结、直肠与肛管疾病课件.ppt

结、直、直肠与肛管疾病与肛管疾病山西医科大学第一医院普外科山西医科大学第一医院普外科1.解剖生理概要（解剖生理概要（结肠）n150（120200）cmn右半右半 盲盲肠、升、升结肠、肝曲、近端横、肝曲、近端横结肠n左半左半 远端横端横结肠、脾曲、降、脾曲、降结肠、乙状、乙状结肠n三特点三特点 结肠带、结肠袋、袋、肠脂垂脂垂n血供血供 肠系膜上、下系膜上、下动脉脉2.3.4.大大肠的的血血液液供供应5.解剖生理概要（直解剖生理概要（直肠）n1215cmn腹膜内、外（腹膜返折上、下）腹膜内、外（腹膜返折上、下）n直直肠瓣瓣 三条半月型横壁三条半月型横壁n肛柱、肛瓣、肛肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳、肛乳头n齿状状线n肛肛垫 直直肠肛管肛管结合合处，约1.5cm宽的的纤维肌性肌性组织（TREITZ组织）6.7.直直肠内面内面观8.9.10.11.12.13.解剖生理概要（肛管）解剖生理概要（肛管）n起于起于齿状状线，下止肛，下止肛门缘，长1.21.5厘米厘米n由肛由肛门内外括内外括约肌和肛提肌肌和肛提肌围绕n肛管向上向后与直肛管向上向后与直肠成成8090角，前壁比角，前壁比后壁后壁较长n肛管肛管为皮肤所复盖皮肤所复盖 n成成环状收状收缩封封闭肛肛门14.15.直直肠肛管的解剖肛管的解剖 16.齿状状线的的临床意床意义n齿状状线是直是直肠和肛管的分界和肛管的分界线n上上为粘膜，下粘膜，下为皮肤皮肤n上上为内内脏神神经，下，下为体神体神经n上上为直直肠上、下上、下动脉，下脉，下为肛管肛管动脉脉n静脉上回流静脉上回流门静脉，下回流腔静脉静脉，下回流腔静脉n淋巴上入腹主淋巴上入腹主动脉周脉周围或或髂内淋巴内淋巴结，下入腹股，下入腹股沟及沟及髂外淋巴外淋巴结n线上上为直直肠癌，多癌，多为腺癌。腺癌。线下下为肛管癌，多肛管癌，多为鳞状状细胞癌胞癌 17.肛管直肛管直肠环n由外括由外括约肌深、浅两部，直肌深、浅两部，直肠壁壁纵形肌、形肌、内括内括约肌以及耻骨直肌以及耻骨直肠肌所肌所组成，起括成，起括约功能。功能。n肛肛门部手部手术时必必须注意注意环的部位，若不慎的部位，若不慎切断，可造成肛切断，可造成肛门失禁失禁18.肛肛管管直直肠环 19.肛管直肛管直肠周周围间隙隙 n对临床有重要意床有重要意义，又称外科解剖，又称外科解剖间隙隙n骨盆直骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直隙，在腹膜返折以下，直肠两两侧，左右各，左右各1个（肛提肌上）个（肛提肌上）n直直肠后后间隙，在直隙，在直肠和骶骨之和骶骨之间，可与两，可与两侧骨盆直骨盆直肠间隙相通（肛提肌上）隙相通（肛提肌上）n坐骨直坐骨直肠间隙，在肛管两隙，在肛管两侧，左右各一个，左右各一个（肛提肌下）（肛提肌下）20.21.会阴部肌肉会阴部肌肉 22.肛管、直肛管、直肠、结肠生理生理n结肠 消化、吸收、消化、吸收、贮存、分泌、排泄存、分泌、排泄n直直肠 吸收、分泌、排便吸收、分泌、排便n肛管肛管 排泄排泄23.排便排便过程程n结肠蠕蠕动乙状乙状结肠粪便便进入直入直肠直直肠壶腹膨腹膨胀产生便意生便意内括内括约肌松弛肌松弛大大脑指令指令外括外括约肌松弛肌松弛屏气、腹屏气、腹压增高增高排便排便24.检查方法方法n检查体位体位25.检查方法方法n肛肛门视诊 用两手拇指用两手拇指轻轻分开病人的臀部，分开病人的臀部，观察察肛肛门及周及周围有无脱出物，外痔、瘘口、有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。、肛裂等。26.检查方法方法n直直肠指指诊又称肛指又称肛指检查。75%的直的直肠癌可癌可发现。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂润滑滑油，用右手食指前端放在肛油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适口，待病人适应后后再再轻轻插入肛插入肛门口，先口，先试验肛肛门括括约肌的松肌的松紧度，度，然后然后对肛管直肛管直肠四周依次四周依次进行行检查，应注意注意肠壁壁周周围有无触痛、有无触痛、肿块、波、波动、狭窄等。