I规范化治疗甲亢.ppt

I规范化治疗甲亢一.甲亢的诊断与鉴别诊断甲亢的诊断与鉴别诊断二.抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用三.131131I I治疗治疗GravesGraves病病（一）（一）131131碘在治疗学上的地位碘在治疗学上的地位（二）原理（二）原理（三）适应证（三）适应证（四）患者准备（四）患者准备（五）剂量计算（五）剂量计算 （六）甲状腺重量估计（六）甲状腺重量估计（七）治疗目标（七）治疗目标（八）疗效判断（八）疗效判断（九）注意事项（九）注意事项（十）甲减（十）甲减2023/3/32一.甲亢的诊断与鉴别诊断2023/3/33Important basic conceptionsThyrotoxicosisThyrotoxicosis（甲甲状状腺腺毒毒症症）:血血循循环环中中甲甲状状腺腺激激素素过过多多，引引起起以以神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进为为主主要要表表现现的一组临床综合征的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，分为：。根据甲状腺的功能状态，分为：甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进型型（GravesGraves病病，PlummerPlummer病病，多多结结节节性性毒毒性性甲甲状腺肿等）。状腺肿等）。非非甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进型型（亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎，桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎，外外源源甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。Thyrotoxicosisoccursin2%ofwomen.Thyrotoxicosisoccursin2%ofwomen.AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-389AndreiIagaruandI.RossMcDougall.TreatmentofThyrotoxicosis.JNuclMed2007;48:379-3892023/3/34甲状腺毒症甲状腺毒症甲亢（甲亢（T3/T4产生过多）产生过多）甲炎（甲炎（T3/T4渗透入血）渗透入血）外源性（医源性或误食）外源性（医源性或误食）甲亢甲亢甲状腺功能增强，产生过多甲状腺功能增强，产生过多T3、T42023/3/35甲亢甲亢甲状腺毒症是一种疾病状甲状腺毒症是一种疾病状态，其特征是循环甲状腺态，其特征是循环甲状腺激素增加引起的高代谢而激素增加引起的高代谢而不管过量激素的来源。不管过量激素的来源。甲亢是甲状腺毒症的许多甲亢是甲状腺毒症的许多原因之一，特指其过量甲原因之一，特指其过量甲状腺激素是由高功能甲状状腺激素是由高功能甲状腺产生。腺产生。甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症2023/3/36病因病因n n自身免疫：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（自身免疫：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（GravesGraves病，占病，占甲亢病例的甲亢病例的8085%8085%）乔本甲状腺炎伴甲亢（？）乔本甲状腺炎伴甲亢（？）n n结节性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢病例的结节性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢病例的1030%1030%）n n自主性高功能性甲状腺腺瘤自主性高功能性甲状腺腺瘤n n其他：碘甲亢、垂体其他：碘甲亢、垂体TSHTSH瘤、异位瘤、异位TSHTSH综合征、垂综合征、垂体体T3T3不敏感综合征不敏感综合征甲亢病因不同，其诊断处理有所不同2023/3/37典型：甲状腺激素（典型：甲状腺激素（T3T3、T4T4）过多症群）过多症群甲状腺肿大（占甲状腺肿大（占90%90%以上）以上）突眼（良性与侵润性，占突眼（良性与侵润性，占40%40%）其他其他非典型（约占非典型（约占20%20%）：误诊率高）：误诊率高以某一症状为突出表现，或与其他疾病并存以某一症状为突出表现，或与其他疾病并存无甲状腺肿大或肿大不明显无甲状腺肿大或肿大不明显无突眼无突眼甲亢临床表现2023/3/38HyperthyroidismHyperthyroidism（甲状腺机能亢进症）（甲状腺机能亢进症）:甲状腺腺体本身功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增加而引起甲状腺腺体本身功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增加而引起的甲状腺毒症。的甲状腺毒症。