分娩镇痛的护理.ppt

分娩分娩 镇痛镇痛 长期以来，传统观念上的分娩剧痛。一长期以来，传统观念上的分娩剧痛。一直被人们认为是一种正常的自然现象。故直被人们认为是一种正常的自然现象。故此从未引起人们的高度重视。即使是在医此从未引起人们的高度重视。即使是在医学技术日新月异的今天，仍有相当比例的学技术日新月异的今天，仍有相当比例的产妇在分娩时伴随着剧烈镇痛，有些产妇产妇在分娩时伴随着剧烈镇痛，有些产妇甚至因惧痛而强烈要求剖腹产以结束分娩。甚至因惧痛而强烈要求剖腹产以结束分娩。因此，如何为产妇提供一个安全，人性化因此，如何为产妇提供一个安全，人性化的无痛分娩环境，已成为人类文明发展的的无痛分娩环境，已成为人类文明发展的趋势。趋势。分娩时疼痛的来源分娩时疼痛的来源疼痛对产妇和胎儿的影响疼痛对产妇和胎儿的影响分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法分娩镇痛的护理分娩镇痛的护理主要学习内容 生理性生理性 疼痛疼痛 心理性心理性 疼痛疼痛分娩分娩疼痛疼痛分娩疼痛的来源子宫收缩子宫腔内压力和子宫分娩疼子宫收缩子宫腔内压力和子宫分娩疼痛的来源主要生理原因痛的来源主要生理原因是收缩的联合作用使胎先露部压迫子是收缩的联合作用使胎先露部压迫子宫颈通过增加前列腺素和其它宫颈通过增加前列腺素和其它物质的释放引起疼痛物质的释放引起疼痛分娩疼痛的来源分娩过程中剧烈疼痛使产妇焦虑，恐分娩过程中剧烈疼痛使产妇焦虑，恐惧，紧张惧，紧张，导致产妇交感神经兴奋，导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质水平升高，使子宫收儿茶酚胺类物质水平升高，使子宫收缩抑制，子宫血管收缩缩抑制，子宫血管收缩导致产程延长导致产程延长分娩疼痛的来源酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫，产后酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫，产后大出血等母婴不良后果，因此，为产大出血等母婴不良后果，因此，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围妇创造一个安全无痛的分娩环境是围产医学的重要环节产医学的重要环节产痛痛评定定标准参考准参考WHO分娩疼痛分娩疼痛分分级标准准0级：无痛，安静合作；：无痛，安静合作；一一级：轻度疼痛，易忍受，可合作；度疼痛，易忍受，可合作；二二级：中度疼痛，：中度疼痛，难忍受，呻吟不安，忍受，呻吟不安，欠合作；欠合作；三三级：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫，：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫，不能合作。不能合作。1 1疼痛导致了母亲的过度应激，应激激素明显增高，高动力，高代谢状态，影响子宫收缩2 2产后抑郁产后抑郁增加父亲的焦虑和抑郁增加父亲的焦虑和抑郁3 3减少胎盘血流，降低胎儿氧供减少胎盘血流，降低胎儿氧供疼痛对产妇和胎儿的影响疼痛对产妇和胎儿的影响1 母母亲对胎儿娩出胎儿娩出过程的期盼程的期盼2 产前教育前教育3 母母亲的年的年龄 4 4 情感的支持情感的支持5 5 焦虑和恐惧加重疼痛焦虑和恐惧加重疼痛 影响分娩时疼痛感知因素影响分娩时疼痛感知因素麻醉镇痛法麻醉镇痛法药物镇痛法药物镇痛法针刺镇痛法针刺镇痛法 精神预防性无痛精神预防性无痛分娩镇痛的方法药物物镇痛法（痛法（一一）用用药时必必须慎重考慎重考虑用用药方式，方式，剂量，量，用用药时间以及胎儿和母以及胎儿和母亲的全身情况。