在直、狭窄等。在直肠前前壁，男性可壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子及前列腺，女性可触及子宫颈，手，手指抽出指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。察手套上有无血液、粘液。27.检查方法方法n肛肛镜检查肛肛镜涂涂润滑油，滑油，缓慢插入肛慢插入肛门，抽出芯子，抽出芯子，对好灯光，由深至浅好灯光，由深至浅观察察直直肠粘膜粘膜颜色，直色，直肠瓣、瓣、有无有无溃疡、息肉、息肉、肿瘤、瘤、异物等，将肛异物等，将肛镜慢慢往外慢慢往外退出，退出，边退退边观察直察直肠和和齿线附近有无病附近有无病变，如瘘，如瘘的内口、痔等。的内口、痔等。28.记录方法方法n上述三上述三项检查发现的病的病变，采，采用用顺时钟定位法予以定位法予以记录。如。如检查时取截石位，取截石位，则肛肛门后正后正中中6点，前方中点点，前方中点为12点，例如点，例如检查时在肛在肛门前方偏右前方偏右见一痔一痔团，应记录“截石位截石位11点或胸点或胸膝位膝位5点点”处有痔一个，有痔一个，见图表表示示 肛肛门检查后后时钟定位法（截石位）定位法（截石位）29.检查方法方法n乙状乙状结肠镜检查n纤维电子子结肠镜检查 憩室憩室 结肠癌癌 息肉息肉 出血出血30.检查方法方法-影像学影像学检查 n钡灌灌肠、气、气钡双重造影双重造影nCTnMRInB超超n内内窥镜超声超声n直直肠肛管功能肛管功能检查 测压 排排粪造影造影31.结直直肠息肉息肉n新生物性息肉新生物性息肉 癌前病癌前病变n腺瘤性息肉腺瘤性息肉 管状腺瘤管状腺瘤 7590%绒毛状腺瘤毛状腺瘤 715%管状管状绒毛状腺瘤毛状腺瘤 510%32.结直直肠息肉息肉n非非肿瘤性息肉瘤性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉33.结直直肠息肉病息肉病n家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 显性性遗传病病 易易恶变nPeutz-Jeghers综合征合征 黑斑息肉病黑斑息肉病 显性性遗传病病34.直直肠(结肠)息肉息肉n直直肠息肉是指直息肉是指直肠粘膜粘膜表面向表面向肠腔突出的隆起腔突出的隆起性病性病变、包括腺瘤、包括腺瘤(管管状腺瘤，状腺瘤，绒毛状腺瘤等毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉、家族性息肉病等。n息肉可有蒂，也可无蒂。息肉可有蒂，也可无蒂。n单发息肉少息肉少恶变，n多多发息肉多息肉多恶变。35.临床表床表现与与诊断断n便血便血:n无痛性，炎症无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。粘液血便，腹泻和里急后重。n直直肠肿块n带蒂息肉，排便蒂息肉，排便时脱出肛脱出肛门外，外，鲜红樱桃状，便桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能才能发现。n肛指与内肛指与内镜检查:n园形，柔园形，柔软。息肉。息肉变硬，表面高低不平，固定硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌壁，可能癌变。为明确性明确性质，取活体，取活体组织。n钡灌灌肠 有助于了解息肉分布情况。有助于了解息肉分布情况。36.乙状结肠息肉37.治治疗n切除摘除切除摘除术:n适用低位直适用低位直肠息肉，息肉，经肛肛门内内缝扎息肉基底部，扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。者可手指捏断摘除。n电凝切除凝切除术:n适用直适用直肠上段或上段或结肠带蒂小息肉，蒂小息肉，经直直肠镜或或结肠镜，圈套器套住蒂部，圈套器套住蒂部电灼切除。灼切除。n套扎冷套扎冷冻术:乙状乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，胶圈套扎息肉基底，取活取活检定性，接触法冷定性，接触法冷冻23分分钟。