根据病因，甲亢分为：根据病因，甲亢分为：弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GDGD）结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（PlummerdiseasePlummerdisease）2023/3/39发病率、患病率 可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于30-5030-50岁女性岁女性 发病率：发病率：国外的报道国外的报道0.4-0.9/0.4-0.9/年，我国的研年，我国的研 究为女性约为究为女性约为2-3/2-3/年。年。患病率：患病率：西方国家报道西方国家报道1.1-1.61.1-1.6，我国，我国1 1（叶任高，（叶任高，陆再英，高等教育国家级规划教材内科学陆再英，高等教育国家级规划教材内科学6 6版，版，20052005），），1.21.2（陆（陆再英，钟南山，高等教育国家级规划教材内科学再英，钟南山，高等教育国家级规划教材内科学7 7版，版，20082008）。2023/3/310实验室和其它检查实验室和其它检查TSHTSH：根据下丘脑根据下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，血清甲状腺轴的生理反馈机制，血清TSHTSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感的指标。它的改变发生在改变发生在T T4 4、T T3 3水平改变之前。特别是超敏水平改变之前。特别是超敏TSHTSH测定方测定方法（第三代，免疫化学发光法）产生以后，它在诊断甲亢法（第三代，免疫化学发光法）产生以后，它在诊断甲亢中的作用显得尤为突出。中的作用显得尤为突出。TTTT4 4、FTFT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3：TTTT4 4、FTFT4 4评价甲状腺功能的意义大评价甲状腺功能的意义大于于TTTT3 3、FTFT3 3，因为，因为T T4 4全部由甲状腺产生，直接反映甲状腺全部由甲状腺产生，直接反映甲状腺的功能。而的功能。而T T3 3仅有仅有20%20%由甲状腺产生，其余由甲状腺产生，其余80%80%产生于外产生于外周组织（由周组织（由T T4 4转换而来）。转换而来）。TTTT3 3、FTFT3 3对诊断对诊断T T3 3型甲亢有独型甲亢有独特作用。特作用。2023/3/311FTFT4 4、FTFT3 3：游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。游离甲状腺激素是实现激素生物效应的主要部分。FTFT4 4仅占仅占T T4 4的的0.025%0.025%，FTFT3 3仅占仅占T T3 3的的0.35%0.35%，但它们与甲状腺激，但它们与甲状腺激素的生物效应密切相关，所以是诊断甲亢的首选指标。素的生物效应密切相关，所以是诊断甲亢的首选指标。2023/3/312RAIURAIU：131131I I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被激素测定技术所代替。定技术所代替。131131I I摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必摄取率已经不作为诊断甲亢和甲减的必备检查。备检查。主要用于：主要用于：1.1.甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131131I I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症131131I I摄取率摄取率增减低。增减低。2.2.131131I I治疗甲亢时放射性活度计算。治疗甲亢时放射性活度计算。2023/3/313甲状腺毒症诊断的临床思维 （1 1）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象（2 2）TSHTSH、FTFT3 3、FTFT4 4证实诊断证实诊断（3 3）甲状腺毒症病因（）甲状腺毒症病因（RAIURAIU）（4 4）鉴别甲亢形式（）鉴别甲亢形式（甲状腺显像、甲状腺显像、USUS）GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢plummerplummer病病Makingthediagnosisofthyrotoxicosisisstraightforward,butMakingthediagnosisofthyrotoxicosisisstraightforward,butconfirmingthecauseasGravesdiseaseisnotquitesoeasy.confirmingthecauseasGravesdiseaseisnotquitesoeasy.2023/3/314甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断1.1.高代谢症状和体征。高代谢症状和体征。2.2.甲状腺肿甲状腺肿/伴或不伴血管杂音。伴或不伴血管杂音。3.3.血清血清FTFT4 4增高、增高、TSHTSH减低减低具备上述三项诊断即可成立。具备上述三项诊断即可成立。2023/3/315GDGD的诊断的诊断1.1.甲亢诊断成立。