邵万金STARR手术进展与回顾2011上海.pptx

流行病学慢性便秘 u 西方国家人群的发病率占2-30%u 排便梗阻：30-50%Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.第1页/共59页流行病学中国人群的发病率尚不清楚 北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明 慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59 天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75 老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多 我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20%全国便秘专题讨论会（20039）郭晓峰，柯美云等，基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134第2页/共59页流行病学l女性多于男性l小孩多于成人l老年人多于年轻人l非白种人多于白种人l严重便秘几乎都是女性 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.第3页/共59页病因定义：大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上N Engl J Med 2003;349:1360-8Gastroenterology 2006;130:1510-18.第4页/共59页病因 n 正常运输便秘：59%n 排便障碍：25%n 慢运输便秘：13%n 混合型（排便障碍+慢运输）：3%Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.第5页/共59页排便障碍功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍 失弛缓 盆底协调障碍 盆底异常收缩 梗阻性便秘 盆底痉挛综合症 小孩功能性大便嵌塞 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.第6页/共59页排便障碍器质性：肛裂或痔 直肠前突 直肠内套叠、内脱垂 肠疝、乙状结肠疝 会阴下降 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.第7页/共59页排便梗阻综合症病因冰山图 Pescatori,Int J Colorectal Dis 2009 24:8795第8页/共59页诊断病史直肠指检和肛门镜检查查血钡灌肠或结肠镜检查必要时作直肠病理检查肛门直肠功能检测 肛门直肠测压 气囊逼出试验 直肠顺应性肌电图运输试验排粪造影腔内超声。第9页/共59页排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠:u 一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见）u 二度:用力排便时可见脱出肛门u 三度:脱出肛门外 IMAJ 2010;12:104106第10页/共59页排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠的原因:l 提肛肌松弛l Douglas窝过深l 直肠乙状结肠过长l 洞状肛门l 直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）IMAJ 2010;12:104106第11页/共59页Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249一度:脱垂至肛肠环平面二度:脱垂至齿线三度:脱垂至肛缘第12页/共59页直肠内脱垂的外科治疗u 经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴 乙状结肠切除术 开腹 腹腔镜 u 经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）第13页/共59页 Marti,Colorectal Dis 1999;40:188191第14页/共59页直肠前突的手术治疗l 经阴道l 经会阴l 经肛门总的手术成功率在80-95%Dis Colon Rectum 1999;42:204-11.Dis Colon Rectum 2010;53:8387第15页/共59页排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术 2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson&Johnson,US）作经肛直肠切除术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR）文献上称为PPH-STARR 第16页/共59页排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术术前评价u Longo ODS评分u Cleveland便秘评分系统(CCS)u 症状严重度评分(SSS)u 便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)u 肛门失禁Wexner评分(CCIS)第17页/共59页排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术手术指证：n 单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效 （如生物反馈）n Longo ODS评分9分 第18页/共59页排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术排除标准直肠全层外脱垂（直肠脱垂）会阴部感染（脓肿，肛瘘）直肠阴道瘘炎性肠病（包括直肠炎）肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分）吻合器不能插入的肛门狭窄静息状态下肠疝形成需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常存在不能安全施行该手术的技术因素直肠或直肠周围显著纤维化曾行直肠吻合术 Colorectal Dis 2006;8:98101.第19页/共59页排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术u国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程 纳入标准和排除标准 临床检查和评价 u手术操作采用国际共识推荐的标准化技术 Colorectal Dis 2006;8:98101.Surg Innov 2008;15:1059第20页/共59页Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.第21页/共59页Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.第22页/共59页 Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.第23页/共59页Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.第24页/共59页缝降落伞荷包第25页/共59页降落伞荷包缝合完毕第26页/共59页在CAD33后窗插入护肠板第27页/共59页插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器。