的全身情况。如果胎儿在如果胎儿在药物抑制高峰物抑制高峰时刻娩出，刻娩出，则有可能有可能发生新生儿窒息，特生新生儿窒息，特别对早早产儿儿更更应慎重。慎重。药物物镇痛法痛法(二二)吗啡啡1 禁用于早禁用于早产 2 因因对母体易引起母体易引起恶心，呕吐，心，呕吐，头晕等等副作用，故目前在副作用，故目前在产科基本弃用科基本弃用药物物镇痛法（痛法（三三）哌替替啶1 极易通极易通过胎胎盘2 在娩出前在娩出前1小小时内或内或4小小时以上使用以上使用为宜宜3 用法：肌肉注射用法：肌肉注射50100mg4 新生儿一旦出新生儿一旦出现呼吸抑制，可用呼吸抑制，可用纳洛洛酮0.10.2mg经脐静脉注入以静脉注入以对抗抗药物物镇痛法（痛法（四四）芬太尼芬太尼1 极易透极易透过胎胎盘2 肌肉或静脉肌肉或静脉给药，新生儿呼吸抑制，新生儿呼吸抑制发生生率高率高3 故多采用鞘内故多采用鞘内给药药物物镇痛法（痛法（五五）曲曲马多多1 起效稍慢，但呼吸循起效稍慢，但呼吸循环影响小影响小2 用法：用法：50100mg静脉注射静脉注射药物物镇痛法（痛法（六六）安定安定1 容易通容易通过胎胎盘，静脉注射，静脉注射10mg在在3060 秒内，或肌肉注射秒内，或肌肉注射1020mg在在35分分钟内即可内即可进入胎入胎盘2 安定在新生儿的半衰期安定在新生儿的半衰期为302.2小小时，但但48天后仍可天后仍可检出其代出其代谢产物物3 可与芬太尼，可与芬太尼，哌替替啶合用，在分娩早期合用，在分娩早期应用，用，以消除以消除产妇紧张，疼痛无呼吸循，疼痛无呼吸循环副作用副作用 4 用法：静脉或肌注用法：静脉或肌注510mg药物物镇痛法（痛法（七七）咪咪唑安定安定1 可迅速透可迅速透过胎胎盘，但透，但透过量少于安定，量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚胎儿的影响尚不清楚2 可作可作为产科麻醉科麻醉诱导用用药麻醉镇痛法吸入麻醉吸入麻醉局部麻醉局部麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉吸入麻醉吸入麻醉氧化氧化亚氮（氮（N2O)吸入法吸入法 1 适用于第一适用于第一产程和第二程和第二产程程 2 一般由一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部自持麻醉面罩置于口鼻部,在在宫缩前前2025秒吸入秒吸入50%N2O和和50%氧氧于深呼吸三次后即改于深呼吸三次后即改为30%N2O与与70%氧吸入，待氧吸入，待产痛消失即移开面罩痛消失即移开面罩 吸入麻醉吸入麻醉3 笑气不影响笑气不影响宫缩与与产程，不影响血程，不影响血压4 镇痛效果不如硬膜外阻滞法痛效果不如硬膜外阻滞法5 吸入笑气的持吸入笑气的持续时间过长，可致，可致产妇意意识消失，并出消失，并出现躁躁动兴奋6 污染染产房房环境境笑气用于分娩笑气用于分娩镇痛的意痛的意义笑气性能笑气性能稳定，是毒性最小的吸入性定，是毒性最小的吸入性镇痛痛药之一，吸入体内后之一，吸入体内后显效快，效快，3050秒即秒即产生生镇痛作用，停止吸入后数分痛作用，停止吸入后数分钟作作用消失，用消失，产妇乐于接受，使用方便于接受，使用方便局部麻醉局部麻醉1 