肝胆外科肝棘球蚴病（肝包虫病）治疗技术操作规范.docx

肝胆外科肝棘球坳病（肝包虫病）治疗技术操作规范一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术二、肝包虫穿刺内囊摘除水三、肝包虫肉囊完整摘除术.四、包虫囊肿肝部分切除术一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术【适应证】原发性包虫囊肿部分突出肝表面者。【禁忌证】1 .原位复发性包虫与周围粘连紧密难以剥离者；2 .包虫囊肿紧贴肝门和主要血管胆管，且分离困难者；3 .包虫并发破裂、感染或胆屡；4 .“壳状钙化”包虫囊肿【操作方法及程序】1 .麻鲫连续硬膜外麻醉或全身麻醉、2 .切口根据包虫所在部位的不同，取腹正中切口、右上腹直肌或右肋幺彖斜 切口。3 .游离充分暴露包虫囊肿。4 .剥除在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜 在间隙，逐渐将肝包虫外囊完整剥除。在剥离过程中仔细辨认肝包虫外囊与外膜 以及被外囊压迫的肝内各管道，将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免损 伤。5 .创面止血剥离完成后用电凝将渗血点凝固止血，不必缝合创面。6 .引流 创面附近置管外引流。【注意事项】L术前应常规行B超、CT或MRI检查，确认包虫的位置与重要血管和胆道 的关系。2 .充分暴露包虫囊肿部位，便于手术操作，要求动作轻柔。3 .外囊剥离过程中，恰当地把握解剖层次是技术的关键，既要尽可能保持外 膜的完整性以减少术中出血，又要避免切破包虫外囊。一旦发现外囊有小的破口， 可在负压吸引下先行缝合，如破口较大且有内囊破裂囊液外溢时，应改行内囊摘 除后再行外囊剥除。4 .靠近肝门剥离外囊壁时，应注意避免损伤主要胆管或血管，粘连较紧时不 要强行分离，若解剖关系不清时应改行内囊摘除，再行外囊剥除。5 .检查剥离面有无胆漏，如见胆漏给予结扎修补。二、肝包虫穿刺内囊摘除术【适应证】1 .肝脏各种类型的囊性包虫病者；2 .手术后复发的囊性包虫病者；3 .已破裂或感染的囊性包虫病者。【禁忌证】全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病病人。【操作方法及程序】1 .麻醉硬膜外或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .切口根据肝包虫囊肿部位可取正中切口、右腹直切口、右肋缘下斜切口。4 .显露进腹腔后经探查确定包虫部位和数量后，充分显露病灶。在直视下完 成手术，必要时可适当游离肝脏。5 .保护用大纱布垫隔离囊肿与腹腔，用纱布条保护穿刺周围肝脏，以防手 术过程中可能造成的囊液和原头节外溢。6 .穿剌吸引负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清 亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用Alice钳在穿刺部位提起外囊壁。7 .囊肿处理在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌 陷的内囊或子囊，注满20%高渗盐水，浸泡lOminT其间可用卵圆钳夹纱布块 仔细擦拭外囊壁，以杀灭其皱裳间残存的原头节，吸出包虫残腔内的液体，夹出 内囊及子囊，再用乙醉纱布反复擦拭囊壁。