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心脏疾病心脏疾病Heart disease外科学精品课程组吉林大学吉林大学 精品课程精品课程了解体外循了解体外循了解体外循了解体外循环环的基本原理及心肌保的基本原理及心肌保的基本原理及心肌保的基本原理及心肌保护护方法。方法。方法。方法。掌握后天性心脏病的外科治疗原则。掌握后天性心脏病的外科治疗原则。熟悉心脏粘液瘤的病理及临床表现。熟悉心脏粘液瘤的病理及临床表现。掌握先天性心脏病的外科治疗原则。掌握先天性心脏病的外科治疗原则。教学大纲要求 1、概念：利用特殊的人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。亦称心肺转流。2、体外循环的目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织和器官的血液供应和气体交换，为心内直视手术提供少血或无血的术野。体外循环体外循环体外循环基本装置体外循环基本装置泵泵氧合器氧合器变温器变温器贮血器贮血器过滤器过滤器吸引器吸引器心脏停搏液传送系心脏停搏液传送系统统检测系统检测系统Circuit of Cardiopulmonary BypassHeartLung Machine,Pump血泵的发展血泵的发展血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医院使用；但对血液有形成分破坏大。院使用；但对血液有形成分破坏大。离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回输体内。对血球破坏小。临床未普及。输体内。对血球破坏小。临床未普及。氧合器的发展氧合器的发展氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排出二氧化碳的装置。出二氧化碳的装置。生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环）鼓泡式氧合器（60年代）膜式氧合器（70年代末）人体交叉循环人体交叉循环1954.LilleheiFirst surgical closure of VSD under controlled cross-circulationUsed in 45 patients between 1954 to 1955VSDTOFAVSDDr.Lillehei鼓泡式氧合器：优点：结构简单，氧合鼓泡式氧合器：优点：结构简单，氧合性能好，使用方便。缺点：血液与氧气性能好，使用方便。缺点：血液与氧气直接接触，亦引起血浆蛋白变性，直接接触，亦引起血浆蛋白变性，3-4h3-4h 膜式肺：通过可透气的高分子薄膜进行膜式肺：通过可透气的高分子薄膜进行气体交换。优点：符合人体生理，明显气体交换。优点：符合人体生理，明显减少血液成分破坏及气栓产生，安全时减少血液成分破坏及气栓产生，安全时限长（限长（6 6小时小时-数天）。数天）。过滤器过滤器:体外循环中有微栓产生，这些体外循环中有微栓产生，这些微栓直接阻塞微血管对组织器官产微栓直接阻塞微血管对组织器官产生损伤，特别是脑和肺过滤器多为生损伤，特别是脑和肺过滤器多为滤网式，孔径在滤网式，孔径在20-40m20-40m。变温器变温器:体外循环中因很多因素需要体外循环中因很多因素需要将温度降低如停循环，低流量将温度降低如停循环，低流量等；手术后需将温度恢复到正等；手术后需将温度恢复到正常，要有很强变温器。常，要有很强变温器。心肌保护 （Myocardial protectionMyocardial protection）减少心内直视手术心肌缺血缺氧减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法造成损害的措施与方法 心肌保护的具体措施心肌保护的具体措施常用方法：常用方法：1 1、冷晶体停博液灌注法、冷晶体停博液灌注法 2 2、温血持续灌注法、温血持续灌注法 3 3、冷血间断灌注法、冷血间断灌注法 心肌保护心肌停搏液的组成成分原则：心肌停搏液的组成成分原则：1 1、外源性缓冲酸中毒，稳定、外源性缓冲酸中毒，稳定细胞膜，提供能量物质细胞膜，提供能量物质 2 2、PHPH值（值（7.67.6至至8.08.0）3 3、渗透压（、渗透压（320320至至380mmol/L380mmol/L）4 4、钾浓度（钾浓度（2020至至40mmol/L40mmol/L）5 5、低温、低温 1、顺行灌注法顺行灌注法 间接冠状动脉灌注间接冠状动脉灌注 直接冠状动脉灌注直接冠状动脉灌注2 2、逆行灌注法、逆行灌注法 冠状静脉窦逆灌注冠状静脉窦逆灌注3 3、顺行、顺行-逆行联合灌注法逆行联合灌注法冠状动脉灌注方法：胎儿血液由动脉导管经肺动脉至主动脉的通道出生后（2个月）闭锁成为动脉韧带，位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉夹部与左肺动脉根之间。外型呈管状、漏斗状、窗型。动脉导管未闭（patent ductus arteriosus）类 型右房右室主肺动脉肺血管左房左室主动脉(左室前负荷，右室后负荷左室前负荷，右室后负荷)PDA病理生理在先天性左向右分流的心脏病，由于长期肺循环负荷过重，继发肺小动脉纤维化，使肺动脉压力持续上升，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，发生右向左分流，临床上出现紫绀、称为Eisenmenger综合征。Eisenmenger（艾森曼格综合征）动脉导管未闭病程后期，因出现右向左分流未氧合的肺动脉血直接经未闭导管进入降主动脉，故紫绀，在双下肢较明显，有时左上肢亦比右上肢明显，称为差异性紫绀。杵状指亦有同样分布。