n结肠直直肠切除切除术:结肠息肉病，癌息肉病，癌变可能性大。可能性大。n切除息肉送病切除息肉送病检。38.结、直、直肠癌癌CARCINOMA OF COLON AND RECTUM39.结、直、直肠癌癌 n常常见，占我国，占我国恶性性肿瘤第三位瘤第三位n有上升有上升趋势n我国特点我国特点 直直肠癌多于癌多于结肠癌癌1.52：1 直直肠癌低位多于高位癌低位多于高位 青年人比例青年人比例较高，占高，占15%n5年生存率年生存率结肠癌癌6080%，直，直肠癌癌5070%主要依据病理分期（主要依据病理分期（Dukes）40.国内文献国内文献报告大告大肠癌患者年癌患者年龄中位数在中位数在4545岁左右，而欧美等国大左右，而欧美等国大肠癌患者癌患者发病年病年龄中位数在中位数在60-6560-65岁。国内大。国内大肠癌患者癌患者4040岁者一般占者一般占35%35%左右，左右，3030岁者占者占10%-15%10%-15%。而国外青年人大而国外青年人大肠癌不多癌不多见。发病率病率41.病因及病理病因及病理n饮食与致癌物食与致癌物 高高动物蛋白及脂肪，物蛋白及脂肪，鱼肉肉类高温烹高温烹调n慢性炎症慢性炎症n遗传因素因素n癌前病癌前病变 家族性腺瘤病家族性腺瘤病 绒毛状腺瘤毛状腺瘤42.病理病理 大体分型大体分型n隆起型隆起型 盘状型状型n溃疡型型 局限局限溃疡型型 浸浸润溃疡型型n浸浸润型型n胶胶样型型右半右半结肠 隆起型隆起型 局限局限溃疡型型左半左半结肠 浸浸润型型 易狭窄易狭窄 43.（1 1）肿块型型（也也称称菜菜花花型型）：向向肠腔腔内内生生长，瘤瘤体体较大大，呈球状或半球状，似菜花呈球状或半球状，似菜花样，四周浸，四周浸润较少，少，预后后较好。好。（2 2）溃疡型型，多多见，约占占50%50%以以上上。向向肠壁壁深深层生生长并并向向周周围浸浸润，早早期期可可有有溃疡，边硬硬不不齐，中中心心陷陷凹凹，边缘凸凸起，易出血，感染或穿透，分化程度起，易出血，感染或穿透，分化程度较低，低，转移移较早。早。（3 3）浸）浸润型（狭窄型）：亦称硬癌，癌型（狭窄型）：亦称硬癌，癌肿沿沿肠壁浸壁浸润，使，使肠腔狭窄，分化程度低，腔狭窄，分化程度低，转移早而移早而预后差。后差。病理病理 大体分型大体分型44.大体形大体形态分型分型1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌45.组织学分型学分型 n腺癌腺癌 管状腺癌管状腺癌 乳乳头状腺癌状腺癌 占占75-85%粘液腺癌粘液腺癌 占占10-20%印戒印戒细胞癌胞癌 未分化癌未分化癌 少少见 预后差后差n腺腺鳞癌癌 少少见46.组织学分型学分型n组织学学Broders分分级 按按细胞分化程度胞分化程度 期期 高分化，低高分化，低恶性度，性度，75%以上以上 期期 中分化，中中分化，中恶性度，性度，2575%期期 低分化，高低分化，高恶性度，性度，25%以下以下 期期 未分化，未分化，恶性度极高性度极高47.扩散散转移移 n直接浸直接浸润 三个方向三个方向 肠壁深壁深层 环状浸状浸润 一周大一周大约12年年 沿沿纵轴浸浸润 一般不超一般不超58cm 直直肠癌向下很少超癌向下很少超过2cm 侵及侵及浆膜后，常与周膜后，常与周围组织、邻近近脏器及器及腹膜粘腹膜粘连 48.扩散散转移移n淋巴淋巴转移移n分四分四组（1 1）结肠上淋巴上淋巴结位位肠壁脂肪垂内壁脂肪垂内（2 2）结肠旁淋巴旁淋巴结位位邻近近结肠壁的系膜内壁的系膜内（3 3）中）中间淋巴淋巴结组位位结肠系膜中部的血管旁系膜中部的血管旁（4）中央淋巴）中央淋巴结 位位结肠系膜根部系膜根部n三个方向三个方向转移移 上、上、侧为主，下少主，下少发生生49.扩散散转移移n血行血行转移一般癌移一般癌细胞或癌栓子沿胞或癌栓子沿门静脉静脉系系统先达肝先达肝脏，后到肺、，后到肺、脑、骨等其它、骨等其它组织脏器。器。n侵侵润与种植癌与种植癌肿可直接侵可直接侵润周周围组织与与脏器。癌器。