《甲亢医学医药》PPT课件.ppt

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism齐鲁医院内分泌科齐鲁医院内分泌科 蒋玲蒋玲 学习目的和要求学习目的和要求n掌握掌握Graves病的发病机制、临床表现病的发病机制、临床表现n掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断n掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗期限及主要不良反应期限及主要不良反应n了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象的处理原则的处理原则 概述概述n甲亢的定义（甲亢的定义（definition of hyperthyriodismdefinition of hyperthyriodism)n甲亢的分类（甲亢的分类（Classification of Hyperthyroidism)Classification of Hyperthyroidism)Classification of Hyperthyroidism)Classification of Hyperthyroidism)nGravesGraves病病 (Graves disease)(Graves disease)病因和发病机理病因和发病机理(etiopathogenesis)(etiopathogenesis)临床表现临床表现 (Clinical symptoms and signs)(Clinical symptoms and signs)特殊临床表现特殊临床表现(Special Clinical symptoms and(Special Clinical symptoms and signs)signs)实验室检查实验室检查 (laboratory tests)(laboratory tests)诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential(Diagnosis and defferential diagnosis)diagnosis)治疗治疗 (Therapy)(Therapy)定定 义义n甲状腺功能亢进症：简称甲亢n是指由多种病因导致的甲状腺激素分泌过多是指由多种病因导致的甲状腺激素分泌过多引起的临床综合症。引起的临床综合症。甲亢的分类甲亢的分类n甲状腺性甲亢n垂体性甲亢n伴瘤综合征n卵巢甲状腺肿伴甲亢n医源性甲亢n暂时性甲亢甲亢的分类甲亢的分类n甲状腺性甲亢：甲状腺性甲亢：nGraves病（病（85%）n桥本甲亢（桥本甲亢（Hashitoxicosis)n多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）n毒性腺瘤（单发或多发，毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病）病）n多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢多发性自身免疫性内分泌腺瘤伴甲亢n甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）n新生儿甲亢新生儿甲亢n碘甲亢碘甲亢n遗传性毒性甲状腺增生症遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺遗传性毒性甲状腺肿甲亢的分类甲亢的分类垂体性甲亢（垂体性甲亢（TSH甲亢）：甲亢）：n垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢n垂体性TH不敏感综合症甲亢的分类甲亢的分类伴瘤综合症伴瘤综合症(分泌TSH或TSH类似物）n异位异位TSH综合征综合征nHCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）性葡萄胎、多胎妊娠等）甲亢的分类甲亢的分类n甲状腺性甲亢：n垂体性甲亢（TSH甲亢）：n伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢n卵巢甲状腺肿伴甲亢甲亢的分类甲亢的分类n甲状腺性甲亢：n垂体性甲亢（TSH甲亢）：n伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢n卵巢甲状腺肿伴甲亢n医源性甲亢甲亢的分类甲亢的分类n甲状腺性甲亢：甲状腺性甲亢：n垂体性甲亢（垂体性甲亢（TSH甲亢）：甲亢）：n伴瘤综合症伴瘤综合症 n卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢n医源性甲亢医源性甲亢n暂时性甲亢暂时性甲亢n亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Graves 病病n又称毒性弥漫性甲状腺肿又称毒性弥漫性甲状腺肿n器官特异性自身免疫性病器官特异性自身免疫性病n临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿突眼、胫前粘液性水肿病因和发病机理病因和发病机理n自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病n可伴其他自身免疫病：重症肌无力、可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLEn具有遗传背景：与具有遗传背景：与HLA类型有关类型有关n抑制性抑制性T淋巴细胞功能缺陷淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自淋巴细胞产生自身抗体身抗体nTSH受体抗体受体抗体(TRAb)：n甲状腺兴奋性抗体(TSAb)n甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）nTSH阻断性抗体(TBAb)Graves病的发病机理病的发病机理自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫监控缺陷监控缺陷监控缺陷监控缺陷自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生Graves遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素环境因素环境因素环境因素环境因素感染、毒素感染、毒素药物药物HLA等Ts ThTsAbTGITBAbTH 