院内感染质量管理与持续改进记录(检验科).pdf

院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食。3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。整改要求 1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。5.血液、体液等废弃标本，每 100ml 加入漂白粉 5g搅拌后作用 2-4 小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱 2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。整改要求 1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检 验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监 测浓度，作好记录。工作人员作好一次医疗垃圾处理和报告单消毒，感染质控员每月自查质控及微生物检测等。3.严格执行控制医院感染措施，规范科室布局，严 格划分区域并设立醒同标志，清洁区污染区的一切用物严格分开，医疗垃圾的收集有醒目标记废弃的检验标本严格消毒。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 通过上述一系列措施及管理提高了检验科员对医院感染的认识。增强了自身的保护意识，最大限度地控制检验科的医源性感染，使检验科的感染管理 T 作走向规范化、流程化、完善化。复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.采血人员进行下一人采血时未手消毒。2.止血带未做到一人一巾一带。3.台面消毒不及时，记录不规范 4.一次性采血管、采血针设储存不规范。5.生活垃圾和医疗垃圾处理不规范。6.工作人员戴手套代替洗手。7.更衣室工作衣和个人衣物未分开放置。整改要求 1.采血人员每采一人后就要用快速手消毒剂擦拭 2 min，再给另一人采血，并做到一人一巾一带。2.每天操作前用 500 ragL 含氯消毒液擦拭操作台，拖地。房间每天紫外线照射 2 次，每周五用无水乙醇擦拭灯管，每半年监测 1 次灯管效果，定期做空气培养，空气中细菌总数小于或等于 200 cfum。达到消毒规范要求。3.一次性采血管、采血针设专人管理，专柜存放，房间应保持通风、干燥、定期紫外线空气消毒。4.生活垃圾和医疗垃圾严格按照消毒技术管理规范进行处理。5.检验人员结束操作后或检验同类标本后再检验另一标本前应及时洗手，并且需要强调的是戴手套不能代替洗手。6.更衣室工作衣和个人衣物分开放置，每天用紫外线对工作衣进行消毒，禁止穿工作衣进入值班室。7.加强了医疗废物管理，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.院感监控组织管理及培训：院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时；院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全。2.消毒灭菌与隔离：含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时，消毒记录不及时、不规范；物品超有效期及无消毒标识。3.医疗废物管理：医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，整改要求 1.科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。2.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生。3.加强医疗废物管理并规范记录。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1、手卫生依然是院感控制的薄弱环节，全院各科室手卫生普遍执行不好；2、安尔碘开启 16 天了，仍在使用；4.紫外线灯管 2 个月未擦拭；原因分析 1、医务人员对手卫生制度的重要性仍然认识不足，缺乏依从性，各级领导不重视，管理松懈，执行力差，不起好的带头作用，有的甚至自己就不执行手卫生。2、对院内感染控制的重要性不足，抓院感质量管理有待进一步加强，尤其是在有效落实院感相关制度方面，院感暴发防范意识差.2、医务人员执行医院感染管理办法、消毒技术规范、尤其手卫生规范等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。整改要求 1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 有消毒隔离制度，科室内整洁，采血做到一人一针一管一片，操作前后规范洗手。无菌药物及容器使用开启日期规范使用，现场考核手卫生七步法合格。不足：1.生化、常规室未能分开。2.洗手盆较脏。3.洗眼镜长时间不使用，没有清洁消毒 原因分析 1.基础性工作薄弱，表现在标准预防在临床工作中落实不够。全员的洗手意识欠缺，方法欠规范。2.全员的院感知识水平掌握不到位，培训不到位，重视程度不够。3.医护人员的习惯与惰性一时难以改变 整改要求 1.