只能等到下年度。医保政策变化为了防范道德风险（四）统一待遇标准5、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销v广州市就近医保指定医院接种，即时结算；v每人每年最高支付200元；注：医保指定医院接种疫苗时，如不能享受即时结算，请一定要查明原因并用手机截图，医保政策变化（四）统一待遇标准定点医疗机构定点医疗机构基金支付比例基金支付比例基金支付限额基金支付限额个人选定1家生育保险定点医院50%300元/孕次6、产前门诊检查待遇标准 成功参保人在符合计划育政策规定的生育期内，可在广州市生育成功参保人在符合计划育政策规定的生育期内，可在广州市生育保险定点医疗机构选定一家进行产前门诊检查，保险定点医疗机构选定一家进行产前门诊检查，（四）统一待遇标准7、基本医疗待遇封顶线医保政策变化22.822.8万元万元2014年18.28万元2015年（五）大病医保大病医保无病种限制，由2014年9月1日起正式实施 2014年9月1日至2015年12月31日大病医保封顶线12万元如连续参保两年，大病医保增至15万元；连续参保五年大病医保增至18万元大病医保无需另行缴费，所有成功参保者均可享受参保人大病保险报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一 站式结算医保政策变化大病医保介绍 住院费用结算 （以三甲医院为例）v基本医疗费金额乘以相应比例加上自费金额基本医疗费=住院总费用-自费金额-检查费超限额部分个人支付金额=（基本医疗费-起付标准）*35%+起付标准个人应缴住院金额=个人支付金额+自费金额+检查费超限额部分例：校本部XX同学2015年1月1日至4月30日住院总费用165435.88元，其中：自费金额31199.77元；检查费超限额部分5675.85元；住院总费用165435.88元-自费金额31199.77元-检查费超限额部分5675.85元 =基本医疗费128560.2元（基本医疗费128560.2元-起付标准1000元）X 35%+1000元=个人支付金额45646元 个人支付金额45646元+自费金额31199.77元+检查费超限额部分5676.85元 =个人应缴住院金额82522.6元医保政策变化大病医保结算大病医保结算根据以上校本部XX同学个人自付金额45646元；已超过个人自付金额18000元，超过部分纳入大病医保报销50%标准；大病报销金额：（45646-18000）50%=13823元 个人缴住院费：82522.6-13823元=68699.6元注：自费金额是指在住院期间使用医保目录须全额自费和部分自费项目。v二、医保相关流程（一）南方医院普通门诊就医流程 注：注：1 1、未按流程就诊者，、未按流程就诊者，全额自费全额自费，且不予报销。且不予报销。2 2、在自助诊疗机上挂号不能报销。在自助诊疗机上挂号不能报销。3 3、南方医院门诊的所有、南方医院门诊的所有诊疗费诊疗费不能报销。不能报销。4 4、顺德校区同学报销，请按顺德校门诊部流程执行顺德校区同学报销，请按顺德校门诊部流程执行医保相关流程（二）南方医院急诊就医流程注：注：1.1.急诊是指符合急诊指征（依据医生病历记录）急诊是指符合急诊指征（依据医生病历记录）2.2.急诊科就医不等于就是急诊！急诊科就医不等于就是急诊！医保相关流程急诊急诊是指具有下述指征，需紧急处理的病情是指具有下述指征，需紧急处理的病情高热（38.5度以上）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻急性过敏性疾病各种原因的休克、昏迷癫痫发作严重喘息、呼吸困难急性胸痛、心力衰竭、严重心律失常高血压危象、高血压脑病、脑血管意外各种原因所致急性出血急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛各种急性中毒，如食物或者药物中毒脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其它严重外伤各种有毒动物、昆虫咬伤五官及呼吸道、食道异物急性眼痛、红、肿、突发视力障碍者以及眼外伤其它危、急重病（二）南方医院急诊就医流程门诊特定项目 尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗门诊指定慢性病 高血压病 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 帕金森病 系统性红斑狼疮 精神分裂症 慢性心力衰竭（心功能级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫 肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）（三）南方医院急诊报销流程注：注：1 1、根据急诊病历符合、根据急诊病历符合急诊病情急诊病情方可报销医保范围内药品方可报销医保范围内药品50%50%2 2、急诊只限首次报销，复诊必须转诊，如复诊仍符合、急诊只限首次报销，复诊必须转诊，如复诊仍符合急诊指症急诊指症则无需转诊。则无需转诊。3 3、南方医院门诊的所有、南方医院门诊的所有诊疗费诊疗费不能报销。不能报销。4 4、顺德校区同学报销，请按顺德校门诊部流程执行顺德校区同学报销，请按顺德校门诊部流程执行 5 5、就诊后、就诊后3030天内办理报销。天内办理报销。医保相关流程（四）顺德校区门（急）诊报销流程1、未领取医保卡及基金不正常报销门门诊门门门诊门诊门门诊诊门门诊室室 门门急需急需校区门（急）诊就医后持发票、病历复印件、处方原件、医保卡正反面复印件顺德校区门诊部办理报销报销款打入填报销资料时提供的银行账户注注：1、请上交资料时到校门诊部填写报销汇总表。2、基金不正常：指新生参保，学校已扣费成功，但医保系统尚未接收 缴费确认信息时段。3、已经申请参保但未领取医保卡的同学先将资料保存好，待医保卡领取后再行报销。（五）顺德校区（五）顺德校区校外定点医院校外定点医院报销流程报销流程2、转诊到南方医院、珠江医院、北滘医院、顺德第一人民医院报销门门诊门门门诊门诊门门诊诊门门诊室室 门门急需急需门门诊门门门诊门顺德校区门诊部办理报销室室 门门急需急需门门诊门门门诊门报销款打入填报销资料时提供的银行账户 门急需 持发票、病历复印件、费用清单、医保卡正反面复印件门诊室门诊室 门急需门急需持转诊证明、医保卡到所转医院就诊注：1、顺德校区门诊部开转诊证明，急诊除外。2、请上交资料时到校门诊部填写医保报销追索表、报销汇总表。3、已经申请参保但未领取医保卡的同学先将资料保存好，待医保卡领取后再行报销。（七）南方医院住院流程注：我校参保学生，可在广州市任意一家医保定点医院住院，均可享受医保范围内即时结注：我校参保学生，可在广州市任意一家医保定点医院住院，均可享受医保范围内即时结算待遇，无需报销。算待遇，无需报销。医保相关流程（八）外点实习门（急）诊报销流程注：注：1、仅限实习所在医院门（急）诊就医费用报销；、仅限实习所在医院门（急）诊就医费用报销；2、如实习点不在医院，须固定一家县级以上公立医院就诊；、如实习点不在医院，须固定一家县级以上公立医院就诊；3、实习期间返回南方医院就医时，需按照校本部门诊就诊流程办理转诊后方可到南、实习期间返回南方医院就医时，需按照校本部门诊就诊流程办理转诊后方可到南方医院就诊。方医院就诊。医保相关流程（九）外点住院或基金不正常住院报销流程注：注：1、基金不正常：指新生参保时，学校已扣费成功，但医保系统尚未接收缴费确认信、基金不正常：指新生参保时，学校已扣费成功，但医保系统尚未接收缴费确认信息时段；息时段；2、外伤、意外伤者需由学院开具无第三方责任人证明并加盖本学院公章。、外伤、意外伤者需由学院开具无第三方责任人证明并加盖本学院公章。