【医学课件】黄疸.ppt

黄黄 疸疸JaundiceJaundice中医药学院中医内科教研室中医药学院中医内科教研室李李 娟娟1教学目的与要求教学目的与要求 1.1.了解了解黄疸的证候特征、源流及研究进黄疸的证候特征、源流及研究进 展。展。2.2.熟悉熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。诊断及治疗原则。3.3.掌握掌握黄疸的临床证候特征，各个证型黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。的辨证论治。21.1.何谓黄疸，应如何分类？何谓黄疸，应如何分类？2.2.简述黄疸源流简述黄疸源流?2.2.试述黄疸的征候特征。试述黄疸的征候特征。3.3.黄疸的病因病机是什么？黄疸的病因病机是什么？4.4.黄黄疸疸的的诊诊断断要要点点是是什什么么？与与萎萎黄黄、黄黄胖胖如如何何鉴鉴别别？5.5.阳阳黄黄、急急黄黄、阴阴黄黄、虚虚黄黄的的辨辨证证要要点点是是什什么么？如如何治疗？何治疗？6.6.如何判断黄疸病的预后转归？黄疸病的善后调摄如何判断黄疸病的预后转归？黄疸病的善后调摄宜注意哪些？宜注意哪些？黄疸自学提纲黄疸自学提纲31 1、以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤 以以白睛发黄白睛发黄最为突出。最为突出。2 2、发黄的程度、明亮度、病程，可反映邪正之发黄的程度、明亮度、病程，可反映邪正之 盛衰。盛衰。3 3、三黄三黄三黄三黄特征特征（1 1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、苔腻。）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、苔腻。（2 2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻（3 3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏 谵语，衄血尿血发斑。谵语，衄血尿血发斑。定义定义-症状特点症状特点4目黄目黄5一、内经首先提出了一、内经首先提出了黄疸病名黄疸病名并阐述并阐述其临床特征病因病机。其临床特征病因病机。素问素问.平人气象论：平人气象论：“溺黄赤，安卧溺黄赤，安卧者，黄疸；者，黄疸；目黄者，目黄者，曰曰黄疸。黄疸。”灵枢灵枢论疾诊尺：论疾诊尺：“身痛色微黄，齿身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，垢黄，爪甲上黄，黄疸黄疸也。也。”第一部分：概述第一部分：概述源流源流6二二、伤伤寒寒论论及及金金匮匮要要略略对对黄黄疸疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述的病因病机和治疗大法作了详细的论述 伤伤寒寒论论 将将黄黄疸疸的的病病因因归归结结为为湿湿热热、寒寒湿湿、瘀瘀血血、火火邪邪四四个个方方面面，尤尤其强调湿热与寒湿的重要性；其强调湿热与寒湿的重要性；金金匮匮要要略略 强强调调“黄黄家家所所得得，从从湿湿得得之之”的的病病因因学学，提提出出了了“但但利利其其小小便便”、“当当以以汗汗解解之之”、“当当下下之之”、“于寒湿中求之于寒湿中求之”等治疗原则。等治疗原则。第一部分：概述第一部分：概述源流源流7三、三、诸病源候论诸病源候论 在在黄黄疸疸阴阴阳阳属属性性的的分分类类上上，首首先先引引入入“阴阴黄黄”这这一一概概念念，并并创创立立了了“急急黄黄”四、四、丹溪心法丹溪心法 强调黄疸都是湿热为患，不必分五种强调黄疸都是湿热为患，不必分五种第一部分：概述第一部分：概述源流源流8五、景岳全书创立了五、景岳全书创立了“胆黄胆黄”之说之说 景景岳岳全全书书杂杂证证谟谟黄黄疸疸说说“盖盖胆胆伤伤则则胆胆气气败败，而胆液泄，故为此证。而胆液泄，故为此证。”六、瘟疫论及沈氏尊生书提出六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄瘟黄”的概念的概念 沈氏尊生书沈氏尊生书黄疸篇中说黄疸篇中说“又有天行疫疠，以又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”第一部分：概述第一部分：概述源流源流9第一部分：概述第一部分：概述西医学范围西医学范围肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生的机理按黄疸发生的机理10第一部分：概述第一部分：概述西医学范围西医学范围肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）肝后性黄疸（肝外梗阻）根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位11第二部分：病因病机第二部分：病因病机病因病机病因病机1.1.时邪疫毒，熏蒸肝胆时邪疫毒，熏蒸肝胆12第二部分：病因病机第二部分：病因病机病因病机病因病机2.2.酒食伤脾，化生湿热酒食伤脾，化生湿热嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化，胆汁脾阳素虚湿从寒化，胆汁浸渍于肌肤浸渍于肌肤13第二部分：病因病机第二部分：病因病机病因病机病因病机3.3.积聚内阻，胆汁失泄积聚内阻，胆汁失泄积聚日久不消积聚日久不消 瘀血砂石阻滞瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢胆汁失于常道外溢 黄疸黄疸14第二部分：病因病机第二部分：病因病机病因病机病因病机4.4.