先心病术后.ppt

先心病术后观察及处理要点ICU应迅速恢复监测并联接好呼吸机。交接一些重要情况：（术后血压、用药及心律不齐）。病人转入 后需要稳定一段时间，检查输液的速度，特别是那些含有有效药物的液体；依据血气分析来调整通气。ICU畸形完全矫正术后的患儿，心输出量正常或者接近正常2448小时之内，由于手术所造成的应激反应即可恢复。假如患儿皮肤颜色健康，周围脉搏有力，血气正常，外周温暖，有足够的尿量证明心脏指数正常（即3Lminm2）。如果对心脏指数怀疑，有必要监测心排出量，可使用染色稀释或热稀释两种方法现阶段的超声多普勒诊断技术可对心输出量进行估价ICU如果心脏指数降低（测量或估计），应该尝试改变那些明显起作用的因素，以改善心功能，前负荷、收缩力、心率和后负荷。ICU改变这些易致变化的条件之前，首先要排除可能存在的循环血量的不足和心包填塞应用二维超声和超声多普勒，其方法最简便、可靠。ICU对有些病人的心率控制在理想的范围也是重要的。虽然为获得最好的结果需要同时数项处理，每次最好只改变一项，并且要在几分钟后观察结果，这样处理更符合逻辑。ICU前负荷依据StarlingFrank定律，每搏输出容量取决于前负荷或者充盈压。可以用左心房压力和右心房压力（中心静脉压）做为监测前负荷的标准。通常取一较高的读数定为上限。开心术后，左心房压力大约在12mmHg左右比较理想。简单病变的和心功能正常的病人，左心房压力56mmHg即可产生良好的心输出量和心脏指数。前负荷完全性肺静脉畸形引流矫正术后的病人，多容易发生肺水肿。将左心房压力控制到最低并可有充分的心脏排出量（通常在810mmHg左右）。特别重要的是左房压应维持低水平（10mmHg）以避免“未准备的”左心室负荷过重。前负荷房间隔缺损修补术后有些病人左心房压力比右心房压力高些，需要强调重要的一点是，不要给这些病人输液过多。当把握不好补液标准时，最好保留左心房监测导管。前负荷输血可提高充盈压，当病人的HCT小于40，应该输血。大于40则要输血浆。在手术后早期，加强利尿的同时输血可以导致血液浓缩，对毛细血管末梢灌注是有害的。前负荷心脏收缩性前负荷已经调整到最理想的标准而心脏指数仍是低水平的话，应尝试增强心肌收缩性。术后第一个24小时，不作为用地高辛的指征。主要因为术后的血清钾水平通常偏低，不愿冒发生地高辛中毒的危险。钙是一种有力影响收缩力的制剂，但它的作用短暂。输血也可导致心脏功能减低，这是由于钙被拘櫞酸盐结合所致，基于这一原因，每输入 100ml血液应该给予 20氯化钙（lmmol）lml。心脏收缩性心脏收缩性进入细胞内的钙离子浓度的增加，最终可使心肌收缩力增强。儿茶酚胺和强心甙在钙转移到细胞内的不同水平可增强心肌收缩力。兴奋心肌1一肾上腺素能受体可增加博出量、心率和心肌耗氧量。刺激血管2肾上腺素能受体可引起血管扩张；刺激a一肾上腺素能受体可促使全身的血管和肺血管收缩。作用于多巴胺受体可引起肾、肠系膜、冠状血管及大脑血管床的血管舒张。儿茶酚胺儿茶酚胺类使用哪一种儿茶酚胺药物时，必须充分认识这类药物对不同受体的精确的作用，以及心肌和周围及肺血管床的主要作用和副作用。目前常用多巴胺。开始使用剂量为45ugkgmin（称作肾剂量）。通常用于肺血管阻力不稳定和心率较快或是心动过速的病人。可以安全地从外周血管给药，因此在中心通路建立之前，它即可用于病人。多巴酚丁胺对于相对心动过缓的病人可以影响心肌收缩力。另外，它对肺血管及体血管床均有扩张作用通常开始用最小有效剂量0.01ug/kgmin然后逐渐增加剂量达到最大的效果。异丙肾上腺素肾上腺素是一种有效的儿茶酚胺类药物，对于多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素疗效不显著的病人，它常常有很好的疗效。