3、顺德校区学生报销住院费用，除上述资料外，还需在本学院开具为顺德校区学生顺德校区学生报销住院费用，除上述资料外，还需在本学院开具为顺德校区学生的证明，并注明在校时间，加盖本学院公章的证明，并注明在校时间，加盖本学院公章;4、白云区医疗保险服务管理局：、白云区医疗保险服务管理局：地址：广州市白云区柯子岭景云路地址：广州市白云区柯子岭景云路38号号 电话：电话：时间：周一至周五，时间：周一至周五，9:0017：00，中午不休息。，中午不休息。医保相关流程（十）医保卡丢失补办流程注：注：2015年起参保人员医保卡丢失到中国银行补办。年起参保人员医保卡丢失到中国银行补办。医保相关流程（十一）医保卡信息错误变更流程注：注：1 1、医保个人资料变更表：、医保个人资料变更表：只填写需变更项目只填写需变更项目。2 2、医保卡个人领取后，、医保卡个人领取后，1515个工作日内发现有误者，以学院为单位送医保办统一办理个工作日内发现有误者，以学院为单位送医保办统一办理变更手续。逾期，由学院辅导员或学生个人自行到白云区医保局办理。变更手续。逾期，由学院辅导员或学生个人自行到白云区医保局办理。医保相关流程v三、填表说明（一）南方医科大学经费报销汇总表填报说明v1、汇总表左上角空白处填写：学号：中行账号：v2、汇总表所需填写项目：单位名称：自己学院名称报销事由：医疗费附单据张数：指发票张数经办人：就诊本人姓名联系电话：就诊本人手机医保相关流程（一）南方医科大学经费报销汇总表填报说明医保相关流程学号、中行账号学号、中行账号（二）大中专学生报盘增员电子表填报说明v1、各学院辅导员收集学生参保信息，填写“大中专学生报盘增员电子申请表”见附表v2、新老生户籍所在地及原工作单位属广州市医保，并已购买医疗相关的保险均不需在我校填报“大中专学生报盘增员电子申请表”。v3、老生未连续参保者，均须填写“大中专学生报盘增员电子申请表”。v4、“大中专学生报盘增员电子申请表”填表注意事项：性别、民族、证件类型、本次参保起始年度、是否新生这五项，必须点击单元格右侧下拉菜单，根据各自情况逐个点击选择，不可统一复制粘贴，否则医保系统不识别，无法上传报盘增员人参保。港澳台生必须填写出生年月及国家地区，2014年入学的参保学生身份证全部以填写通行证为准。医保相关流程（二）大中专学生报盘增员电子表填报说明v5 填写姓名栏左中右均不能有空格，少数民族姓名中间的连接点必须以下小点填写。例：阿依美丽，只能以“阿依.美丽”格式填写。v6 身份证栏必须设置为文本格式再输入，号码前不能加入“”半角逗号、中间空格和后尾空格,身份证后尾有“X”字母，必须是大写。大中专学生报盘增员电子表大中专学生报盘增员电子表医保相关流程（三）困难学生报盘增员电子表填报说明v1 各学院收集困难学生信息，见表3v2 困难学生每年必须重新审核，需提供身份证正反面、低保证、户口本户主首页、学生 本人户口页复印件，按以上顺序一式三份复印A4纸。v3 低保证要求：、是否是民政部门下发；、是否有户主和本人名字；、是否在有效期内；、是否有民政部公章。v4 困难学生填写困难人员标志、性别、民族、证件类型、本次参保起始年度、是否新 生这六项，必须点击单元格右侧下拉菜单，根据各自情况逐个点击选择，不可统一复制粘贴，否则医保系统不识别，无法上传困难学生信息，其它栏按要求填报困难学生增员报盘信息表困难学生增员报盘信息表医保相关流程（四）学生参保信息汇总表填报说明v1 完整填写“XX学院参保信息汇总表”见表2：v2 凡是延迟毕业及转专业同学由新学院负责填报参保信息。v3 2014级和今年入学的港澳台参保学生身份证全部以填写通行证为准.v4 身份证、银行帐号栏必须设置为文本格式再输入,身份证尾号“X”必须是大写，号码前不能加入“”半角逗号、中间空格和后尾数空格，更不能一证一帐号多人使用，必须认真、完整、无误填报学生信息。学生参保信息汇总表学生参保信息汇总表医保相关流程（五）城乡居民减员报盘填报说明v1 只限已参保毕业生填写，见表4。v2 个人编号为学生本人医保号。