化源不足，血不荣色化源不足，血不荣色素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱 气血亏损气血亏损 肝失所养肝失所养疏泄失职疏泄失职 胆汁外溢胆汁外溢 黄疸黄疸肾精不充肾精不充 15病机小结：病机小结：1.1.主要病邪主要病邪：湿邪：湿邪2.2.基本病机基本病机：胆汁不循常道而外溢；胆汁不循常道而外溢；化源不足，血败不华化源不足，血败不华.3.3.发黄的病理关键发黄的病理关键：湿蒸热郁：湿蒸热郁4.4.病变的脏腑病变的脏腑：主要在肝胆和脾胃：主要在肝胆和脾胃第二部分：病因病机第二部分：病因病机16病机小结：病机小结：病机的演变病机的演变：疫毒之邪疫毒之邪 急黄急黄 湿从热化湿从热化 阳黄阳黄 湿从寒化湿从寒化 阴黄阴黄 血败不华血败不华 虚黄虚黄第二部分：病因病机第二部分：病因病机17第三部分：诊断第三部分：诊断黄疸诊断依据黄疸诊断依据1 1黄疸的黄疸的三大主症三大主症（目黄、尿黄、身黄）（目黄、尿黄、身黄）,尤其是尤其是关键体征关键体征（目黄目黄）2 2病史：肝炎接触史、有害药物接触史、病史：肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史酗酒史、家族史3 3理化检查：肝功、血常规、溶血实验、理化检查：肝功、血常规、溶血实验、B B超、超、CTCT、MRI MRI 等生化影像学检查。等生化影像学检查。184、黄疸黄疸实质实质 其其实实质质是是血血浆浆胆胆红红素素升升高高聚聚积积于于巩巩膜膜、粘粘膜膜、体体液液和和皮皮肤肤，达达到到一一定定程程度度即出现即出现黄疸黄疸。mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据第三部分：诊断第三部分：诊断195 5、诊断、诊断黄疸黄疸注意事项注意事项要在自然光线下进行要在自然光线下进行要排除要排除假性黄疸假性黄疸（血清胆红素并不增加）（血清胆红素并不增加）A A.球结膜下脂肪沉着球结膜下脂肪沉着 B.B.大量进食含大量进食含-胡萝卜素较多的食物胡萝卜素较多的食物 C.C.使用新生霉素，产生一种无害色素使用新生霉素，产生一种无害色素隐隐 性性 黄黄 疸疸（血血 清清 总总 胆胆 红红 素素 在在 17.134.2 17.134.2 mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据20西医学黄疸分类西医学黄疸分类第四部分：黄疸西医回顾第四部分：黄疸西医回顾按黄疸发生的机理按黄疸发生的机理溶血性黄疸溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）（肝细胞病变，胆红素代谢失常）梗阻性黄疸梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影 响胆红素的排泄）响胆红素的排泄）响胆红素的排泄）响胆红素的排泄）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，（肝细胞有关酶的先天性缺乏，（肝细胞有关酶的先天性缺乏，（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）不能完成正常代谢）不能完成正常代谢）不能完成正常代谢）根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位肝前性黄疸肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）（溶血性和非溶血性）（溶血性和非溶血性）（溶血性和非溶血性）肝性黄疸肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）（肝细胞性和肝内瘀胆性）（肝细胞性和肝内瘀胆性）（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸肝后性黄疸（肝外梗阻）（肝外梗阻）（肝外梗阻）（肝外梗阻）21黄疸诊断思路黄疸诊断思路第四部分：黄疸西医回顾第四部分：黄疸西医回顾黄疸病因待查黄疸病因待查病史及体检病史及体检 实验室检查实验室检查未结合胆红素为主黄疸未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验溶血性黄疸实验GilbertGilbert综合征综合征溶血性贫血溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸22第四部分：黄疸西医回顾第四部分：黄疸西医回顾黄疸诊断思路黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸 超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张无胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性非梗阻性胆汁淤积胆汁淤积慢性特发慢性特发性黄疸性黄疸急、慢性急、慢性肝炎肝炎查明病因查明病因病因不明病因不明炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤ERCP及其他检查23第三部分：鉴别诊断第三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 鉴别点 黄疸 萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄 黄疸与萎黄黄疸与萎黄 24第三部分：鉴别诊断第三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点 黄疸 黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏 蚕食气血，血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，但目睛不黄 黄疸与黄胖黄疸与黄胖 25辨黄疸种类辨黄疸种类阳黄：阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便 短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。