甲亢诊断成立。2.2.甲状腺肿大呈弥漫性。甲状腺肿大呈弥漫性。3.3.伴浸润性突眼。伴浸润性突眼。4.4.TRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性。阳性。5.5.其它甲状腺自身抗体阳性。其它甲状腺自身抗体阳性。6.6.胫前粘液性水肿。胫前粘液性水肿。具备具备1 1、2 2项者诊断即可成立，其它项者诊断即可成立，其它4 4项进一步支项进一步支诊断成立。诊断成立。2023/3/316 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）桥甲炎（年发病率）桥甲炎（年发病率0.3-1.5%0.3-1.5%）典型桥甲炎典型桥甲炎桥本氏病合并甲亢桥本氏病合并甲亢（2 2）少见类型甲亢的识别）少见类型甲亢的识别以心律失常为主以心律失常为主以周期性麻痹为主以周期性麻痹为主以腹泻为主以腹泻为主以阵发性高血压为主以阵发性高血压为主2023/3/317甲亢的治疗方案甲亢治疗方法主要有三种甲亢治疗方法主要有三种手术治疗手术治疗放射性碘治疗放射性碘治疗药物治疗药物治疗2023/3/318结语l l甲亢不是一个病，而是多种病因所至的一组临床综合症，甲亢不是一个病，而是多种病因所至的一组临床综合症，其中以其中以GravesGraves病最为常见病最为常见l l甲亢临床表现多样，分典型与非典型。非典型者易漏诊与甲亢临床表现多样，分典型与非典型。非典型者易漏诊与误诊误诊l l诊断：除临床表现外，主要根据诊断：除临床表现外，主要根据FT3FT3、FT4FT4及及TSHTSHl l甲亢的治疗：药物，甲亢的治疗：药物，131131I I及手术仍各有优势，必须选择适及手术仍各有优势，必须选择适合的对象合的对象l l药物治疗：主要是药物治疗：主要是MMIMMI及及PTUPTU，各有其特点和优势，各有其特点和优势2023/3/319二.抗甲状腺药物的使用(antithyroiddrugs,ATD)2023/3/320甲巯咪唑甲巯咪唑（分子量小）（分子量小）丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶（分子量大）（分子量大）2023/3/321 抑制甲状腺激素合成阻断抑制甲状腺激素合成阻断甲状腺过氧化酶介导的甲状腺甲状腺过氧化酶介导的甲状腺球蛋白上酪氨酸残基碘化球蛋白上酪氨酸残基碘化.免疫抑制作用免疫抑制作用 PTUPTU阻断阻断T4T4向向T3T3转变转变 抗甲药物作用机理2023/3/322 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（Anti-thyroiddrugs,ATDAnti-thyroiddrugs,ATD）（1 1）硫氧嘧啶类）硫氧嘧啶类甲基硫氧嘧啶（甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil,MTUmethylthiouracil,MTU）丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTUpropylthiouracil,PTU）（2 2）咪唑类）咪唑类甲巯咪唑（甲巯咪唑（methimazole,MMI,tapazolemethimazole,MMI,tapazole）卡比吗唑（卡比吗唑（carbimazole,carbimazole,甲亢平）甲亢平）vv欧欧洲洲一一些些国国家家（如如英英国国，应应用用CMZCMZ），欧欧洲洲其其它它国国家家和和亚洲以他巴唑为主，而北美以亚洲以他巴唑为主，而北美以PTUPTU为主。为主。2023/3/323赛治赛治抑制抑制TPOTPO活性显著优于活性显著优于PTUPTUNMomotani,JNoh,etal.AntithyroiddrugtherapyforGravesdiseaseduringpregnancy.OptimalregimenNMomotani,JNoh,etal.AntithyroiddrugtherapyforGravesdiseaseduringpregnancy.Optimalregimenforfetalthyroidstatus.NEnglJMed.1986:315:24-28forfetalthyroidstatus.NEnglJMed.1986:315:24-28对过氧化物酶的抑制对过氧化物酶的抑制(%)(%)单一剂量赛治单一剂量赛治 15mg15mg，PTU300mgPTU300mg治疗的两组患者治疗的两组患者2424小时过氧化物酶的抑制比例小时过氧化物酶的抑制比例赛治赛治PTUPTU72.5%2023/3/324赛治赛治：更快使：更快使T T4 4恢复正常恢复正常050100150200300血清血清T T4 4水平水平(nmol/L(nmol/L)基线基线 4 4周周 8 8周周 1212周周 PTUPTU赛治赛治 T T4 4正常范围正常范围 250350前瞻性、随机、双盲、对照研究，前瞻性、随机、双盲、对照研究，7171名新诊断名新诊断GravesGraves病患者，随机分入赛治病患者，随机分入赛治 15mg15mg组组或或PTU300mgPTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效MayureeHomsanit,etal.Efficacyofsingledailydosageofmethimazolevs.propylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390*p0.05*p0.05赛治赛治vsvs