癌细胞脱落在胞脱落在肠腔内，可种植到腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，上，转移灶呈移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰状或粟粒状，白色或灰白色，白色，质硬。硬。50.临床分期床分期（DukesDukes分期，分期，19351935年）年）n 期（期（A A期）：癌局限于期）：癌局限于肠壁内壁内 A A0 0期：癌局限于粘膜期：癌局限于粘膜 A A1 1期：癌局限于粘膜下期：癌局限于粘膜下层 A A2 2期：癌侵及期：癌侵及肠壁肌壁肌层未穿透未穿透浆膜膜n 期（期（B B期）：癌侵期）：癌侵润至至肠壁外壁外n期（期（C C期）：伴有淋巴腺期）：伴有淋巴腺转移移 C C1 1期：近期：近处淋巴淋巴转移（移（肠旁）旁）C C2 2期：期：远处淋巴淋巴转移（系膜）移（系膜）n期（期（D D期）：已有期）：已有远脏转移移51.临床表床表现n右半右半结肠癌癌 腹痛腹痛 贫血血 腹部包腹部包块 结肠肠腔腔较宽大，大，粪便在此便在此较稀，稀，结肠血运及淋巴丰富，血运及淋巴丰富，吸收能力吸收能力强，癌，癌肿多多为软癌，癌，易易溃烂、坏死致出血感染，、坏死致出血感染，故故临床表床表现以中毒症状以中毒症状为主主 n 左半结肠癌 便血，粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包块结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻 52.53.临床表床表现n直直肠癌癌（一）排便异常即直（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意刺激征状，如便意频繁，繁，下下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。下腹不适等。（二）（二）粪便反常如血便、粘液便、或便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚血便。甚者有者有粪形形变细等。等。（三）梗阻症状（三）梗阻症状为直直肠被癌被癌肿梗阻，有排便困梗阻，有排便困难、粪少便少便闭、伴腹痛、腹、伴腹痛、腹胀。甚者可。甚者可见肠型并有型并有肠鸣亢亢强等。等。54.诊 断断n大便潜血大便潜血n肿瘤瘤标记物（物（CEA）主要主要监测复复发n直直肠指指诊n内内镜检查 直直肠镜、乙状、乙状结肠镜、结肠镜n影像学影像学检查 钡灌灌肠、腔内超声、腔内超声、CT、MRI55.外科治外科治疗n手手术是主要方法是主要方法n切除范切除范围 包括包括肿瘤在内的足瘤在内的足够的两端的两端肠管，切除区域的全部系膜，周管，切除区域的全部系膜，周围淋巴淋巴结56.内内镜治治疗n电切切 直径小于直径小于5mm的粘膜内癌的粘膜内癌n套圈切除套圈切除 早期适用早期适用n粘膜切除粘膜切除 适用于表面型适用于表面型n经肛内肛内镜显微外科手微外科手术 适用早期直适用早期直肠癌癌57.右半右半结肠切除切除n适用于盲适用于盲肠、升、升结肠及及结肠肝曲部的癌肝曲部的癌肿。切除范。切除范围：回：回肠末端末端1520公分、公分、盲盲肠、升、升结肠及横及横结肠的的右半，右半，连同所属系膜及淋同所属系膜及淋巴巴结。肝曲的癌。肝曲的癌肿尚需切尚需切除横除横结肠大部及胃网膜右大部及胃网膜右动脉脉组的淋巴的淋巴结。切除后。切除后作回、作回、结肠端端吻合或端端端吻合或端侧吻合（吻合（缝闭结肠断端）。断端）。Right hemicolectomy58.左半左半结肠切除切除n适用于降适用于降结肠、结肠脾曲部癌脾曲部癌肿。切。切除范除范围：横：横结肠左左半、降半、降结肠、部分、部分或全部乙状或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋同所属系膜及淋巴巴结。切除后。切除后结肠与与结肠或或结肠与直与直肠端端吻合。端端吻合。Left hemicolectomy59.横横结肠切除切除术n适用于横适用于横结肠癌癌肿。切除范切除范围：横：横结肠及其肝曲、脾曲。及其肝曲、脾曲。切除后作升、降切除后作升、降结肠端端吻合。若吻端端吻合。