阴黄：阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其 黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏 力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点26辨黄疸种类辨黄疸种类急黄：急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所 致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵 语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或 洪大洪大虚黄：虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色由血败不能华色所致，其目黄身黄而色 淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌 质淡，脉细弱。质淡，脉细弱。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点27辨湿热孰轻孰重（阳黄）辨湿热孰轻孰重（阳黄）热重于湿：热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数；大便燥结，苔黄腻，脉弦数；湿重于热：湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微 黄，脉弦滑。黄，脉弦滑。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点28辨寒湿与瘀血（阴黄）辨寒湿与瘀血（阴黄）脾胃虚弱：脾胃虚弱：寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如 烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉 濡缓；濡缓；瘀血阻滞：瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫 暗，多见瘀斑，或见胁下积块，暗，多见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。脉弦涩。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点29治疗原则治疗原则祛邪扶正祛邪扶正治疗大法治疗大法祛湿利小便祛湿利小便 阳黄阳黄 清热利湿清热利湿急黄急黄 清热解毒凉血清热解毒凉血 （攻下、开窍）（攻下、开窍）虚黄虚黄 健脾生血柔肝健脾生血柔肝阴黄阴黄 寒湿寒湿 温化寒湿温化寒湿 瘀血瘀血 化瘀退黄化瘀退黄 第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸治疗原则黄疸治疗原则301 1热重于湿热重于湿辨证依据辨证依据主症：身目俱黄，黄色鲜明主症：身目俱黄，黄色鲜明兼兼症症：发发热热口口渴渴，小小便便黄黄赤赤，大大便便秘秘结结，心心中中懊懊恼恼，胁胁痛痛，口口干干而而苦苦，恶恶心心欲呕。欲呕。舌象：舌质红，苔黄腻舌象：舌质红，苔黄腻脉象：脉弦数脉象：脉弦数第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄31治法治法：清热利湿，佐以泻下：清热利湿，佐以泻下主方主方：茵陈蒿汤：茵陈蒿汤 茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使 湿热从小便而去；湿热从小便而去；大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵 陈相配，可使瘀热从大便而解。陈相配，可使瘀热从大便而解。黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治32临床应用临床应用加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、板蓝根；白背叶根、板蓝根；胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄33临证体会临证体会 辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急黄转变。黄转变。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄342 2、湿重于热、湿重于热 辨证依据：辨证依据：主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明兼兼 症症：无无 发发 热热 或或 身身 热热 不不 扬扬，头头 身身 困困 重重，脘脘 腹腹 痞痞 闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。