外阴及会阴部局部浸外阴及会阴部局部浸润麻醉，适用于麻醉，适用于会阴痛和会阴切开会阴痛和会阴切开缝合合术2 阴部神阴部神经阻滞，适用于外阴和会阴部痛，阻滞，适用于外阴和会阴部痛，产钳和臀位和臀位牵引及会阴切开引及会阴切开缝合合术3 宫颈旁阻滞，适用于第一旁阻滞，适用于第一产程，止痛效果程，止痛效果为82%，疼痛减，疼痛减轻率率为97%。以。以选用毒性用毒性低，容易在血和胎低，容易在血和胎盘分解的普分解的普鲁卡因和卡因和氯普普鲁卡因卡因为佳佳椎管内麻醉椎管内麻醉骶管阻滞骶管阻滞脊麻脊麻连续硬膜外阻滞硬膜外阻滞可行走的分娩可行走的分娩镇痛痛骶管阻滞骶管阻滞主要用于第二主要用于第二产程以消除会阴痛程以消除会阴痛缺点：缺点：用用药量大量大穿刺置管易穿刺置管易损伤血管或血管或误入蛛网膜下腔入蛛网膜下腔发生局麻生局麻药中毒者中毒者较多多可能影响可能影响宫缩频率和率和强度度盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使使用用腹腹压，延，延长第二第二产程程脊脊麻麻1 腰穿后腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞易控，甚少在易控，甚少在产科科镇痛中施用脊麻痛中施用脊麻2 细导管行管行连续脊麻，失脊麻，失败率高，以及永久率高，以及永久性神性神经损害的危害的危险连续硬膜外阻滞硬膜外阻滞硬膜外穿刺置管硬膜外穿刺置管常用常用1%利多卡因或利多卡因或0.25%布比卡因布比卡因只要用只要用药得当，麻醉平面不超得当，麻醉平面不超过胸胸10，对宫缩可无影响可无影响过高高浓度的局麻度的局麻药导致致产妇盆底肌肉盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及麻痹而无排便感，不能及时使用腹使用腹压，延延长第二第二产程程下肢肌肉无力，影响下肢肌肉无力，影响产妇活活动可行走的分娩可行走的分娩镇痛痛硬膜外硬膜外镇痛，痛，L23间隙置管，隙置管，药物：布比卡因或物：布比卡因或罗哌卡因，加入卡因，加入芬太尼或舒芬太尼，持芬太尼或舒芬太尼，持续硬膜外硬膜外泵入入脊麻硬膜外脊麻硬膜外联合阻滞，合阻滞，L23穿刺，穿刺，蛛网膜下腔注入蛛网膜下腔注入罗哌卡因或芬太尼，卡因或芬太尼，主要用于硬膜外置管主要用于硬膜外置管给药目前对何时进行 分娩镇痛 可行走的分娩镇痛时机临床研究：宫口临床研究：宫口 扩张在扩张在4cm左右左右可行走的分娩镇痛时机临床床经验：有规律性宫缩，间隔：有规律性宫缩，间隔小小于于5min;宫口扩张在宫口扩张在2cm,就可以就可以进行分娩镇痛进行分娩镇痛产妇签署知情同意书产妇签署知情同意书分娩分娩镇痛痛时的禁食的禁食为防止防止误吸，早期要吸，早期要严格禁食（格禁食（6h以上以上)麻醉和麻醉和产科技科技术的的进步，步，误吸吸发生率生率明明显下降下降分娩分娩镇痛痛时，固体食物，固体食物应禁禁6小小时，2小小时前前饮用适量的含糖用适量的含糖饮料料可行走的分娩可行走的分娩镇痛痛实施流程施流程确定确定产妇可可进行分娩行分娩镇痛痛静脉通路建立，林格氏液静脉通路建立，林格氏液500ml监测产妇心率，氧心率，氧饱和度，血和度，血压5min测定一次，至硬膜外定一次，至硬膜外给药后后30min以后以后30min测定一次定一次侧卧位，消毒，卧位，消毒，选L23间隙穿刺置管隙穿刺置管平卧位，平卧位，给予予0.5%利多卡因利多卡因5ml实验剂量量可行走的分娩可行走的分娩镇痛痛实施流程施流程开始开始PCEA泵，背景，背景剂量量5ml，冲，冲击剂量量 