PTU2023/3/325赛治赛治：更快使：更快使T T3 3恢复正常恢复正常024681012血清血清T3T3水平水平(nmol/L)(nmol/L)基线基线 4 4周周 8 8周周 1212周周 PTUPTU赛治赛治 T T3 3正常范围正常范围 MayureeHomsanit,etal.Efficacyofsingledailydosageofmethimazolevs.propylthiouracilintheinductionofeuthyroidism.ClinicalEndocrinology.2001;54:385-390前瞻性、随机、双盲、对照研究，前瞻性、随机、双盲、对照研究，7171名新诊断名新诊断GravesGraves病患者，随机分入赛治病患者，随机分入赛治 15mg15mg组或组或PTU300mgPTU300mg组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效组，对比两种药物恢复患者甲状腺功能的疗效*p0.05*p0.05赛治赛治vsvs PTU*2023/3/326赛治赛治：起效更快：起效更快治疗治疗5 5周时已有周时已有52%52%的患者甲状腺功能恢复正常，显著高于的患者甲状腺功能恢复正常，显著高于PTUPTU5 5周时甲状腺功能正常的周时甲状腺功能正常的患者比例患者比例(%)(%)PTUPTUKOkamura,etal.ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraveshyperthyroidism.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23赛治赛治 在在GravesGraves病患者中对比赛治病患者中对比赛治和和PTUPTU的疗效，赛治的疗效，赛治组组6666人，人，10mg10mg每日每日3 3次，次，PTUPTU组组1717人，人，100mg100mg每日每日3 3次，结果显示，次，结果显示，5 5周时赛治周时赛治组甲状腺功能恢复正常的患者比例显著高于组甲状腺功能恢复正常的患者比例显著高于PTUPTU组组2023/3/327MMIMMI和和PTUPTU的比较的比较MMIMMIPTUPTU意义意义分子量分子量小小大大PTUPTU较较MMIMMI透过胎盘少，在乳汁透过胎盘少，在乳汁 分泌中少（分泌中少（哺乳、妊娠哺乳、妊娠可使用）可使用）抑制抑制T4T4变成变成T3T3无此作用无此作用有此作用有此作用 故故PTUPTU可用于可用于甲亢危象甲亢危象、外源性及、外源性及 甲炎所致甲亢甲炎所致甲亢血中半衰期血中半衰期46h46h12h12h在甲状腺停留时间在甲状腺停留时间20h20h以上以上短短MMIMMI可每天可每天一次性一次性服用，服用，PTUPTU需需分分 次次服用服用抑制抑制TPOTPO的能力的能力强、显效快强、显效快较弱、显效慢较弱、显效慢MMIMMI较较PTUPTU作用更作用更强强，显效更，显效更快快一一 些些副作用特点副作用特点可引起淤积性可引起淤积性黄疸黄疸可引起中毒性肝可引起中毒性肝炎及脉管炎炎及脉管炎（ANCAANCA阳性）阳性）故故PTUPTU对肝脏损害更重，可能导致对肝脏损害更重，可能导致 免疫性免疫性疾病疾病摘自：罗清礼主编甲状腺相关眼病人民卫生出版社第一版2005；PP26-582023/3/328初治期初治期PTUPTU或或MMIMMI每日用量为每日用量为300400mg300400mg或或3040mg3040mg。持续。持续6868周，每周，每4 4周复查血清甲状腺激素水平一次。周复查血清甲状腺激素水平一次。由于由于T T4 4的血浆半衰期在的血浆半衰期在1 1周左右，加之甲状腺内储存的甲周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需状腺激素释放约需2 2周时间，所以周时间，所以ATDATD开始发挥作用在开始发挥作用在4 4周左右。周左右。临床症状的缓解可能滞后于激素水平的改变。临床症状的缓解可能滞后于激素水平的改变。2023/3/329开始治疗剂量应该多少？理论上：理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越 大，反应更好大，反应更好证证据：据：MMIMMI治疗治疗3 36 6周，甲状腺功能正常率周，甲状腺功能正常率 3 3周周6 6周周 10mg/d10mg/d：68%85%68%85%40mg/d40mg/d：83%92%83%92%2023/3/330对于轻中度病情的大部分患者，MMI合适的初始剂量为10-20mg/d2023/3/331减量期减量期当症状显著减轻，体重增加，心率下降至当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80908090次次/minmin，T T4 4或或T T3 3接近正常时，可根据病情每接近正常时，可根据病情每2424周递减药量一次，周递减药量一次，每次减少每次减少PTU50mgPTU50mg，MMI5mgMMI5mg。一般约需。一般约需3434月。月。