医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表.pdf

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生健康委员会监制 填表说明填表说明 1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。 1 1申请人情况申请人情况 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 2.2.医师变更医师变更 拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 工作需要 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 执业医师 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 云南省第一人民医院 机构登记号 43120181653011211A1001 单位 电话 63627043 邮政编码 650000 地址 金碧路 157 号 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 云南省第一人民医院医师执业注册、变更聘用证明云南省第一人民医院医师执业注册、变更聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 受聘科室 身份证号 学 历 聘用/规培时间 自 年 月 至 年 月 编制类型 编制内 编制外合同制 其他： 聘用科室 审核 签章 年 月 日 人事处 审核 签章 年 月 日 医院审核 签章 年 月 日 说明 ：属于住院医师规范化培训学员的“受聘科室”无需填写，“聘用时间”需写规培时间。“聘用科室审核”由科教处负责审核盖章。 医师执业医师执业地点变更地点变更需提供需提供资料目录资料目录( (提供标红部分提供标红部分材料材料) ) 序号 材料名称 备 注 1 医师执业、变更执业、多机构备案申医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表请审核表1 1 份份 填填表表 2 医师资格证书复印件医师资格证书复印件 1 1 份份 复印件有印章和个人信息的在同一页面复印件有印章和个人信息的在同一页面, , 验原件收复印件验原件收复印件 3 医师执业证书复印件各医师执业证书复印件各 1 1 份份, , 原件原件1 1 份份 复印件有印章和个人信息的在同一页面复印件有印章和个人信息的在同一页面 4 身份证复印件身份证复印件 1 1 份份 验原件收复印件验原件收复印件 5 与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用与拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明证明 应应含聘用诊疗科目 （室） 名称含聘用诊疗科目 （室） 名称和聘用时和聘用时限限，填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的填写诊疗科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。类别的，参照公共卫生职业分类填写。 6 聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件 7 近 6 个月内二级及以上综合医院健康体检证明 1、体检表需使用 云南省医师护士注册体格检查表； 2、体检须包含单独的胸片报告单， 其余为常规体检项目。 8 近6个月内二寸(约50mm*35mm) 白底免冠彩照 2 张 所提供的照片须一致，1 张贴申请表 9 卫生行政部门要求提供的其它材料