可适度剪去外囊壁以缩小残腔，缝合 关闭外囊腔，对较小的残腔无胆汁漏可做开放处理。8 .残腔引流对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流；对有胆汁 漏的囊壁应缝闭瘦口并放置橡皮管外引流；对严重感染，应放置引流管，各种内 引流或大网膜填塞等消除残腔方式经长期临床实践表明效果不理想，并可能会 引发相应并发症，目前已废止不用。【注意事项】1 .切口部位和袄度要以充分显露囊肿为原则。2 .手术中预防性使用氢化可的松（lOOmg）和准备掩救过敏性休克甚至心跳 呼吸骤停的严重事件。3 .预防囊液外溢和原头节播散措施用浸有高渗盐水的纱布包绕囊肿，做仔细的手术野保护；在负压吸引下行囊肿穿刺，钳夹提起囊壁后再切开外囊，并用套管吸引器 头迅速吸尽残腔囊液。4 .局部杀虫剂应用 种类选择，杀灭原头节用15% -20%的高渗盐水或75%-95%乙 醇溶液（双氧水或4%10%甲醛溶液因杀原头节作用不完全或局部刺激较大 导致硬化性胆管炎而废止采用）。囊腔内注入局部杀虫剂必须保留lOmin,方能达到有效杀死原头节目的.若使用乙醇溶液（酒精），应避免使用电刀，引起燃烧。5 .引流管应用：手术中吸出黄色液体时应检查外囊壁屡口胆管，可用纱布仔 细擦拭确认胆漏部位和瘦口大小。若明显胆漏需缝合并置管引流；若合并严重 感染者可置“双管对口引流”以缩短外引流时间；术后1周，若无胆汁样液，可 尽早拔管以免逆行感染；严重感染的残腔，术中反复清洗并置外引流管则需延 长引流时间，振管指征应该是引流物尚清亮而且引流量每天应少于10ml。6 .建议：手术前3 d和手术后1个月服用阿苯达嗖、甲苯达嗖等抗包虫药物利于预防包虫术后复发。三、肝包虫内囊完整摘除术【适应证】囊壁突出于肝表面的包虫；无外病钙化。【禁忌证】1 .外囊壁肥厚、钙化；2 .并发感染或破裂。【操作方法及程序】1 .麻醉和体位同“肝包虫穿刺内囊摘除术”；2 .充分显露肝表面的白色包虫外囊；3 .用纱垫和纱布条严密保护手术野；4 .轻柔缓慢逐层的划开外囊直到最内层，借助内囊自身的张力，使未切开的 薄层外囊胀裂出小开口，再用剪刀伸入外囊内剪开外囊，扩大切口，包虫缓缓由 外囊内脱出；5 .若稍不慎，内囊破裂，则改做穿刺摘除术。【注意事项】1 .严格保护手术野以防内囊破裂造成种植和播散；2 .在划开外囊至最内层时，切勿全层切开，而应借助内囊自身的张力使其 自身胀裂出小开口。四、包虫囊肿肝部分切除术【适应证】1 .包虫囊肿局限在肝脏边缘或局限在肝左或右叶单侧。2 .囊肿壁厚（0.3cm）而且囊肿内呈浑浊影像。3 .手术复发的厚壁包虫囊肿合并囊内感染或血性肉芽肿。4 .外囊残腔内胆漏长期带管或反复清创不愈者。【禁忌证】全身情况不能耐受肝切除手术的病人。【操作方法及程序】肝部分切除手术操作规范根据包虫囊肿部位和大小可行肝段、肝叶、半肝或 扩大半肝切除以及不规则肝叶段切除术，其基本手术操作方法、原则和步骤与肝 良性占位性病变相同，同时应注意避免包虫囊肿破裂，具体步骤如下。L麻醉全麻或硬膜外麻醉。2 .体位仰卧位。3 .切口多采用右肋缘下斜切口，正中采用“人”字形切口，亦可采用“L” 形切口。4 .第一肝门解剖为防止解剖肝门和切肝时大出血，依照Pringle法（全肝阻 断手法）的要求，可先用纱布条或导尿管经小网膜孔悬吊肝十二指肠韧带以备控 制血流。