2023/3/332维持期维持期每日用量为每日用量为PTU50100mgPTU50100mg，MMI510mgMMI510mg，在停药前，在停药前再减至再减至PTU2550mgPTU2550mg，MMI2.55mgMMI2.55mg，为期约，为期约11.511.5年，对年，对病情不稳定而又不愿意采用其它治疗方法的患者，维持阶病情不稳定而又不愿意采用其它治疗方法的患者，维持阶段可延长至段可延长至2323年或更长。年或更长。2023/3/333抗甲状腺药物同时或停药后是否需要常规抗甲状腺药物同时或停药后是否需要常规使用甲状腺素（使用甲状腺素（T4T4）?n n早期的观点：在停用抗甲状腺药物前及后使用甲状腺早期的观点：在停用抗甲状腺药物前及后使用甲状腺素可能增加缓解率素可能增加缓解率 -（Hashizume,N Engl J Med,1991)Hashizume,N Engl J Med,1991)n n理论假设：外源性甲状腺素抑制理论假设：外源性甲状腺素抑制TSHTSH分泌，减少甲状分泌，减少甲状腺抗原及抗体形成腺抗原及抗体形成2023/3/334大量的临床实验未能证实这个观点 RCTsn nMclverB,NEnglJMed1996MclverB,NEnglJMed1996n nRittmasterRS,JClinEndocrinolMetab1996RittmasterRS,JClinEndocrinolMetab1996n nPfeilschifterJ,EurJEndocrinol1997PfeilschifterJ,EurJEndocrinol1997n nPujolP,ClinEndocrinol1998PujolP,ClinEndocrinol1998n nRaberW,EurJEndocrinol2000RaberW,EurJEndocrinol2000n nGlinoerD,EurJEndocrinol2001GlinoerD,EurJEndocrinol2001n nNedreboBG,EurJEndocrinol2002NedreboBG,EurJEndocrinol2002n n赵家军，中华内分泌代谢杂志，赵家军，中华内分泌代谢杂志，200320032023/3/335现在的观点现在的观点 抗甲状腺药物前及后使用甲状腺素并不增加甲亢抗甲状腺药物前及后使用甲状腺素并不增加甲亢治疗的缓解率治疗的缓解率停药指标停药指标:甲功正常；甲功正常；TRAbTRAb（-）CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-3481CooperDS,JClinicEndocriolMetab.2003.88(8):3474-34812023/3/336赞成：赞成：阻断替代治疗方法阻断替代治疗方法理论依据理论依据（WeetmanAP,Thyroid1994WeetmanAP,Thyroid1994）n n大剂量抗甲状腺药物具有一定的免疫抑制作用大剂量抗甲状腺药物具有一定的免疫抑制作用n n外源性甲状腺激素替代药物性甲减外源性甲状腺激素替代药物性甲减可能的益处可能的益处（RomaldiniJH,JEndocrinolMetab1983RomaldiniJH,JEndocrinolMetab1983）n n可能更快缓解甲亢症状可能更快缓解甲亢症状n n不用调节药物剂量不用调节药物剂量n n增加甲亢治疗的缓解率？（追踪时间增加甲亢治疗的缓解率？（追踪时间22121岁岁GDGD患者患者的首选方法。我国和日本较为保守：的首选方法。我国和日本较为保守：1.1.中度甲亢；中度甲亢；2.2.年龄年龄2525岁以上；岁以上；3.3.经经ATDATD治疗无效或对治疗无效或对ATDATD过敏；过敏；4.4.不宜手术或不愿接受手术。不宜手术或不愿接受手术。（三）适应症2023/3/360成人成人GravesGraves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大 度以上；度以上；ATDATD治疗失败或过敏；治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；血细胞减少；老年甲亢；老年甲亢；甲亢并糖尿病；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。自主功能性甲状腺结节合并甲亢。核医学内分泌（1 1）GravesGraves甲亢患者甲亢患者*。（2 2）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状）抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年及儿童发的青少年及儿童GravesGraves甲亢患甲亢患者。者。（3 3）GravesGraves甲亢伴白细胞或血小板甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。减少的患者。（4 4）GravesGraves甲亢伴房颤的患者。甲亢伴房颤的患者。（5 5）GravesGraves甲亢合并桥本氏病，摄甲亢合并桥本氏病，摄碘率增高碘率增高*适应症适应症首选首选2023/3/361131131I I治疗治疗GDGD的禁忌证的禁忌证（1 1）妊娠和哺乳患者。）妊娠和哺乳患者。（2 2）急性心肌梗塞患者。）急性心肌梗塞患者。（3 3）严重肾功能障碍的患者）严重肾功能障碍的患者。