中枢性尿崩症课件.ppt

中枢性尿崩症首都医科大学附属北京儿童医院内科吴玉筠基 本 概 念正常成人每日尿量:10001500ml 多尿为 2500ml(30ml/kg体重)尿PH :弱酸性 尿比重:1.0151.025尿渗透压:401400(平均600800)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)血渗透压:290310(平均300)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)2 抗 利 尿 激 素(精氨酸加压素)Arginine Vasopressin(AVP)产生:下丘脑 储存释放：垂体 神经末梢分泌囊泡胞吐AVP 血循环 效应器：肾（小管）刺激：血浆渗透压视上核，室旁核垂体后叶肾肾垂体束垂体束3 AVP 的作用（一）调节体内水代谢，维持体液平衡促进平滑肌收缩弱的催产，排乳作用促进ACTH释放（直接或通过+CRH）增加记忆功能提高痛阈（镇痛）促进肝糖原分解（升高血糖）引起血小板聚集（试用于血友病治疗）4 AVP的作用（二）受体 靶器官 作用 V1 血管平滑肌 V1a 收缩 心脏 心率 肝脏 糖原分解 肾脏 V1b肾素分泌前列腺素合成 垂体前叶 ACTH释放 大脑记忆力，止痛，退热 V2肾远曲小管，髓质外带集合管水通透性，抗利尿肾髓质外带集合管，亨利攀升支粗段水，尿素通透性，抗利尿，Na+重吸收5AVP的调节一：血浆渗透压AVP分泌的血渗阈值280284 mOsm/kg口渴 290294 mOsm/kg血浆AVP（ng/L）=0.38(血渗-280)(在280800,成直线关系)口渴时,AVP达5.0 ng/L，尿渗达10001200，尿比重1.0301.035，肾脏达最大抗利尿效果6 AVP的调节二：血容量正压呼吸 血容量/血容量 负压呼吸站立过长 卧位 血管扩张(热)静脉回流/血管收缩(冷)失重 左心房容量感受器张力/下丘脑抑制性神经冲动/AVP释放 /尿量尿量/7 AVP的调节三：血压 失血,禁水 血压 RAS激活 颈动脉，主动脉压力感受器激活 AVP释放 PO2 ，PCO2 颈动脉体化学感受器 AVP释放8AVP的调节四：神经调节AVP释放乙酰胆硷，组胺，缓激肽，Ang去甲肾上腺素，前列腺素，多巴胺，血清素，P物质 9AVP的调节五：药物AVP释放 尼古丁，吗啡，长春新硷，环磷酰胺，安妥明，氯磺丙脲，三环类抗惊厥药及抗忧郁药AVP释放 苯妥英钠，氯丙嗪，某些麻醉拮抗剂，酒精 拮抗AVP-糖皮质激素：血渗阈值，溶质和水排 10AVP的调节六：其他 应激，呕吐，疼痛 AVP释放 老年人（60岁）11尿崩症定义尿崩症 是由于抗利尿激素（加压素）缺乏导致的疾病。主要表现为多饮、多尿，尿比重低，不含糖。12病 因毁坏性病变（继发性尿崩症）：创伤：颅底骨折及下丘脑-垂体部位手术等肿瘤：可为良性或恶性，原发性或转移性。最多见的为颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、异位松果体瘤等；感染：中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等；全身感染：麻疹等血管病变：引起下丘脑-垂体束血供障碍13全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统疾病，包括：郎格罕氏组织细胞增生症、白血病、淋巴瘤、肉芽肿、结节病等；偶见风湿病，可能与下丘脑-垂体部位变态反应有关退行性病变（原发性尿崩症）：由于视上核和室旁核神经细胞退行性变性所致，大多数为散发性，少数为家族性，与遗传因素有关14发病机制正常人脱水时的调节机制：脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素分泌增加，渴感中枢被兴奋；尿量减少，饮水增多；体液容量和渗透压恢复正常。15尿崩症病人的病理生理变化：脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素缺乏，渴感中枢被强烈兴奋；多尿，大量饮水；体液容量稍低，渗透压稍高。16临床表现起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显；有时可突然起病。儿童往往表现为夜间遗尿，患儿多喜饮凉水，食欲低下，便秘，削瘦，病程长则还可表现为生长障碍。在儿科以饮水量和尿量超过3000ml/m2界定为多饮，多尿。继发性尿崩症患者还可以有原发病的临床表现：头痛、呕吐、视物模糊等。17实验室检查一般检查：尿常规、血糖、肾功能、血生化等18特殊检查：1、禁饮试验：主要用于鉴别尿崩症和精神性多饮。