若吻合合张力力过大，可加大，可加做右半做右半结肠切除，切除，作回、作回、结肠吻合。吻合。Transverse colon reaction 60.乙状乙状结肠癌癌肿的根治切除的根治切除n根据癌根据癌肿的具体部的具体部位，除切除乙状位，除切除乙状结肠外，或做降外，或做降结肠切除或部分直切除或部分直肠切切除。作除。作结肠结肠或或结肠直直肠吻合。吻合。61.直直肠癌手癌手术n局部切除局部切除 有待研究有待研究n腹会阴腹会阴联合直合直肠癌切除癌切除术（Miles氏氏术）n经腹直腹直肠癌切除癌切除术（直（直肠前切除前切除术或或DixonDixon氏氏术）n经腹直腹直肠癌切除、近端造口、癌切除、近端造口、远端封端封闭（HartmannHartmann氏氏术）n腹会阴腹会阴联合切除保留肛合切除保留肛门括括约肌手肌手术（BaconBacon氏氏术）62.直直肠癌切除癌切除直肠前位切除:病病变在直乙在直乙节肠交界交界处,行乙状行乙状结肠 直直肠远端吻合端吻合直肠高位前切除:病病变在腹膜返膜以上在腹膜返膜以上直肠低位前切除:病病变在腹膜返膜以下在腹膜返膜以下直肠超低位切除:病病变切除接近或累及切除接近或累及齿状状线63.64.65.66.67.直直肠癌外科治癌外科治疗进展展n第一大进展:n30年代出年代出现各种形式保肛手各种形式保肛手术n60年年现代吻合器的代吻合器的发明使保肛在技明使保肛在技术上上成成为可能可能n第二大进展:n80年代年代TME理理论的提出的提出证实降低直降低直肠癌癌局部复局部复发的可行性和有效性的可行性和有效性68.如何有效的增加低位保肛率如何有效的增加低位保肛率?n1.TME 理论的确立 2.器械的合理应用69.直直肠系膜全切除系膜全切除术n1982年年 Heald RJ提出（英）提出（英）n原理原理 系膜内含有癌巢，局部复系膜内含有癌巢，局部复发主要原因主要原因n中低位直中低位直肠癌手癌手术金金标准准Total mesorectal excision TME70.直直肠系膜全切除系膜全切除术Total mesorectal excision TMEn直直视下下锐行分离直行分离直肠系膜周系膜周围盆筋膜壁盆筋膜壁层和和脏层之之间无血管界面无血管界面n至少包括直至少包括直肠肿瘤下瘤下5cm直直肠系膜系膜n妥善保妥善保护泌尿生殖神泌尿生殖神经n增加保肛机会增加保肛机会n低位重建吻合低位重建吻合 吻合器吻合器71.直直肠TMETME的的疗效效目目标n(1)(1)降低局部复降低局部复发率率n(2)(2)提高生存率提高生存率n(3)(3)增加保肛率增加保肛率n(4)(4)改善改善术后性功能和膀胱功能后性功能和膀胱功能n(5)(5)减少骶前出血减少骶前出血72.低位保肛手低位保肛手术面面临的挑的挑战n 器械很器械很难进入盆腔入盆腔较低的位置低的位置,尤其是狭小骨盆尤其是狭小骨盆,n 男性和肥胖病人的骨盆男性和肥胖病人的骨盆n 器械会器械会挡住操作住操作视野野n 有有时要准要准备多种器械来适多种器械来适应不同的盆腔不同的盆腔结构构n 在低位盆腔内在低位盆腔内,没有空没有空间进行切割及行切割及缝合的操作合的操作n 如何降低感染机会如何降低感染机会,减少减少组织的的创伤73.n凯途途弧形切割吻合器弧形切割吻合器临床研发目标 提高盆腔入路的深度和可提高盆腔入路的深度和可视性性 简化手化手术的操作步的操作步骤74.FeaturesBenefits 独特的弧形独特的弧形头端端设计 切割切割,缝合同步合同步 手手动组织定位定位针 加加长的器身杆的器身杆 可被切断的刀可被切断的刀垫 容易伸达盆低更深位置容易伸达盆低更深位置,在在30MM30MM宽的盆的盆 低空低空间完成完成40MM40MM组织长度的度的缝合合 简化直化直肠远端切除的步端切除的步骤,最大限度减少最大限度减少 术中感染机会中感染机会 夹持待持待闭合的合的组织,以防外溢以防外溢 进入狭小盆底入狭小盆底时,手柄不会干手柄不会干扰操作操作 每次每次击发时,提供清晰的声音反提供清晰的声音反馈,以确以确认 切割切割缝合完成合完成 75.术中中应用用76.