丰南职工医保政策.pdf

可编辑唐山市丰南区基本医疗保险政策简介唐山市丰南区基本医疗保险政策简介参保范围参保范围丰南区城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、三资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位、灵活就业人员。缴费缴费按本单位上年度职工工资总额或上一年度全社会平均工资的 7.5缴纳。达到法定退休年龄办理退休手续后，按其本人退休金的 5.5%缴纳。参加基本医疗保险的同时每月应缴纳 6 元大病统筹金。个人账户 1、个人帐户划入（1）以缴费工资按比例划入 IC 卡。具体划入比例为:45 周岁以下划入 3%,45 周岁以上（含 45 周岁）划入 3.5%。（2）达到法定退休年龄办理退休手续后按个人缴费基数的 4%划入。2、个人账户支付范围精品可编辑（1）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医药费用。（2）在定点零售药店的购药费用。（3）住院费用中个人自付部分。3、个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。医疗保险卡（lC 卡）1、医疗保险证及 IC 卡是参保人员享受基本医疗保险的有效依据，由人事劳动和社会保障部门统一制作，不得涂改、转借他人使用。2、参保人员到定点医疗机构就医时需出示医疗保险证、IC 卡，凭本人 IC 卡在定点医院记帐报销。医疗证有关项目填写后经医保经办机构确认后的内容不得随意变更。3、医疗保险证、IC 卡如有遗失，须及时向医保经办机构报告并办理挂失及补办手续。4、IC 卡上的数据与医疗保险经办机构数据库中的数据，实行就医、购药即时对帐制度，当发现数据“异常”时，持卡人应尽快到区社保局查清原因，并进行相应的处理。医保定点医院与定点药店 1、我区定点医院:（l）市级医院精品可编辑唐山市人民医院、工人医院、开滦医院、煤医附属医院。（2）区级医院丰南区医院、中医院、妇幼医院。（3）乡镇级医院惠达医院、唐坊分院、钱营分院、大新庄分院、小集分院、稻地分院、柳树 O 分院。2、我区参保人员可选择的定点药店我区范围内凡标有“医保刷卡”标识的药店，全部为医保定点药店。住院注意事项参保人员需要在医保定点医院治疗时，必须事先出示IC 卡、医疗证、身份证，向医院申明属于医保就医，否则将影响出院后的报销事宜。住院费用支付及报销办法参保人员住院期间发生的统筹金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费，属于基本医疗保险用药及诊疗项目范围之内的，按规定予以报销。1、统筹金支付住院费起付标准（1）医保定点医院范围内，一、二、三级医院的起付标准分别为 400 元,500 元,600 元;对一个年度内多次住院的参保人员，起付标准在上述基础上依次递减 100 元。精品可编辑（2）经批准转往非医保定点医院住院，每次住院的起付标准均为 1000 元，不因住院次数而递减。2、最高支付限额统筹金最高支付限额，是指一个参保年度内统筹金支付的基本医疗费的最高限额，目前我区统筹金最高支付限额为每人每年 30000 元。参保时间不足 1 年的，按实际参保时间折算。3、报销比例（1）在职人员需自付 15%,报销 85%;退休人员个人自付 12%,报销 88%。（2）实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术发生的费用，个人先自付 20%,再按规定执行。（3）使用乙类药品的，个人先自付 5%,再按规定执行。大病统筹基金及其支付范围 1、每月为每位参保人员缴纳 6 元的大病统筹基金，由社保局单独建帐，统一管理。2、大病统筹基金用于解决基本医疗保险统筹金最高支付限额以上的医疗费用，目前我区最高支付额为每人每年200000 元。3、参保人员在一年内，累计统筹基金支付的应报销费用总额，超过 30000 元的，超出部分由大病统筹基金报销，符合基本医疗保险报销范围内的费用报销 90%。精品可编辑转诊转院的管理及报销办法经本区定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症，或经定点医疗机构确诊后由于技术、设备等原因不能诊治的，须由定点医疗机构提出转院申请，医疗保险经办机构审批，可转往外地就医，未经批准私自转诊转院所发生的医疗费用一律不予报销。门诊特殊慢性病就医办法参保人员患有脑血管病后遗症、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全等门诊特殊慢性病的，可按规定办理门诊特殊慢性病专用证，评审合格享受门诊慢性病待遇。门诊特殊慢性病专用证每年 6 月、12 月集中办理两次。门诊慢性病药费的报销比例为参保人员每月发生门诊相关药费的 70%,并按病种实行每月限额管理，超出限额部分由参保人员自付。肿瘤患者住院管理办法唐山市人民医院是我区指定的肿瘤疾病定点医院。肿瘤疾病患者住院应持医疗保险证到区社保局备案登记，确需转院的,必须由唐山市人民医院提出转院申请。.精品