舌象：舌质红，苔厚腻微黄舌象：舌质红，苔厚腻微黄 脉象：脉弦滑脉象：脉弦滑第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄3536治法治法：利湿化浊，佐以清热：利湿化浊，佐以清热方药方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）茵陈：利湿清热除黄；茵陈：利湿清热除黄；白术：健脾燥湿；白术：健脾燥湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；桂枝：通阳化气利小便。桂枝：通阳化气利小便。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄37甘露消毒丹甘露消毒丹湿热经纬湿热经纬 甘露消毒蔻藿香，甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，芩翘贝母射干薄，湿热流连正治方。湿热流连正治方。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄38方药：甘露消毒丹方药：甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒利湿化浊，清热解毒 滑石：清利湿热；滑石：清利湿热；茵陈：清热利湿而退黄；茵陈：清热利湿而退黄；黄芩：清热解毒燥湿；黄芩：清热解毒燥湿；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，醒气悦脾；醒气悦脾；射干、知母：利咽，降肺气；射干、知母：利咽，降肺气；木通、连翘：利湿清热。木通、连翘：利湿清热。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄39临床应用临床应用头身困重，表湿明显头身困重，表湿明显藿香、菖蒲以解表化湿藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷脘腹痞闷白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒 脾开胃；脾开胃；呕恶便溏呕恶便溏陈皮、黄连、竹茹；陈皮、黄连、竹茹；湿浊偏重，便溏尿少湿浊偏重，便溏尿少厚朴、苍术、车前草厚朴、苍术、车前草 以化湿利尿以化湿利尿纳呆食少纳呆食少麦芽、鸡内金。麦芽、鸡内金。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄40临证体会临证体会 本本型型的的用用药药重重在在化化湿湿，调调畅畅气气机机不不可可过过于于寒寒凉凉，以以免免损损伤伤脾脾阳阳。要要注注意意防防止止向阴黄的转化。向阴黄的转化。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄41辨证依据辨证依据主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金 兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便 血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏 谵语谵语舌象：舌质红绛，苔黄而燥舌象：舌质红绛，苔黄而燥脉象：脉弦数或弦细数脉象：脉弦数或弦细数第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-急黄急黄42 43治法：清热解毒，凉血开窍治法：清热解毒，凉血开窍方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；犀角（水牛角）：清热凉血解毒；犀角（水牛角）：清热凉血解毒；茵陈：清热利湿退黄；茵陈：清热利湿退黄；黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒 凉营。凉营。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-急黄急黄44临床应用临床应用身昏谵语，手足抽搐身昏谵语，手足抽搐安宫牛黄丸或至宝丹凉安宫牛黄丸或至宝丹凉 血开窍；血开窍；吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑地榆炭、柏叶地榆炭、柏叶 炭、白茅根、紫草凉血止血；炭、白茅根、紫草凉血止血；大便不通，腹满而痛大便不通，腹满而痛大黄、枳实、槟榔通腑大黄、枳实、槟榔通腑 行气导滞；行气导滞；小便不利或出现腹水小便不利或出现腹水车前子、茯苓、泽泻利车前子、茯苓、泽泻利 水消肿水消肿黄疸分证论治黄疸分证论治-急黄急黄第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治45临证体会：临证体会：本本型型重重在在清清热热解解毒毒，加加强强中中药药保保留留灌灌肠肠，防防止止闭闭窍窍昏昏迷迷。辨辨证证使使用用瘟瘟病病三三宝宝。加加强强使使用用中中药药的的静静脉脉制制剂剂（清清开开灵灵、茵茵栀栀黄黄），注注意意中中西医结合。西医结合。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-急黄急黄461 1、寒湿阻遏、寒湿阻遏 辨证依据：辨证依据：主症：身目发黄而晦暗主症：身目发黄而晦暗兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，畏寒肢冷，大便溏薄畏寒肢冷，大便溏薄舌象：舌体胖大，苔白腻舌象：舌体胖大，苔白腻脉象：脉濡缓脉象：脉濡缓 第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄47 48治法：温化寒湿，健脾退黄治法：温化寒湿，健脾退黄方药：茵陈术附汤方药：茵陈术附汤 茵陈：除湿利胆退黄；茵陈：除湿利胆退黄；附子、干姜：温中散寒；附子、干姜：温中散寒；白术、甘草：健脾和胃。白术、甘草：健脾和胃。