6ml，每小，每小时限量限量30ml补救救剂量，量，给予首次予首次罗哌卡因后卡因后30min产妇仍有明仍有明显疼痛，根据麻醉平面情况，疼痛，根据麻醉平面情况，追加局麻追加局麻药宫口开全后，口开全后，产妇上上产床后，不床后，不应停停 PCEA泵可降低背景可降低背景输注注剂量，以免影响量，以免影响腹肌和盆底肌肉的收腹肌和盆底肌肉的收缩力力分娩完成，停分娩完成，停泵，拔除硬膜外，拔除硬膜外导管管可行走的分娩可行走的分娩镇痛的禁忌症痛的禁忌症凝血功能障碍（血小板，凝血因子）凝血功能障碍（血小板，凝血因子）孕孕妇容量不足容量不足穿刺部位感染穿刺部位感染颅内内压增高增高不能或不宜不能或不宜经阴道分娩者阴道分娩者对镇痛用痛用药过敏敏可行走的分娩可行走的分娩镇痛的并痛的并发症症胎心率的改胎心率的改变1020%的的产妇出出现胎心率胎心率变化，但化，但未未报道可道可导致胎儿的不良致胎儿的不良预后后子子宫高高张力收力收缩可能与可能与镇痛后儿茶酚胺水平迅速下降痛后儿茶酚胺水平迅速下降可可给予硝酸甘油舌下含服予硝酸甘油舌下含服尿潴留尿潴留避免避免过度的神度的神经阻滞，可阻滞，可预防尿潴留防尿潴留可行走的分娩可行走的分娩镇痛的并痛的并发症症硬膜外血硬膜外血肿或或脓肿发生率分生率分别为1:168000和和1:145000永久性或短永久性或短暂神神经损伤 发生率分生率分别为1:240000和和1:6700低血低血压分娩分娩镇痛痛时，80%的的产妇发生低血生低血压合适的子合适的子宫位置，位置，补液以及液以及药物可防治物可防治严重的低血重的低血压可行走的分娩可行走的分娩镇痛的并痛的并发症症腰麻后腰麻后头痛痛多由于硬膜外多由于硬膜外针误穿破硬膜外引起穿破硬膜外引起发生率生率1%，这其中的其中的70%可能出可能出现头痛痛长期背痛的期背痛的发生率于非生率于非镇痛或痛或药物物镇痛痛的的产妇无区无区别硬膜外大硬膜外大剂量芬太尼，影响分娩后早期量芬太尼，影响分娩后早期哺乳，哺乳，应避免避免应用用分娩分娩镇痛痛时护理理孕孕妇学学习相关教育，促相关教育，促进其其对分娩分娩过程了程了解解镇痛痛时监测：因分娩：因分娩镇痛痛药可引起低血可引起低血压心心动过缓等，等，应30min测心率，血心率，血压，血，血氧氧饱和度，如血和度，如血压低，低，报告医生及告医生及时处理理疼痛的疼痛的评分：我分：我们理想的状理想的状态，宫缩时产妇没有明没有明显的疼痛，但有明的疼痛，但有明显的的压力感力感觉这有助于在第二有助于在第二产程，在程，在宫缩同同时加腹加腹压促促进胎儿娩出胎儿娩出分娩分娩镇痛痛时护理理观察下肢运察下肢运动阻滞情况阻滞情况 分娩分娩时的关心，与的关心，与产妇加加强沟通，建立沟通，建立良好的良好的护患关系，及患关系，及时提供提供产程中程中发生生的相关信息的相关信息与与实施施镇痛的麻醉医痛的麻醉医师联系，保系，保证母母婴安全安全产妇清醒可参与分娩全过程产妇清醒可参与分娩全过程避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动药物起效快，作用可靠便于给药药物起效快，作用可靠便于给药 对母亲无影响对母亲无影响理想的分娩镇痛