用大拉钩或悬吊拉钩将肝脏拉向上方，显露第一肝门，在胆囊管水平打 开十二指肠韧带向上分离，显露并悬吊肝总管、肝固有动脉和门静脉主干段，继 续向上分离至分叉上l2cm,根据左（右）半肝切除的需要分别在分叉约1cm 左右处结扎或血管夹阻断左（右）肝管、左（右）动脉和左（右）门静脉各分支、5 .第二肝门解剖先切断肝周围韧带，将肝脏向下方牵拉，电切肝镰状韧 带至第二肝门处，仔细剥切肝静脉表面膜性结构，分清肝右、中、左静脉分支， 必要时切开肝包膜，辨清肝左与肝中静脉关系，钝性分离并保留肝中静脉。6 .肝脏根据左或右半肝切除需要，分别用电刀分离左或右三角韧带和冠状 韧带。7 .第三肝门解剖及肝短静脉处理 充分游离左（右）肝脏，若行根治性左（右） 半肝或扩大半肝切除时，需做第三肝门所属肝与下腔静脉穿支的分离，将肝脏侧 面向左（右）侧上托起，正常情况下肝脏与下腔静脉间有潜在疏松结缔组织较易 分离，见肝短穿支细小静脉用细丝线一一结扎，若穿支静脉0. 2cm应予缝扎。8 .切断左（右）半肝 在肝中静脉左（右）侧缘0.5cm处切开肝包膜，用超 声分离器（CUSA）或钳夹肝组织显露肝内管道系统，由肝脏前缘向肝实质分离， 显露肝血管和肝管并用细丝线或钛夹结扎，若遇肝段或叶血管和肝管应给予缝扎, 确认左（右）分支门静脉和肝左（右）肝静脉后切断用4-0无损伤线做连续关闭 缝合。9 .肝断面处理首先仔细缝扎或电灼止血，确认无渗血或漏胆汁后，亦可在 肝断面喷洒纤维蛋白胶或敷盖止血纱布，肝镰状韧带复位缝合，分别在左（右） 肝窝及网膜孔置橡胶皮管引流，最后逐层缝合腹壁。【注意事项】1 .除常规麻醉用药外应预防性使用抗过敏药物。2 .肝囊性包虫病的肝部分切除术与肝良性占位病变技术操作基本相同。鉴 于包虫囊肿的特殊性，整个手术过程必须轻柔，避免过度挤压包虫囊至破裂造成 严重后果。3 .行肝实质切离时，若遇到较大胆管可疑与囊肿相通则必须两侧结扎后方 可离断，以免造成囊内容物外溢污染，附：肝泡状棘球蝴的外科治疗肝部分切除术是有效治疗的方法。根据病灶大小和病变性质，确定切除范围, 可分为：1 .病灶根治性肝切除术，切除范围要求超过病灶边缘1cm以上的正常肝组 织，以消除病灶活跃增生区域。适用于病灶局限于半肝或几个肝段内，并且无明 显的膈肌或邻近器官侵犯。2 .病灶姑息性肝切除术，手术切除范围要求尽量减少遗留病变肝脏，切除病 灶组织切缘多无出血，切至坏死空腔内可溢出含胆汁样黏稠物.适用为肝切除 不能耐受及无法施肝切除手术者。3 .单纯外引流术，病灶部位及全身状况不容许做姑息性肝切除。多用于严重 胆道系统感染和黄疸，其病灶难以手术切除者。4 .肝移植术，晚期肝泡球状棘球坳病合并黄疽且不能采用病灶根治性肝切除 术者。【注意事项】1 .肝泡状棘球蝴病（肝泡性包虫病）的四种手术方法（病灶根治性肝切除术， 病灶姑息性肝切除术，单纯外引流术和肝移植术）的适应证各有不同。病灶根治 性肝切除术是首选的理想方法，而病灶姑息性肝切除术虽然手术创伤小但存在 遗留活性病灶和胆汁漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难。2 .实施病灶姑息性切除术切至坏死液化腔时，应该用纱垫严密保护病灶周 围，以防止液化坏死液溢出污染肝脏和邻近器官。3 .病灶姑息性肝切除或单纯外引流，多需长期带管。4 .该病常侵犯胆道和膈肌，故选择肝切除或肝移植，应准备好做部分膈肌 切除时人工材料的修补和肝移植中胆肠吻合的条件。5 .无论采用何种手术方法，扶期服用抗棘球蜘病药物（阿苯达唾、甲苯达 唾）是必需的，根据WHO棘球蝴病诊断治疗指导细则推荐至少服药1年以上。