辅助治助治疗n化化疗 术前、前、术中、中、术后后n放放疗n其他其他 免疫、免疫、导向、基因向、基因77.78.n肛管肛管处深及全深及全层的皮肤的皮肤溃疡n90%90%在后正中部位，在后正中部位，10%10%在前正中部位在前正中部位n病因是干硬大便病因是干硬大便损伤、局部炎症、局部炎症n粗暴的粗暴的检查亦可造成肛裂亦可造成肛裂 肛裂肛裂 ANAL FISSURE79.肛裂三肛裂三联征征n肛裂肛裂 单发的的纵形、形、椭园形园形溃疡 n“前哨痔前哨痔”裂下端皮肤因炎症、浅静裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，脉及淋巴回流受阻，发生水生水肿，形成形成结缔组织性外痔性外痔 n肛肛肥大乳肥大乳头 裂上端肛乳裂上端肛乳头因炎症和因炎症和纤维变所致所致 80.肛裂肛裂 81.临床表床表现n疼痛疼痛 双峰痛（松弛痛和双峰痛（松弛痛和痉挛痛）痛）n便秘便秘 恐惧排便，便秘更加重，恐惧排便，便秘更加重，恶性循性循环n出血出血 少量出血，在少量出血，在粪便表面或便后滴血便表面或便后滴血n肛指和肛肛指和肛镜检查会引起病人会引起病人剧烈疼痛，不烈疼痛，不宜宜进行行 82.治治 疗n新新鲜肛裂肛裂 非手非手术治治疗可愈合，如局部可愈合，如局部热水水坐浴，便后用坐浴，便后用1：5000高高锰酸酸钾溶液坐浴，溶液坐浴，可促使肛可促使肛门括括约肌松弛；肌松弛；溃疡面涂抹消炎面涂抹消炎止痛止痛软膏（含地卡因、黄膏（含地卡因、黄连素、素、灭滴灵等）滴灵等），促使，促使溃疡愈合；口服愈合；口服缓泻泻剂，使大便松，使大便松软、润滑；疼痛滑；疼痛剧烈者可用普烈者可用普鲁卡因局部卡因局部封封闭或保留灌或保留灌肠，使括，使括约肌松弛。肌松弛。83.治治 疗n陈旧性肛裂旧性肛裂经上述治上述治疗无效，可采用手无效，可采用手术切除、包括切除、包括溃疡连同皮同皮赘（前哨痔）一（前哨痔）一并切除，并切除，还可切断部分外括可切断部分外括约肌肌纤维，可，可减少减少术后括后括约肌肌痉挛，有利愈合，有利愈合，创面不面不予予缝合，合，术后保持排便通后保持排便通畅，热水坐浴和水坐浴和伤口口换药，直至完全愈合。近年来采用液，直至完全愈合。近年来采用液氮冷氮冷冻肛裂切除肛裂切除术，获得得满意意疗效，效，术后后痛苦小，痛苦小，创面不出血，不面不出血，不发生肛生肛门失禁等失禁等优点。点。84.85.肛管直肛管直肠周周围脓肿ANORECTAL ABSCESS n直直肠肛管肛管组织内或其周内或其周围间隙内的感染，隙内的感染，发展成展成为脓肿，多数，多数脓肿在穿破或切开后在穿破或切开后形成肛瘘。形成肛瘘。n主要由主要由肛腺感染肛腺感染引起，少数外引起，少数外伤所致所致n主要表主要表现 肛周疼痛、寒肛周疼痛、寒战发热、分泌物、分泌物n脓肿破破溃形成肛瘘形成肛瘘 86.发病病过程可分程可分为三个三个阶段段 肛肛隐窝炎炎阶段段，感染，感染发生后渗出液生后渗出液积存于存于隐窝内，加之肛内，加之肛门括括约肌因炎症刺激收肌因炎症刺激收缩，以致引流，以致引流不不畅，使感染加重。，使感染加重。肛管直肛管直肠周周围炎炎阶段段，经隐窝深深处的肛腺或的肛腺或经淋巴而侵入周淋巴而侵入周围蜂蜂窝组织内，形成肛管直内，形成肛管直肠周周围炎。炎。脓肿阶段段，如炎症，如炎症继续发展，形成展，形成脓肿，在肛，在肛门周周围皮下的皮下的为肛旁皮下肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛；在肛提肌以下肛旁旁间隙的，隙的，为坐骨直坐骨直肠窝脓肿；肛提肌以上直；肛提肌以上直肠两两侧，盆腔腹膜以下的，盆腔腹膜以下的为骨盆直骨盆直肠脓肿，在骶骨，在骶骨前直前直肠后两后两侧韧带之之间的的为直直肠后后窝脓肿 87.88.治治 疗n脓肿一旦确一旦确诊，多需手，多需手术切开引流。切开引流。n切开引流的方法，因切开引流的方法，因脓肿部位不同而各异。部位不同而各异。n感染未形成感染未形成脓肿时，可采用非手，可采用非手术治治疗：抗生素或清抗生素或清热解毒利湿的中解毒利湿的中药；热水水坐浴；坐浴；局部理局部理疗；口服口服缓泻泻剂。89.肛瘘肛瘘 ANAL FISTULA n肛管直肛管直肠与肛与肛门周周围皮肤相通的肉芽皮肤相通的肉芽肿性性管道管道n三部分三部分组成成 内口、瘘管、外口内口、瘘管、外口n内口位于内口位于齿线附近，外口位于肛附近，外口位于肛门周周围皮皮肤上肤上n长年不愈年不愈 间歇反复歇反复发作作n多数由多数由脓肿引起引起90.