盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表.pdf

1 附件 1 盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表 姓 名：盲人医疗按摩人员从事 医疗按摩资格证书编号：填表时间：年 月 日 2 填 表 说 明 1.本表供取得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.封面、表 1-2由申请人或委托他人填写，表 3-4由有关部门填写。4.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。7.如填写内容较多，可另加附页。8.“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满 2年者，填“无”。9.本表一式 3 份，执业机构、执业机构所在卫生计生行政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各 1 份。3 表 1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 毕业学校 学 历 所学系、专业 残疾等级 残疾人证号码 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 获得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书时间 最近一次 年审通过时间 何时何地因何 种原因受过何 种奖励、何种 处罚或处分 4 表 2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 其他要说明的问题 申请人签字：年 月 日 5 表 3 执业机构 意 见 拟聘用科目：负责人：印 章 年 月 日 卫生计生行政主管部门或 中医药管理 部门审批 意 见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：聘用的科目：印 章 负责人：年 月 日 备 注