临床表现临床表现n女性多于男性，20-40岁多见n甲状腺激素分泌过多症候群n高代谢症候群：高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、重减轻、IGT、DM、TC降低降低n精神、神经系统：精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤思想不集中、幻想、手舌振颤n心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、亢进、心脏扩大、脉压差增大心脏扩大、脉压差增大临床表现临床表现n甲状腺激素分泌过多症候群n消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多多食消瘦、排便次数增多n肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎质疏松、增生性骨膜下骨炎n生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育月经减少、阳痿、男性乳房发育n造血系统：造血系统：淋巴、单淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少贫血、血小板减少临床表现临床表现n甲状腺肿大：甲状腺肿大：n弥漫性、对称性肿大n质软、无压痛n杂音、震颤临床表现临床表现n眼征：n25-50%病人出现眼征n单纯性突眼：眼球向前突出，22mm、结膜充血 临床表现临床表现 特殊临床表现特殊临床表现n胫前黏液水肿胫前黏液水肿(pretibial myxedema)特殊临床表现特殊临床表现n甲状腺危象甲状腺危象(Thyroid crisis)诱因：诱因：感染、各种应激或感染、各种应激或放射碘放射碘治疗早期治疗早期 临床表现临床表现 逐步发展的过程，逐步发展的过程，原有甲亢症状加重原有甲亢症状加重 高热高热(39)心率心率120-140次次/分、房颤分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热高热 虚脱虚脱 心衰心衰 肺水肿肺水肿 电解质紊乱电解质紊乱(导致死亡导致死亡)特殊临床表现特殊临床表现n甲亢性肌病甲亢性肌病 周期性麻痹周期性麻痹 急性肌病急性肌病 慢性肌病慢性肌病 重症肌无力重症肌无力特殊临床表现特殊临床表现n甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 1.随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生随年龄增长而增加，长期严重甲亢易发生 2.表表现现为为心心脏脏增增大大、严严重重心心律律失失常常（房房颤颤）或或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 3.排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病恢复者才诊断为本病 特殊临床表现特殊临床表现n淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者多见于老年患者 l 淡淡漠漠、嗜嗜睡睡；食食欲欲减减退退、腹腹泻泻；皮皮肤肤干干、冷冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l 线索：消瘦、房颤、心力衰竭线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l 易误诊，发生危象，危象不易诊断易误诊，发生危象，危象不易诊断 l 特殊临床表现特殊临床表现n妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能 1、肾脏对碘的清除率增加，碘的需要量增加 2、胎儿需要的TH与碘增加 3、HCG相关性、4、TBG增加 5、产后甲状腺炎特殊临床表现特殊临床表现n妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCG HCG相关性甲亢相关性甲亢实验室检查实验室检查n血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3n促甲状腺激素测定：敏感指标、促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSHn促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不兴奋n甲状腺摄碘率：甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰前，高峰前移移n三碘甲状腺原氨酸抑制试验：三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天，天，不被抑制不被抑制n甲状腺自身抗体测定：甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、早期诊断、病情活动、复发，复发，TGAb、TPOAbn影象学检查：超声、影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描、核素扫描实验室检查实验室检查血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSH或或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查实验室检查血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态。情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响影响TBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症 实验室检查实验室检查血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 FT3、FT4：不受血TBG影响，直接反应甲状腺功能状态敏感性和特异性高于TT3、TT4实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢实验室检查实验室检查 131I摄取摄取：一般情况下不需要一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节诊诊 断断n功能诊断：n临床表现nFT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低n病因诊断nGraves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎鉴别诊断鉴别诊断n与其他甲亢的鉴别：与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎n与非甲亢的鉴别与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：更年期综合征更年期综合征 