各种各种类型的肛瘘型的肛瘘 91.临床表床表现n流流脓是主要症状，是主要症状，脓液多少与瘘管液多少与瘘管长短，短，多少有关多少有关 n引流不引流不畅，脓肿反复反复发作，作，时好好时坏坏 n急性期似肛周急性期似肛周脓肿n寻找和确定的肛瘘内口找和确定的肛瘘内口 方法有：肛方法有：肛镜检查、探、探针检查、染色、染色检查、手手术检查。nGoodsallGoodsall规律律 92.治治 疗n急性感染急性感染发作期，作期，应用抗菌用抗菌药物，局部理物，局部理疗，热水坐浴，水坐浴，脓肿形成形成应切开引流。切开引流。n瘘管切开瘘管切开术适用低位适用低位单纯性肛瘘，内外括性肛瘘，内外括约肌肌之之间的外瘘。的外瘘。n挂挂线疗法法适用高位适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管性肛瘘，即内口在肛管直直肠环平面上方，手平面上方，手术切断可引起肛切断可引起肛门失禁。失禁。n肛瘘切除肛瘘切除术适用低位适用低位单纯性肛瘘，与切开不同性肛瘘，与切开不同之之处在于将瘘管及周在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至分开并切除，直至显露健康露健康组织创面内小外大，一般不面内小外大，一般不缝合，合，术后坐后坐浴、浴、换药、直至愈合。高位或复、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手性肛瘘在手术中要注意保中要注意保护肛管直肛管直肠环，免，免术后大便失禁。后大便失禁。93.肛肛瘘瘘挂挂线 94.痔痔 HAEMORRHOIDS n肛肛垫的病理性肥大和移位的病理性肥大和移位n肛肛垫是直是直肠下端的唇状肉下端的唇状肉赘，位于，位于齿状状线至至齿状状线以上以上1.5cm左右的左右的环状海状海绵样组织带n肛肛垫内内纤维弹力力结构破坏、肛构破坏、肛垫内静脉曲内静脉曲张、慢、慢性炎症性炎症纤维化化n饮酒、刺激食物、感染、腹内酒、刺激食物、感染、腹内压增高可增高可诱发n直直肠上、下静脉上、下静脉丛的曲的曲张引起的引起的团块（旧）（旧）95.病病 因因n原因尚未完全清楚，一般原因尚未完全清楚，一般认为凡是凡是能使痔静脉能使痔静脉丛回流受阻，内回流受阻，内压增加，增加，静脉壁静脉壁变薄等因素者均利于痔的形薄等因素者均利于痔的形成，常成，常为多种因素所致，有以下几多种因素所致，有以下几种学种学说。96.肛肛垫下移学下移学说 人人出出生生后后，肛肛管管直直肠处有有一一种种肛肛管管血血管管的的组织垫，简称称“肛肛垫”。肛肛垫由由静静脉脉、结缔组织和和附附着着肛肛管管粘粘膜膜肌肌壁壁上上的的平平滑滑肌肌三三者者组成成。也也就就是是结缔组织和和平平滑滑肌肌构构成成静静脉脉窦的的支支持持组织。当当肛肛垫受受伤，反反复复磨磨擦擦致致松松驰，充充血血，肥肥大大，并并向向下下脱脱垂垂于于肛肛门外外。肛肛垫充充血血的的程程度度除除受受肛肛管管压力力影影响响外外，与便秘腹与便秘腹压等因素有关。等因素有关。97.静脉曲静脉曲张学学说痔是直痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直粘膜下和肛管皮肤下直肠突突出的曲出的曲张静脉从淤血，静脉从淤血，扩张和屈曲而和屈曲而成的柔成的柔软静脉静脉团，并因此而引起出血，并因此而引起出血，栓塞或栓塞或团块突出。突出。认为痔是血管本身的病痔是血管本身的病变。98.分分类和病理和病理 n内痔内痔 位于位于齿线以上，表面直以上，表面直肠粘膜覆盖，粘膜覆盖，常常见于左于左侧、右前，右后三、右前，右后三处。n外痔外痔 位于位于齿线以下，表面以下，表面为肛管皮肤所肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛口或肛门外（血栓性外痔）。外（血栓性外痔）。n混合痔混合痔 痔痔块位位齿线上下，表面同上下，表面同时为直直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。粘膜和肛管皮肤所覆盖。