妊娠和哺乳期妇女核医学内分泌2023/3/362Society Society of of Nuclear Nuclear Medicine Medicine Procedure Procedure Guideline Guideline for for Therapy Therapy of of Thyroid Thyroid Disease Disease with with Iodine-131 Iodine-131(Sodium(Sodium Iodide)Iodide)V1.0,V1.0,Feb.10,2002Feb.10,2002CommonIndicationsCommonIndicationsBenigndiseaseBenigndisease1.1.HyperthyroidismHyperthyroidismIodine-131Iodine-131 maymay bebe indicatedindicated forfor thethe treatmenttreatment ofof GravesGravesdisease,disease,toxictoxic multinodularmultinodular goitergoiter oror toxictoxic autonomouslyautonomouslyfunctioningthyroidnodule.functioningthyroidnodule.2.2.Non-toxicmultinodular/diffusegoiterNon-toxicmultinodular/diffusegoiterIodine-131Iodine-131therapytherapyhashasbeenbeenusedusedsuccessfullysuccessfullytotodiminishdiminishthethesizeofnon-toxicmultinodular/diffusegoiters.sizeofnon-toxicmultinodular/diffusegoiters.2023/3/363中华医学会内分泌临床技术操作规范nn131131I I治疗甲亢已有治疗甲亢已有6060多年的历史，现已是美国和西方国家多年的历史，现已是美国和西方国家治疗治疗成人甲亢的首选疗法成人甲亢的首选疗法。n n我国由我国由19581958年开始用年开始用131131I I治疗甲亢至今已数十万例，在用治疗甲亢至今已数十万例，在用131131I I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。2023/3/364 现已明确：现已明确：此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%95%，临床，临床治愈率治愈率85%85%以上，复发率小于以上，复发率小于1%1%。第。第1 1次次131131I I治疗后治疗后3 36 6个个月，部分病人如病情需要可做第月，部分病人如病情需要可做第2 2次次131131I I治疗。治疗。没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。中华医学会内分泌临床技术操作规范2023/3/365 131I的生物学作用特点的生物学作用特点131I主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小 甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器MIRDICRPOakRidge损伤剂量和效应(1975)(1987)(1996)(rads)甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睾丸0.880.991.00500-1000,不育肝脏4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,无损伤肾脏-2.101.302000,放射性肾炎全身7.10-100,WBC减少MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,19962023/3/366Read CHRead CH(Departments of Pediatrics and Radiology-Division of Nuclear Medicine,University of Departments of Pediatrics and Radiology-Division of Nuclear Medicine,University of IowaIowa).).A 36-Year Retrospective Analysis of the Efficacy and A 36-Year Retrospective Analysis of the Efficacy and Safety of Radioactive Iodine in Treating Young Graves Safety of Radioactive Iodine in Treating Young Graves PatientsPatients.