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄49临床应用：临床应用：脾虚较甚脾虚较甚黄芪、山药、薏苡仁、茯苓黄芪、山药、薏苡仁、茯苓湿邪较重湿邪较重猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便兼有胁痛兼有胁痛郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气 第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄50临证体会：临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物。利湿退黄，慎用寒凉药物。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄512 2、血瘀肝郁、血瘀肝郁辨证依据：辨证依据：主症：身目发黄而晦暗主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑面色黎黑兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或 见手掌赤痕。见手掌赤痕。舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少脉象：脉弦涩或细涩脉象：脉弦涩或细涩第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄52治法：活血化瘀，疏肝解郁治法：活血化瘀，疏肝解郁方药：鳖甲煎丸方药：鳖甲煎丸 鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠 妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；大黄、赤硝：通导积滞；大黄、赤硝：通导积滞；人参、阿胶：补气血之虚；人参、阿胶：补气血之虚；灶中灰：去癥瘕坚积；灶中灰：去癥瘕坚积；清酒：引行药势。清酒：引行药势。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄53临床应用：临床应用：热象明显热象明显减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；湿浊不著湿浊不著去石苇、瞿麦、葶苈子去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子；加川楝子；寒象明显寒象明显可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；脾气虚弱脾气虚弱加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；肝血不足肝血不足加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；兼见衄血兼见衄血去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄54临证体会：临证体会：本本型型的的治治疗疗，关关键键在在于于活活血血化化瘀瘀，有有出出血血倾倾向向者者，运运用用破破血血去去瘀瘀要要注注意意出出凝凝血血时时间间，如如有有出凝血时间延长者，要慎用。出凝血时间延长者，要慎用。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阴黄阴黄55辨证依据：辨证依据：主症：面目肌肤发黄，黄色较淡主症：面目肌肤发黄，黄色较淡兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳 呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。或夜间小便如浓茶。或夜间小便如浓茶。舌象：舌体胖大，苔白腻舌象：舌体胖大，苔白腻脉象：脉濡细脉象：脉濡细第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-虚黄虚黄56治法：补气养血，健脾柔肝治法：补气养血，健脾柔肝方药：小建中汤方药：小建中汤 桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；白芍、甘草：酸甘化阴；白芍、甘草：酸甘化阴；饴糖：缓中健脾。饴糖：缓中健脾。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-虚黄虚黄57临床应用：临床应用：气虚明显气虚明显黄芪、党参以益气黄芪、党参以益气血虚较甚血虚较甚当归、地黄以养血；或选用归脾汤当归、地黄以养血；或选用归脾汤 以益气养血以益气养血血败源于精不化血血败源于精不化血淫羊藿、巴戟天等温补命门淫羊藿、巴戟天等温补命门 纳呆、腹胀便溏纳呆、腹胀便溏去饴糖，加山药、陈皮、木香健去饴糖，加山药、陈皮、木香健 脾化湿行气；脾化湿行气；胁痛者胁痛者郁金、川楝子理气疏肝；郁金、川楝子理气疏肝；胁肋有结块胁肋有结块加鳖甲、穿山甲软坚散结。加鳖甲、穿山甲软坚散结。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-虚黄虚黄58临证体会：临证体会：脾脾虚虚黄黄疸疸，大大多多见见于于各各型型黄黄疸疸的的后后期期，标标志志着着整整体体功功能能的的衰衰退退。治治疗疗重重在在扶扶正正，兼兼去去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。第五部分：辨证论治第五部分：辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-虚黄虚黄59关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点个要点治黄必治血，血行黄易却；治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。