第28页/共59页取出吻合器，吻合口两侧相连第29页/共59页剪开吻合口两侧连接处（狗耳）第30页/共59页缝扎吻合口两侧断端，留作荷包牵引线第31页/共59页降落伞荷包缝合完毕第32页/共59页在CAD33前窗插入护肠板第33页/共59页插入PPH03吻合器，闭合并击发第34页/共59页取出吻合器第35页/共59页缝合吻合口两侧断端，仔细止血第36页/共59页手术完毕第37页/共59页切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪第38页/共59页结果 2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果：共2838例病人 术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5.0%）感染（4.4%）急便感（20%）成功率65%，术后症状和生活质量显著改善 Jayne,Dis Colon Rectum 2009;52:12051214 第39页/共59页结果 2001-2006年西班牙多中心研究结论:成功率：89.4%（93/104）STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法 Arroyo,Br J Surg 2008;95:1521-7.第40页/共59页结果意大利另一项多中心研究:85例随访17个月,55例（65%）报告主观症状有改善术后并发症：出血5例（12%）急便感9例（11%）里急后重5例（6%）新发生肛门失禁5例（6%）会阴部疼痛9例（11%）性交疼痛1例（1%）直肠前突术后复发25例（29%）残留内脱垂24例（28%）需要再手术16例STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要 DCR.2008;51:186195.第41页/共59页结果总的并发症发生率:7-36%l大部分并发症是属于Grade（不需要干预）或经 保守治疗即可治愈 l少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预)Titu报告直肠阴道瘘1例 Gagliardi报告直肠阴道瘘3例 Schwandner报告直肠坏死1例 Arch Surg 2010;395:505513DCR 2009;52:17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 第42页/共59页结果文献报告总的成功率60-90%DCR 2008;51:34854.DCR 2009;52:12051214DCR 2004;47:128597.Br J Surg 2008;95:1521-7.DCR.2008;51:186195.DCR 2009;52:17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 Arch Surg 2010;395:505513Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.DCR 2010;53:881888Colorectal Dis,2010;12:901908DCR 2011;54:7784 DCR 2011;54:593600第43页/共59页结果Gagliardi 和同事所作的单因素分析认为影响症状改善和复发的因素l大的直肠前突l肠疝l不完全排空感Gagliardi，DCR 2008;51:186195.第44页/共59页结果nDindo 等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改善与直肠前突缩小有关n丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关nBoenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小有关Dindo,et al.DCR.2008;51:17681774.Ding,et al.DCR 2011;54:418424Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600第45页/共59页Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600第46页/共59页 Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600第47页/共59页Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600第48页/共59页结果uRenzi发现STARR手术临床效果差与残留的直肠前突和内套叠有关u丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内套叠没有纠正有关Ding,et al.DCR 2011;54:418424 Renzi,et al.Int J Colorectal Dis.2006;21:661 667第49页/共59页结果STARR手术对肛门功能的影响nReboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，认为STARR手术对肛门功能没有影响nTitu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善 n丁建华和赵克等研究 STARR手术后Wexner肛门失禁评分、肛门括约肌压力无改变Ding,DCR 2011;54:418424Reboa,DCR.2009;52:1598 1604Titu,DCR 2009;52:17161722第50页/共59页结果Lehur作了唯一一项随机对照研究119例（STARR vs.生物反馈）随访一年生物反馈治疗的成功率为33%STARR手术的成功率为81%STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行STARR手术。Lehur,DCR 2008;51:16111618第51页/共59页结果2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar(Johnson&Johnson,US)第52页/共59页第53页/共59页结果 Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.第54页/共59页结果 Boccasanta完成了一项随机对照研究 （Contour Transtar vs.PPH01)随访3年 PPH-STARR手术组的复发率12.0%Transtar手术组的复发率为0(p0.035),术后所有症状和排粪造影指标的改善两组间无差异 Transtar吻合器在临床和功能结果方面并不优于传统 的PPH-01 Boccasanta,DCR 2011;54:7784 第55页/共59页结论 国际STARR手术合作组专家一致认为应用这两种吻合器施行STARR手术都可以，主要取决于脱垂和直肠前突的大小和个人的经验，根据诊治流程慎重选择病例是关键 Surg Innov 2008;15:1059 第56页/共59页结论 STARR手术为治疗排便梗阻综合症（ODS）提供了一种新的治疗方法 术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术,包括饮食调节、药物治疗和盆底训练 由有经验的专家施行STARR手术，大多数并发症 是可以避免的第57页/共59页谢谢第58页/共59页感谢您的观看！第59页/共59页