神经症神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等病、糖尿病、眶内肿瘤等治治 疗疗n一般治疗：休息、充足的营养、限碘n甲亢的治疗：n抗甲状腺药物治疗：n其他药物治疗n放射性碘疗n手术治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗n药物种类：药物种类：n硫脲类：硫脲类：MTU、PTUn咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平n药物作用机理：药物作用机理：n抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲抑制甲状腺激素的合成状腺激素的合成nPTU抑制抑制T4转化为转化为T3n适应症：n病情轻、甲状腺轻中度肿大n20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全n术前准备n术后复发、n放疗的辅助治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗n适应症：所有适应症：所有Graves病患者的初始治疗病患者的初始治疗n病情轻、甲状腺轻中度肿大n20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全n术前准备n术后复发、n放疗的辅助治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗n剂量与疗程n初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/dn减量期：每2-4周减量一次，PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/dn维持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/dn疗程：1.5-2年n甲状腺激素或L-甲状腺素抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗n副作用：n粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*109、粒细胞 25岁岁n对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发n合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发n某些高功能结节某些高功能结节n非自身免疫性家族性甲状腺肿非自身免疫性家族性甲状腺肿放射性放射性I131治疗治疗n禁忌证禁忌证n妊娠、哺乳期妇女、妊娠、哺乳期妇女、25岁以下岁以下n严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核n外周血外周血WBC3*109或中性粒细胞或中性粒细胞1.5*109n重症侵润性突眼重症侵润性突眼n甲状腺危象甲状腺危象n甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘放射性放射性I131治疗治疗n剂量与疗效：n根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算n并发症：n甲状腺功能减退：暂时、永久n放射性甲状腺炎n突眼的改变手术治疗手术治疗n适应证：n中、重度甲亢，服药效果差，复发n甲状腺巨大，有压迫症状n胸骨后甲状腺伴甲亢n结节性甲状腺肿伴甲亢n禁忌证：n重度突眼n合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术n妊娠早期及晚期n轻症可用药物控制手术治疗手术治疗n术前准备：n症状控制，HR80次/分，T3、T4正常n复方碘溶液：减少术中出血n并发症：n伤口出血、感染n甲状腺危象n喉上、喉返神经损伤n甲状旁腺功能低下（暂时、永久）n甲状腺功能减低n突眼恶化特殊的甲亢类型治疗特殊的甲亢类型治疗n亚临床甲亢：nT3、T4正常、TSH降低n无甲亢的症状或有甲亢的某些表现n一般无须治疗n如果年龄较大、症状明显、甲状腺肿大或结节时给予治疗特殊的甲亢类型治疗特殊的甲亢类型治疗妊娠期甲亢妊娠期甲亢n治疗：n禁止用放疗n首选PTU、药物剂量要小n禁用心得安n不宜哺乳，如必须哺乳选用PTU特殊的甲亢类型治疗特殊的甲亢类型治疗甲亢危象甲亢危象n诱因：n应激：感染、手术、放疗n严重躯体疾病：心衰、败血症、脑血管意外n口服过量甲状腺制剂n严重的精神创伤n手术过度挤压甲状腺n 特殊的甲亢类型治疗特殊的甲亢类型治疗n治疗：n抑制TH合成：PTU600mg,200mg tidn抑制TH释放：复方碘溶液30-60d,5-10d tidn抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid氢化可的松：100mgn降低血中TH浓度：透析n支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡n对症治疗：吸氧、防治感染、降温n防止复发甲亢危象甲亢危象(crisis of hyperthyroidism)浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗(Therapy of exophthalmos)n保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限盐、盐、0.5%甲基纤维素或甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼氢化可的松滴眼n早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙、早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙、环磷酰胺环磷酰胺n严重者可行手术或球后放射治疗严重者可行手术或球后放射治疗n控制甲亢首选控制甲亢首选ATDnL-T450-100ug/d与抗甲状腺药合用与抗甲状腺药合用参考书目录参考书目录n协和内分泌和代谢学 史轶蘩 主编n内分泌学 廖二元 主编 n内科学 8年制教材 王吉耀 主编n内科学 第六版 叶任高 主编nWilliams textbook of ENDOCRINOLOGY 9th Editionn甲状腺病学 白耀 主编 思考题思考题nGD发病机制？发病机制？nGD有哪些典型临床表现？有哪些典型临床表现？n如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴别？别？n甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用nGD发病与哪些因素有关？nGD有哪些典型临床表现、特殊临床表现？n如何诊断甲亢？应注意与哪些疾病相鉴别？n甲亢治疗有哪些方法？抗甲药如何应用？谢谢！谢谢！