99.100.101.内痔分期内痔分期n第一期第一期 排便不脱出肛排便不脱出肛门外外n第二期第二期 排便脱出肛排便脱出肛门外，可自行外，可自行还纳n第三期第三期 排便脱出肛排便脱出肛门外，手外，手辅助助还纳n第四期第四期 长期在肛期在肛门外，不能外，不能还纳或或还纳后立刻脱出后立刻脱出102.103.临床表床表现 n便血：便血：常常见症状，呈症状，呈鲜红色、无痛，色、无痛，出血量一般不多，有出血量一般不多，有时较多，呈多，呈喷射状射状 n痔痔块脱出：根据脱出的程度分脱出：根据脱出的程度分为四期四期n疼痛与不适：疼痛与不适：当内痔粘膜糜当内痔粘膜糜烂、水、水肿、继发感染可有疼痛，如感染可有疼痛，如发生嵌生嵌顿绞窄，坏窄，坏死感染，可有死感染，可有剧痛痛 n瘙痒：瘙痒：括括约肌松弛，分泌物增多外流，肌松弛，分泌物增多外流，肛周皮肤瘙痒，甚至肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹生皮肤湿疹 104.内痔内痔105.混合痔（混合痔（环状痔）状痔）106.血栓性外痔血栓性外痔107.诊断及断及鉴别诊断断n典型症状，直典型症状，直肠指指检和肛和肛门镜检查，一般，一般不不难诊断断 n直直肠息肉息肉n直直肠癌癌n直直肠脱垂脱垂108.治治 疗治治疗原原则n无症状的痔无无症状的痔无须治治疗n有症状的痔无有症状的痔无须根治根治n以保守治以保守治疗为主主109.治治 疗n一般治一般治疗 适用于痔初期，偶有大便适用于痔初期，偶有大便带血。以血。以调理排理排粪为主，保持大便通主，保持大便通畅，便，便后后热水坐浴，肛水坐浴，肛门内可用栓内可用栓剂，如痔，如痔疮栓，栓，有消炎、滑有消炎、滑润、收、收敛的作用。血栓性外痔的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理局部外敷消炎止痛膏或理疗，若内痔脱出，若内痔脱出嵌嵌顿初期，可及初期，可及时将痔将痔团推回肛推回肛门内。内。110.治治 疗n硬化硬化剂注射注射疗法适用法适用一二期内痔，将一二期内痔，将药物注物注射入母痔基部粘膜下射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反生无菌性炎症反应，达到小血管达到小血管闭塞和痔内塞和痔内纤维增生，硬化萎增生，硬化萎缩。常用的硬化常用的硬化剂有有5%鱼肝肝油酸油酸钠，复方明，复方明矾注射注射液、液、5%酚甘油溶液等。酚甘油溶液等。111.治治 疗n套套扎扎治治疗112.治治 疗n红外外线凝固适用于一、凝固适用于一、二期小型内痔，它能使二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化蛋白凝固的硬化疗法。法。探探头焦点焦点对着痔着痔块基底基底部肛管上部粘膜，凝固部肛管上部粘膜，凝固15秒，每个痔秒，每个痔块凝固凝固6个个小点，小点，术后常有少量出后常有少量出血，但需再做手血，但需再做手术的的较多。多。113.治治 疗n手手术疗法法n痔切除痔切除术n吻合器痔上粘膜吻合器痔上粘膜环切切术（PPH）n血栓外痔剥离血栓外痔剥离术114.痔切除痔切除术115.痔痔环状切除状切除术（基本（基本废弃）弃）116.吻合器痔上粘膜吻合器痔上粘膜环切切术（procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH）n适用适用度内痔、度内痔、环形痔、部分形痔、部分度度大出血内痔大出血内痔n吻合器吻合器环形切除形切除齿状状线上上2cm以上直以上直肠黏膜黏膜23cm，使肛，使肛垫上移上移n切割切割缝合一次完成合一次完成117.吻合器痔上粘膜吻合器痔上粘膜环切切术（procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH）118.血栓外痔剥离血栓外痔剥离术119.THANKS120.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析121.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field122.