加强对医务人员预防和控制医院感染的培训工作。2.科室感控成员要充分发挥管理和指导作用，对科室的清洁，消毒与灭菌，无菌操作技术医疗废物管理等工作提出指导。3.医务人员要长效化规范扏行院感管理要求。4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.环境卫生，科室整洁，使用中一次性用品均注有开启时间。2.现场考核使用中消毒剂浓度、手卫生、院感知识等合格。3.拖把数量少，标识不明显，HIV 实验室无专业拖把。4.保洁工没有按照院感要求使用拖把抹布。5.无戊二醛测试卡。整改要求 1.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。2.组织落实医院感染监控措施，定期进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及感控检查的登记。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 手卫生 存在问题 1部分人员对手卫生知识的理解不够。2对手卫生的重要性认识不足。3未能严格按“七步洗手法”要求洗手。4多数医务人员未养成良好的手卫生习惯。原因分析：1.手卫生意识不强。2.工作繁忙，手卫生习惯偏差。3.监督力度不够。整改要求 1.对医务人员进行手卫生相关知识培训。2定期或不定期督促检查洗手执行情况。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.一次性注射器针头回帽。2.检验科临检室生活垃圾混入医疗废弃物，采血室病人采血后按压针眼棉球随地乱扔。3.对盛放消毒液的容器未及时清洗消毒。4.空调过滤网未定期清洁。5.地面存在污渍，未及时进行处理。整改要求 1.总务科加强对清洁工的管理和督查，及时清除转运院内生活垃圾，不得堆积，并对住院部大楼垃圾道外围彻底进行清洁处理，清除脏臭现象。2.临检室配备生活垃圾桶，医疗废弃物严格分类处置。并加强对采血病人的管理，采血棉球置入医疗废弃物桶，不得随便乱扔。3.做好消毒隔离工作，落实好手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 血库院感管理 存在问题 1.部分输血科医务人员在交叉配血时，将血袋直接从贮血冰箱拿到属于污染区的操作台面上。2.储血冰箱未能按要求进行空气微生物检测。3.实验室工作人员手消毒不彻底，直接将未经消毒处理的输血报告单转交至临床医生或护士。整改要求 1.加强人员管理，提高职业生物安全防范意识，因地制宜制定本院的消毒隔离制度和应对职业暴露的应急预案，且严格遵照执行。2.严格执行消毒隔离制度，各种登记记录本用臭氧消毒、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，用 7 乙醇擦洗，防止污染。配血完毕后的血样标本和实验材料分类消毒，并做好登记。感染患者自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 医疗废物管理 存在问题 1.医疗废物容器不符合要求。2.不能及时盖盖。3.医疗废物分类不清、混放。4.盛装过满，超过垃圾桶 3/4。5.利器盒的使用：重复、无盖、溢撒 整改要求 1.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；2.医疗垃圾桶使用后及时盖盖。3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。4.少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 质控重点 实验室生物危险物质溢洒处理 存在问题 1.离心操作或移液操作时发生离心机或台面标本溢洒。2.标本溢洒处理不规范，有的工作人员直接用抹布擦，未进行相关消毒处理。整改要求 1.发生生物危险物质溢洒时，立即通知房间内的无关人员迅速离开，在撤离房间的过程中注意防护气溶胶。关门并张贴“禁止进入”、“溢洒处理”的警告标识，至少 30min 后方可进入现场处理溢洒物。2.判断污染程度，用消毒剂浸湿的纸巾（或其他吸水材料）覆盖溢洒物。小心从外围向中心倾倒适当量的消毒剂。使消毒剂与溢洒物混合并作用 30 分钟以上。然后小心将吸收了溢洒物的纸巾（或其他吸收材料）连同溢洒物收集到专用的手机袋或容器中，并反复用新的纸巾（或其他吸收材料）将剩余物质吸净。破碎的玻璃或其他锐器要用镊子或钳子处理。用清洁剂或消毒剂清洁被污染的表面。所处理的溢洒物以及处理工具（包括收集锐器的镊子等）全部置于专用的收集袋或容器中并封好，按照感染性废物的处理方式处理。3.在离心感染性物质时，要使用密封管以及密封的转子和安全桶。每次使用前，检查并确认所有密封圈都在位并状态良好。离心结束后，至少再等候 5min 打开离心机盖。如果打开盖子后发现离心机已经被污染，立即小心关上。如果离心期间发生离心管破碎，立即关机，不要打开盖子。切断离心机电源，至少30min 后开始清理工作。消毒后小心将转子转移到生物安全柜内，浸泡在适当的非腐蚀性消毒液内，浸泡60min 以上。通过用适当的消毒剂擦拭和喷雾的方式消毒离心转子仓室和其他可能被污染的部位，空气晾干。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间