其主要缺点是外周和肾血管收缩。一旦动脉血压稳定时，肾上腺素常和一些扩血管药物合用（如硝普钠或硝酸甘油）。通常认为：0.1gkgmin为小剂量，0.10.3gkgmin 为中等剂量，0.3gkgmin以上为大剂量。肾上腺素应避免应用于已有或怀疑有肺动脉高压危象的病人。肾上腺素去甲肾上腺素是一种强效的儿茶酚胺药物，用于伴有外周阻力减低的严重的低血压的病人，也适用于法乐氏四联症严重缺氧发作的病人。应用酚苄明后出现的严重低血压。后负荷 即使在婴儿，心脏直视术的周围血管阻力是增高的。后负荷常是决定心肌功能的主要关键因素，特别是在小儿。因为与心室功能低下相关的代偿改天趋向于增高体循环阻力，这是后负荷的最大部分。通过舒张动脉或静脉平滑肌的血管扩张能改善心脏功能，射血分数的增加和左室收缩末期容积的降低。降低后负荷对那些血压正常或高，同时伴有低心排出量（估计或测量），且有充盈压升高的病人来说是很必要的。后负荷硝普钠首选的药物，它是直接对血管平滑起效。优点是半衰期短，剂量易调节。剂量为：210ugkgmin，常可产生极为满意的效果。静脉用药不要超过几天。开搏通是血管紧张素转换酶的抑制剂。当需要较长时期的降低后负荷时，且病人胃肠功能稳定时可口服。开始剂量为0.1mgkg，每8小时一次，按病人耐受程度，剂量逐渐加，约0.5mgkg次。合用药物影响收缩力的药和血管扩张药的结合使用常产生单独使用时没有的效果。使用过程临床监测可根据其周围体表的温暖或客观估算心排出量。外周血管阻力的降低常需补充容量，左房压和右房压是补容量的指标。一个中心两个基本点心肌收缩力前负荷后负荷PDA（非体外）一般术后不输血、血浆及早期不补钾。术后患儿清醒后，立即停呼吸机。对合并重度肺动脉高压、术后压力下降不满意的患儿，要延长呼吸机辅助的时间。PDA（非体外）出现声音嘶哑、呛咳等喉返神经损伤的症状时，常规用激素三天，维生素B1、B12等神经营养药一周。术后早期禁水、禁流食，防误吸。术后出现胸液多（4mlkg/hr）时，应积极二次开胸探查、止血。若术中损伤胸导管，术后23天可出现乳糜胸。应给低脂肪、高蛋白饮食，并防止感染导致的脓胸。如果七天后仍无好转或乳糜液减少，应开胸结扎胸导管。PDA（非体外）术后早期有动脉血压升高的趋势，应用硝普钠等血管扩张剂。拔管后的患儿可口服巯甲丙脯酸0.5lmg次，每天12次。若发生高血压脑病，要迅速利尿、脱水，降低颅内压。PDA（非体外）ASD术后补足血容最后，不输血、血浆及血制品。限制静脉输入晶体液，每小时每公斤体重lml为宜若术后血液动力学稳定，CV P维持在正常低水平，一般6mmHgASD术后左室发育差的患儿，静脉持续输硝普钠12gkgmin X 2天。注意观察术后心律，常见的心律失常为结性心律、房早等。术后一般不需要洋地黄治疗。若术后血液动力学极不稳定，应高度怀疑术后心内残余分流。VSD术后补足血容最后，不输血、血浆及血制品。限制静脉输入晶体液，每小时公斤体重lml为宜。术后LAP不能高于RAP、CVP。注意观察心律变化。若出现室早6次分，静脉给利多卡因1mgkg次，必要时，用2：1或3：1的利多卡因维持静点。若术后出现房室传导阻滞，静脉持续输入异丙肾上素0.010.2gkgmin，同时给激素、Gik液、心肌营养药一周。VSD术后伴有肺动脉高压的患儿，术后肺动脉压力下降不满意者，延长使用呼吸机2448小时，过度通气使PCO。35mmHg，并加强体疗。若术后血液动力学不稳定，应高度怀疑术后主动脉关闭不全或心内残余分流。VSD术后TOF术后当天补足血容量，使胶体渗透压达到正常值，尿量略多于入量。术后第一天开始加强利尿。术后LAP与RAP大致相等。如果 LAP比 RAP高 510mmHg，提示左室发育不良、左室收缩或舒张功能的严重损害、或有左右残余分流等，预后不良，必时要二次手术。