试验方法试验方法：实验日晨采血测血钠、血渗透压；测体重、尿量、尿比重和尿渗透压；及各项生命体征：血压、体温、呼吸、脉搏等。试验开始后让患者禁饮、食6-8小时（可进干食）。其间每小时让患者排尿一次，同时测定体重、尿量、尿比重、尿渗透压及各项生命体征。试验结束时采血测定血钠、血渗透压等。实验室检查19 结果判定结果判定：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达1.015以上，尿渗透压达300mOsm/L以上，或者尿渗透压/血渗透压2，提示AVP分泌正常，考虑为精神性多饮；若尿量无明显减少，尿比重达不到1.015以上，血钠升高（145mOsm/L），血渗透压升高或尿渗透压/血渗透压3%）或血压下降等，考虑为真性尿崩症。实验室检查202、Vasopressin 试验：用于鉴别中枢性尿崩症与肾性尿崩症。试验方法试验方法：实验前每30分钟收集尿一次，共二次；用水溶性AVP0.1u/kg肌肉注射，注射后每30分钟收集尿一次，共4-6次，每次均测定尿量、尿比重、尿渗透压；在实验开始和结束时各测一次血钠、血渗透压。实验室检查21结果判定结果判定：注射后3060分钟，如尿量明显减少，尿比重达1.015以上，或尿渗透压达300mOsm/L以上，可诊断为中枢性尿崩症；如使用AVP后反应不佳，尿量和尿比重无明显变化，可诊断为肾性尿崩症。实验室检查223、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能确诊时使用，儿科很少使用。试验方法试验方法：一小时内饮水20ml/kg，开始饮水即排尿一次，15分钟后再排尿一次，测尿量；如尿量超过每分钟5ml，则用2.5%浓度的氯化钠溶液，以0.25ml/kg/min的速度静脉滴注45分钟，此期间每15分钟留尿一次，测尿量、尿比重和渗透压。若滴完盐水后30分钟尿量不减，尿比重不上升，可静脉滴注水溶性AVP0.1u/kg，每15分钟留尿一次，共三次。实验室检查23结果判定结果判定：注射盐水后30分钟尿量减少到用药前尿量的25%以下为正常，考虑为精神性多饮。中枢性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，但注射 AVP 后尿量减少，尿比重上升达1.010 以上，尿渗透压上升达到 300 mOsm/L以上。肾性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，注射AVP后尿量、尿比重和尿渗透压亦无变化。实验室检查24禁水加压试验结果判断禁水加压试验结果判断 禁水后 注射AVP后 正常 精神性 完全 部分 肾性 正常 精神性 完全 部分 肾性 中枢 中枢 中枢 中枢尿量尿量 或 或 尿比重尿比重 或 或 尿渗压尿渗压 接近 或 750 正常 10%10%300尿渗尿渗/=接近于 1 1 1 1 1 血渗血渗 2.5 2.5 1.0高血钠获得性肾性尿崩症渗透性利尿有容量正常低容量高容量可能尿崩症体液丢失钠负荷原醛无有尿渗/血渗肾脏生理反应1.01.0注射AVP后尿渗升高程度注射AVP后尿渗升高程度9%9-45%50%测AVP低高中枢性肾性正常或精神性多饮部分性,中枢性尿崩可能中枢性尿崩肾性尿崩完全中枢性尿崩31治 疗激素替代治疗：加压素疗效可靠，是中枢性尿崩症治疗的首选药物。1、鞣酸加压素（长效尿崩停）：混悬剂，肌肉注射，1ml含5u，用前摇匀，一般每次0.10.3 ml，每23天注射1次，需根据患者的反应调整剂量。2、醋酸去氨加压素（1-脱氧-8-右旋-精氨酸加压素；DDAVP）：效果良好，不良反应小，抗利尿作用强而持久。从新生儿到成人均可应用。32 喷鼻剂，滴鼻剂喷鼻剂，滴鼻剂：成人 20-40g/日，儿童 10-20g/日，每日1次，或分为2-3次用。注射剂注射剂：成人 1-4(0.25-1mL)g/次，1 岁以上儿童 0.4-1(0.1-0.25mL)g/次，1岁以下儿童 0.2-0.4g(0.05-0.1mL)/次，1-2次/日，静脉注射。片剂片剂：中枢性尿崩症：100-200g/次，每日3次口服，每日总剂量为200g-1.2 mg。治 疗33非激素疗法：1、氯磺丙脲：是一种口服降糖药，自1966年开始用于治疗中枢性尿崩症，单独使用就有良好的效果，用量一般为150250mg/m2,分23次服用。可减少尿量及饮水量。长期应用，有时可引起低血糖发作。2、安妥明（冠心平）：降血脂药。用于AVP不完全缺乏性中枢性尿崩症、脑外伤手术后及一过性外伤性尿崩症。用量为45mg/kg口服。长期应用会造成肝功能的损害，要予以注意。治 疗3435