v3 其它栏按要求填报 城乡居民减员报盘医保相关流程v四、医保常见问题解答医保常见问题 1、2014年1月10日起，学生门诊就诊所有检查费、治疗费不能报销，2015年度个人参保费提高至152元，普通门诊基本医疗费一年才1000元，平均每月只能报销80多元，参加城乡居民医疗保险有用吗?答：答：按规定，普通门诊就医检查费、治疗费不能报销。普通门诊参保人待遇从原按规定，普通门诊就医检查费、治疗费不能报销。普通门诊参保人待遇从原来的月度限额改为年度限额，在病情需要的情况下，可一次性报销基本药费来的月度限额改为年度限额，在病情需要的情况下，可一次性报销基本药费10001000元，元，而非每月以而非每月以8080余元为限额。余元为限额。医保常见问题 2、学生挂号，不能在网上预约，也不能在诊疗机中挂号，给在做实验或下科室轮转的学生带来诸多不便，能否可以改革方便学生看病？v2 答：答：由于系统原因，诊疗机挂号不可享受医保即时结算。但普通门诊办理由于系统原因，诊疗机挂号不可享受医保即时结算。但普通门诊办理转诊转诊3 3天有效（转诊当天为第一天），只可使用一次；天有效（转诊当天为第一天），只可使用一次；为了方便学生，为了方便学生，门诊部已实施门诊部已实施延诊延诊服务（开诊时间为：周一至周五上午服务（开诊时间为：周一至周五上午8:008:0012:3012:30，下午，下午14:3019:0014:3019:00，周六上午，周六上午8 8：0012:000012:00），学生可根据个人情况前来办理转），学生可根据个人情况前来办理转诊手续。诊手续。可拨打南方医院可拨打南方医院预约预约挂号电话挂号电话6164188861641888，提供，提供“S+S+学号后学号后8 8位位”，提前进行预约，提前进行预约挂号后，可择时办理转诊手续后就诊。挂号后，可择时办理转诊手续后就诊。医保常见问题 3、周六、周日看急诊，既达不到医保局规定的16条急诊指征之一，又不能享受药费50%即时结算，学生意见非常大。例：发热学生，体温必须要达到38.5度才能报销，有些学生38.2度就已经很不舒适，能否根据急诊病情，享受医保50%即时结算和未达到急诊指征报销？答：答：节假日就诊，符合急诊指征者在南方医院就诊不能享受即时结算，需持发票、清节假日就诊，符合急诊指征者在南方医院就诊不能享受即时结算，需持发票、清单、病历复印件到校本部医保办报销。如遇特殊情况，将依据单、病历复印件到校本部医保办报销。如遇特殊情况，将依据病历记录病历记录酌情处理。酌情处理。医保常见问题 4、2015年度城乡居民医保年度为1月至12月，对大中专院校学生7月毕业离校，但医保费强求交到12月份，有强买强卖的感觉。临近毕业的学生问：毕业后在外地看急诊、住院能否拿回或邮寄校本部医保办代办报销？答：答：毕业生除已在广州市工作且购买了职工医保者，其余人员均可继续享受原医保毕业生除已在广州市工作且购买了职工医保者，其余人员均可继续享受原医保待遇。待遇。医保常见问题 5、新生提出，新生缴费确认成功后，医保卡能否同时办理？答：答：根据医保规定，参保人确认参保成功后，即可享受医保待遇；原则上三个月可领取根据医保规定，参保人确认参保成功后，即可享受医保待遇；原则上三个月可领取医保卡，特殊情况除外。医保卡，特殊情况除外。医保常见问题 6、高中在本市就读的学生进入大学办理参保手续时总是不顺利，是什么原因？答：答：属广州市学生，必须在原高中学校成功办理属广州市学生，必须在原高中学校成功办理停保后停保后方可在大学办理参保手续，方可在大学办理参保手续，如停保不成功，在我校无法办理参保。如停保不成功，在我校无法办理参保。医保常见问题 7、低保免缴参保为什么每年都要审核？审核标准到底是什么？什么部门负责审核？答：答：根据医保局规定，低保免缴参保必须每年进行审核，校本部医保办只负责收集根据医保局规定，低保免缴参保必须每年进行审核，校本部医保办只负责收集资料上报医保局，医保局转送民政局负责审核，标准由民政局核定。资料上报医保局，医保局转送民政局负责审核，标准由民政局核定。我们一直在我们一直在努力努力学生医保学生医保