如果RAP比LAP高510mmHg，表明右室的容量或压力负荷过重，或者右室功能严重受损。TOF术后动脉压比正常值低10，属正常。术后有出血倾向，静脉给鱼精蛋白、钙剂、血小板、新鲜血浆或新鲜冻干血浆。注意观察术后心律，若发生房室传导阻滞，及时处理。术后肺并发症相对多，若发现血痰、气道压力 40cm水柱，氧分压偏低等，应延长使用呼吸机三天左右。TOFF3水后当天补足血容量。注意左心功能。左室发育差的患儿，静脉持续输硝普纳12gkgmin X 2 天。注意大龄患者术后，左房压可于术后早期高达20一25mmH，往往提示左心发育差，或二尖瓣关闭不全，易出现左心衰和肺水肿。需加大血管扩张剂的用量限制静脉液体入量，延长呼吸机使用的时间。必要二次手术。F3注意观察术后心律，常见的心律失常为结性心律、房早等。因肺动脉（右室流出道）狭窄解除不满意等，易引起术后早期低心排。注意及时选用有效的增加心肌收缩力的药物。术后出现肝大、静脉压高时。要进行强心利尿治疗，并适当限制患儿的活动。F3DORV注意术后当天补足血容量。术后即开始加强利尿，出量大于入量。术后早期易发生低血压，心排出量亦低。一般血压和心排出量要比术前低10，甚至更低。所以要根据肾灌注的情况决定术后早期动脉血压维持的水平。术后用洋地黄至少三个月以上。DORVDORV因凝血机制不好，术后早期引流液较多。除正确使用鱼精蛋白和钙剂外，注意补充血小板或新鲜血浆，或新鲜冻干血浆。术后早期右房压与左房压大致相等，相差要24mmHg。DORV 左房压高于右房压510mml把时，高度怀疑左一右残余分流，或表示左室发育不全，或术后在室收缩舒张功能严重受损，预后不好。右房压高于左房压 510rnmHg时，表明右室的容量或压力负荷过重，或术后右室功能的严重受损。DORV 术后三周内可出现较多的胸水、心包积液、腹水，要及时穿刺抽出。避免心包填塞、感染、低蛋白血症、电解质紊乱等。拔气管插管后，有13周的“缺氧”期，要注意持续雾化吸氧，加强体疗，减少术后活动量。术后早期一般不用血管扩张剂，要用小剂量（12gkgmin）多巴胺各种外通道手术使用呼吸机时，原则上禁用PEEP、不用低频率大潮气量。呼吸机的频率设置；新生儿、小婴儿40次分，婴幼儿30次分。潮气显10mlkg。各种外通道手术术后早期LAP和CVP根据右室流出道疏通情况维持在合适水平。术后患儿回ICU后，常见血液动力学极不稳定，要以补充血容量为主，并依赖胶体液维持基本血压。如果其血压可以满足肾灌注，不必大量输血或血浆去提高血压。各种外通道手术血浆胶体渗透压达到正常时，停止输血、血浆。术后血液动力学稳定后3小时，开始加强利尿。CVP或RAP不能高于LAP 5mmHg，RAP不能高于肺动脉压2mmHg。各种外通道手术停呼吸机后，患儿有一“缺氧”期约l3周。要持续雾化吸氧，减少活动，加强体疗。术后患儿可出现胸水、腹水、心包积液等，最长可达一月，需反复穿刺或引流。要避免感染、低蛋白血症、电解质紊乱。分流手术术后使用呼吸机时，不用 PEEP。患儿清醒后尽早拔气管插管。技管后46小时开始口服。术后原则上不补钾。分流手术术后不用洋地黄。术后不输血、不输血浆，适当增加静脉或口服晶体液量，保证吸氧。维持PaO。3540mmHg。TAPVC（完全肺静脉畸形引流矫治术）注意心率变化。若出现结性心律，室性心率l30次分时，仍可慎用少量地高辛，但不必达到最大化。LAP应高于RAP。补液时不能以左房压为依据，应参照CVP或RAP的标准补液。TAPVC LAP 波形呈倒 V型，属正常。肺动脉压（或CVP）异常升高，要警惕吻合口梗阻。术后早期用呼吸机时，要过度通气，维持PaCO。35 mmHg。术后选用小剂量（12gkgmin）多巴胺三天。谢 谢