-The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2004,89(9):4229-423The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2004,89(9):4229-423 Rivkees SRivkees S (Department of Pediatrics,Yale University)(Department of Pediatrics,Yale University)Editorial:Radioactive Iodine Use in Childhood Graves Editorial:Radioactive Iodine Use in Childhood Graves Disease:Disease:Time to Wake Up and Smell the I-131Time to Wake Up and Smell the I-131.-The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2004;89(9):4227-4228The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2004;89(9):4227-4228We need to ask ourselves again whether it is proper to We need to ask ourselves again whether it is proper to avoid I-131 therapyavoid I-131 therapy in children because of unsubstantial in children because of unsubstantial concerns.concerns.2023/3/3671.1.131131I I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前成人GravesGraves甲亢的甲亢的首选治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现首选治疗方法。在没有以基础病理生理为依据的新方法出现前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。前，它将在甲亢治疗学上保持其独特的地位。2.2.近近7070年的经验和研究资料表明，年的经验和研究资料表明，131131I I治疗未发现致癌和白血治疗未发现致癌和白血病有关的危险。病有关的危险。3.3.根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而根据国内外长期随访，生育力和后代发育不因时间延长而受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。受影响，自然流产率未增加，胎儿畸形不超过自然发生率。Conclusions2023/3/368 （四）患者准备（四）患者准备1 1停停服服影影响响甲甲状状腺腺摄摄取取131131I I的的药药物物和和忌忌食食含含碘碘食食物物；常常规规体体检检；血血、尿尿常常规规检检查查；ECGECG；必必要要时时进进行行肝肝功功检检查查；心心率率过过快快和和精精神神紧紧张张者，可给予者，可给予 受体阻滞剂或镇静剂。受体阻滞剂或镇静剂。2 2甲状腺激素和甲状腺激素和TSHTSH测定；甲状腺测定；甲状腺131131I I摄取率测定。摄取率测定。Pregnancytest?Pregnancytest?3 3甲甲状状腺腺重重量量计计算算：通通过过甲甲状状腺腺显显像像和和/或或超超声声检检查查结结合合扪扪诊诊确确定定甲甲状腺重量。状腺重量。4 4病病情情较较重重的的患患者者，可可先先用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗，病病情情减减轻轻后后再再进进行行131131I I治疗。治疗。5 5治治疗疗前前健健康康教教育育：向向患患者者充充分分介介绍绍目目前前治治疗疗甲甲亢亢的的方方法法及及其其优优缺缺点点；解解释释患患者者提提出出的的问问题题；详详细细介介绍绍131131I I治治疗疗的的注注意意事事项项、疗疗效效、可可能能出出现现的的近近期期反反应应、并并发发症症及及处处治治措措施施；131131碘碘治治疗疗后后2323周周显显效效，大大部分患者部分患者3 3月月66月左右治愈；签署知情同意书。月左右治愈；签署知情同意书。6 6合并周瘫、心脏病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。合并周瘫、心脏病、突眼等，应采用相应治疗措施处理。2023/3/369DoseStrategiesDoseStrategies（剂量方案）（剂量方案）固定剂量固定剂量(Fixed-dose):(Fixed-dose):(515mCi)(515mCi)半半固固定定剂剂量量(Semi-fixed(Semi-fixeddose):dose):(5(5mCimCiforforsmallsmallglands,glands,1010mCimCiformediumglands,15mCiforlargeglands).formediumglands,15mCiforlargeglands).计算剂量计算剂量(Calculated-dose)(Calculated-dose)(adjusteddose,individualizeddose)(adjusteddose,individualizeddose)（五）剂量计算（放射性活度计算）2023/3/370