西医内科门诊病历书写范文(doc).pdf

1/15下载文档可编辑 西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病 主 诉 胸闷、气急 10 天 现病史 患者 10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片 2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。既往史 原有高血压病 2 年，不规则服药。吸烟史 10 年。无家族性遗传性疾病史。体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率 70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级，高危)处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部 X 线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片 50mg 100#2#Tid po (5)稳心颗粒 10g?20 包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周 2/15下载文档可编辑(签章)签名:*复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可，心率 78 次/分，律不齐，闻及早搏，约 3-5 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级，高危)Rx:(1)复查 BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片 60#3#tid (3)继续服用慢心律片，1#tid(4)注意休息，随诊。签名:*急性上呼吸道感染 主 诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体 检 查:咽部充血，扁桃体?肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 急性支气管炎 主 诉:咳嗽、咳痰伴发热 3 天 3/15下载文档可编辑 现病史 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体 检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率:85 次/分，心律齐，未闻及杂音.上感 2 主 诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝体检无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。上感 3 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检 心率:85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.4/15下载文档可编辑 上感 4 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。体检 心率:95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。急性上呼吸道感染(新生儿)主诉 发热 1 小时 现病史 家长代诉:患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。体检 体温:38.0?，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体 I 度肿大，两肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。急性支气管肺炎(小儿)主诉 发热 2 天 现病史(家长代诉)2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9?c，曾服布洛芬等药物无效来诊。体检 心率:105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。腹部，平坦。急性支气管炎_ 主诉:反复咳嗽咳痰 20+年，复发加重伴乏力、发热 1-天 5/15下载文档可编辑 现病史:患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:38.2?左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。急性支气管炎 1 主诉 咳嗽 10 余天 现病史 10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。体检 心率:70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。体检 心率:110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。急性支气管炎 3 主诉 发热、咳嗽、胸疼 5 天 现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2?.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊.6/15下载文档可编辑 体检 心率:100 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。急性支气管炎 4 主诉 反复发热、咳嗽 5 天 现病史 患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见:患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。体检 肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心:心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天 现病史 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。体检 T36.5?，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体 I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率 86 次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 7/15下载文档可编辑 现病史 经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。体检 血压:130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统(-)肺炎 主诉 畏寒发热咳嗽 1 周 现病史 1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40 度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在 37.5-38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。体检 体温:?，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压:BP /mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。体检 血压:130/80mmHg，呼吸;18 次/分钟;双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统(-)鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 现病史 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、8/15下载文档可编辑 清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。体检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。急性鼻炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。急性扁桃体炎 主诉 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检 一般情况可，急性面容，体温 380C。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动9/15下载文档可编辑 好。颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。体检 一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。急性鼻炎 10/15下载文档可编辑 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E:T 37.5?，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。签名:xxx 急性化脓性鼻窦炎 主 诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E:T 37.6?右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。Imp:急性化脓性上颌窦炎(右)R:1)克拉霉素 0.5 qd 2)1,呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次 3)吉诺通 0.3 tid 4)鼻窦CT(冠状位)5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 慢性咽炎 主诉 咽部异物感 1 月。11/15下载文档可编辑 现病史 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。体 检 一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。慢性咽炎 主诉 咽部异物感 6 月。现病史 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。P.E:一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。Imp:慢性咽炎 R:1、含片:草珊瑚含片 20#/1#Tid 2、中药:冬凌草片 100#/4#Tid 签名:xxx 12/15下载文档可编辑 急性扁桃体炎 主 诉 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。P.E:一般情况可，急性面容，体温 380 C。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片 20#/1#Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml/嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特 0.25 X 6#/0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液 10 支 X 2 盒/1 支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10#/1#Prn 签名:xxx 急性咽炎 主 诉 咽痛伴吞咽痛 X 天。现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 13/15下载文档可编辑 P.E:一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎 R:1、含片:草珊瑚含片 20#/1#Tid 2、抗生素:泰力特 0.25 X 6#/0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/1 支 Tid 签名:xxx 急性胃肠炎 主 诉 呕吐、腹泻 2 天，加重伴发热 1 天。现病史 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 35 次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液 1 天(具体用药不详)，呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温 38.6?，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴 慢性胃炎急性发作 14/15下载文档可编辑 主 诉:反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1，天。现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1，天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸 10 粒 Tid，吗丁啉 10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。高血压 主 诉 间断性头晕头痛 5 余年，加重 1 周 现病史 患者自述近 5 年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病?级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。冠心病 15/15下载文档可编辑 主诉:反复心悸、胸闷 2 年，加重一周。现病史:患者于 2 年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。既往史:既往冠心病史 2 年，腰椎间盘突出 3 年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。冠心病 主述:阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天 现病史:1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断:“冠心病”，经过治疗后(具体不详)，上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药(具体不详)，上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。发病以来，患者胃纳差，二便正常。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）