差异性紫绀临床表现1、症状2、体征3、心电图4、X线检查5、心脏彩超典型体征及辅助检查注意鉴别诊断诊断有困难时右心导管或逆行主动脉造影PDA诊断主肺动脉间隔缺损主动脉窦瘤破裂冠状动、静脉瘘主动脉瓣狭窄伴关闭不全肺内动、静脉瘘室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全胸部降主动脉与左肺动脉瘘胸壁动、静脉瘘鉴别诊断适应症：a、病情重 及时手术 b、无明显症状，学龄前手术 禁忌症：艾森曼格综合征结扎术切断缝合术体外循环修补术介入栓塞术治疗切口一、传统手术 1、左后外切口 2、正中切口，体外循环下手术二、微创手术：1、腋下直切口、胸膜外手术 2、左听诊三角入路、胸膜外手术腋下直切口胸膜外手术（未放置引流管）原发孔型继发孔型1、卵圆孔型2、上腔静脉型3、下腔静脉型4、混合型房间隔缺损（Atrial septal defect）右房右室主肺动脉肺动脉左房左室主动脉（右室前、后负荷）右室前、后负荷）ASD病理生理继发孔缺损出现症状晚典型杂音心电图：继发孔、原发孔X线检查：肺血多、梨型心、肺门舞蹈症US并用彩色多普勒技术ASD诊断X-ray原则：原发孔缺损应尽早手术继发孔缺损合并肺动脉高压应尽早手术无症状但有右心房室扩大手术治疗，适宜年龄3-5岁50岁以上、心房纤颤、内科治疗能控制的心衰禁忌症：艾森曼格综合征方法：体外循环修补术卵圆孔型小缺损导管介入性闭合术手术漏斗部（瓣下型、嵴上型）膜部（嵴下型、隔瓣后型）肌部室间隔缺损（Ventricular septal defect）Right AtriumRight ventricleMain plumonary ArteryPlumonary ArteryLeft ArtiumLeft ventricle Aorta（左、右室前负荷，右室后负荷）左、右室前负荷，右室后负荷）VSD病理生理症状差异较大，轻重不一。典型的心脏杂音US并用多普勒技术VSD诊断VSD X-rayVSD合并肺动脉高压适应症：很小膜部缺损，3岁前可能闭合较大缺损、肺动脉瓣下缺损、症状重合并肺动脉高压 应尽早手术缺损较小已有房室扩大者，学龄前手术禁忌症：艾森曼格综合征体外循环修补术治 疗肺动脉口狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大法乐四联症（Tetralogy of Fallot）肺动脉口狭窄和室间隔缺损右向左分流肺循环血流量减少红细胞和血红蛋白增多Fallot病理生理青紫、蹲踞、昏厥、抽搐典型杂音、杵状指US和DSA诊 断根治术转流术1、锁骨下动脉-肺动脉吻合术2、主动脉-肺动脉吻合术治 疗后天性心脏病的外科治疗 Acquired Heart Disease.AHD外科学精品课程组吉林大学吉林大学 精品课程精品课程慢性缩窄性心包炎Chronic Constrictive Pericarditis,CCP心包纤维收缩、硬化心包纤维收缩、硬化心脏受束缚心脏受束缚心脏受束缚心脏受束缚心排血量下降心室舒张受限腔静脉回流受阻腔静脉回流受阻器官淤血器官淤血各器官供血不足各器官供血不足各器官供血不足各器官供血不足心肌萎缩心肌萎缩病理生理气促、腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝大、胸、腹水等。心率快，心音弱而遥远，“心包叩击音”，脉压差小。临床表现X线可见心包钙化；透视时可见心脏不同程度搏动受限。心电图：QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T波平坦或倒置。心脏彩超：可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位。辅助检查心脏彩超CT表现心包切除范围：两侧：膈神经 上方：大血管根部 下方：膈面CCP的外科治疗心包部分切除术常见心脏瓣膜疾病 二尖瓣 主动脉瓣 二尖瓣解剖特点二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌。二尖瓣狭窄（mitral stenosis）半数以上有二尖瓣狭窄单纯性的病因很多病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同二尖瓣成形术二尖瓣置换术二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）主动脉瓣解剖特点三个半月形膜样组织，瓣间纤维三角。主动脉窦（Valsalva）：瓣叶、瓣环、主动脉壁组成。主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis）左室容量负荷过重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛应早期换瓣手术主动脉瓣关闭不全（Aortic valve insufficiency）心脏瓣膜疾病的治疗方法 闭式分离 二尖瓣狭窄 交界处切开 直视手术 换瓣 心脏瓣膜成形 病的手术 二尖瓣关闭不全 体外循环 治疗 换瓣 主动脉瓣狭窄 体外循环下换瓣 主动脉瓣关闭不全 闭式分离 换瓣 单叶瓣 双叶瓣 生物瓣人工瓣膜置换的手术指征二尖瓣狭窄有症状，心功能 级以上X线：心脏扩大，中度以上肺淤血、肺高压EKG:左房肥大、右室肥大、房颤UCG:瓣口1-1.5cm2、血栓、瓣膜反光钙化伴有明显瓣膜关闭不全、IE等二尖瓣关闭不全临床症状：心功能级以上左房增大、房纤。进行性左室舒张期增大。核素EF降低。主动脉狭窄出现症状特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭出现症状特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭瓣口面积瓣口面积 0.8cm 0.8cm2 2跨瓣压差跨瓣压差 50mmHg50mmHg左心室肥厚左心室肥厚 主动脉关闭不全舒张压 50mmHg或者 收缩压增高，脉压差1/2收缩压心电图：左室肥厚X线：心脏持续增大心导管：左室舒张末压12mmHg急性主动脉关闭不全冠心病外科治疗Coronary atery Atherogclerosis disease冠脉外科解剖特点左主干前降支对角支左回旋支后降支右冠支手术适应症：冠状动脉管径狭窄超过50%远端血流通畅直径大于1.5mm左心功能良好手术禁忌症：弥漫性病变冠状动脉痉挛左心功能不全急性心肌梗塞外科治疗冠状动脉旁路移植术CABG(Coronary Artery Bypass grafting)大隐静脉胸廓内动脉挠动脉胃网膜右动脉常用移植替代物结束结束END