治黄要治痰，痰化黄易散。第六部分：经验第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸治疗经验60所以所以对对顽固性黄疸，顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，无论阴黄还是阳黄，都应加强都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。对对顽固性黄疸，顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，及牛黄、熊胆，对对顽固性黄疸，顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。第六部分：经验第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸治疗经验61应遵循四条原则应遵循四条原则抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）重三防（防出血、防高热、防神昏）重三防（防出血、防高热、防神昏）促三利（利胆、利尿、利便）促三利（利胆、利尿、利便）用三法用三法(清热解毒、清营凉血清热解毒、清营凉血 、通腑涤毒、通腑涤毒)第六部分：经验第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸治疗经验62第七部分：进展第七部分：进展黄疸研究进展黄疸研究进展1.1.茵陈的现代药理研究进展茵陈的现代药理研究进展利胆作用利胆作用可松驰胆道扩约肌、加速胆可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。汁排泄。保肝作用保肝作用保护肝细胞膜、防止肝细胞保护肝细胞膜、防止肝细胞坏死坏死,促进肝细胞再生及改善肝脏微循环促进肝细胞再生及改善肝脏微循环抗病原微生物作用抗病原微生物作用对金黄色葡萄球菌、对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不同程度的抑制寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不同程度的抑制作用作用63黄疸研究进展黄疸研究进展第七部分：进展第七部分：进展抗肿瘤作用抗肿瘤作用直接阻碍肿瘤细胞的增殖直接阻碍肿瘤细胞的增殖心血管系统作用心血管系统作用降压作用、扩血管、降压作用、扩血管、降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病解热镇痛消炎作用解热镇痛消炎作用642.2.对急黄病机的认识对急黄病机的认识王守云等认为，黄疸的病机关键在于湿和瘀，王守云等认为，黄疸的病机关键在于湿和瘀，急黄尤以血瘀证为主；急黄尤以血瘀证为主；郁冠亚认为郁冠亚认为,该病之湿乃病理基础；瘀乃其病该病之湿乃病理基础；瘀乃其病理产物；黄乃其病理表现；而湿、瘀又为黄理产物；黄乃其病理表现；而湿、瘀又为黄疸的病理症结所在，除湿不利小便，非其治疸的病理症结所在，除湿不利小便，非其治也；活血是散瘀的必然手段。也；活血是散瘀的必然手段。第七部分：进展第七部分：进展黄疸研究进展黄疸研究进展65第七部分：进展第七部分：进展黄疸研究进展黄疸研究进展胡金满指出，急黄多为湿热瘀毒，侵犯脾胃，蕴胡金满指出，急黄多为湿热瘀毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或因热毒炽盛，弥漫三焦，损伤肝胆，结肝胆，或因热毒炽盛，弥漫三焦，损伤肝胆，胆汁排泄不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，故胆汁排泄不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，故宜清热解毒，行气化湿，化瘀退黄。宜清热解毒，行气化湿，化瘀退黄。贺江平等人更认为，急黄具有病程长、血瘀重、贺江平等人更认为，急黄具有病程长、血瘀重、里热盛三大特征，故瘀热胶结系本病主要病因病里热盛三大特征，故瘀热胶结系本病主要病因病机，当以凉血活血为基本治法。机，当以凉血活血为基本治法。66第七部分：进展第七部分：进展黄疸研究进展黄疸研究进展3.3.急黄的治疗进展急黄的治疗进展治疗方法已突破传统的清热解毒、利湿退治疗方法已突破传统的清热解毒、利湿退黄，许多学者提出并验证了凉血解毒、化瘀黄，许多学者提出并验证了凉血解毒、化瘀退黄的方法退黄的方法,此外扶正退黄法、健脾祛湿法、此外扶正退黄法、健脾祛湿法、行气破血法、化瘀排毒法、温化水湿法、宣行气破血法、化瘀排毒法、温化水湿法、宣畅三焦法等畅三焦法等,都取得一定的疗效。都取得一定的疗效。67第七部分：进展第七部分：进展黄疸研究进展黄疸研究进展中西医结合综合疗法：采用疏肝活血中西医结合综合疗法：采用疏肝活血 方法配合护肝西药方法配合护肝西药活血化瘀方法结合中药保留灌肠配合活血化瘀方法结合中药保留灌肠配合 护肝西药护肝西药68第八部分：病例分析第八部分：病例分析分析以下病例并回答下列问题：分析以下病例并回答下列问题：1.1.病例的诊断（诊断依据）及证型；病例的诊断（诊断依据）及证型；2.2.分析其病理机制；分析其病理机制；3.3.确定病例的治疗原则和方药；确定病例的治疗原则和方药；4.4.写出处方名称及药物组成。写出处方名称及药物组成。病例讨论病例讨论69樊樊某某，男男，3131岁岁。因因身身目目发发黄黄1212天天就就诊诊，患患者者1 1月月前前外外出出打打工工，因因气气候候炎炎热热，又又常常淋淋雨雨，加加之之饮饮食食不不慎慎，半半月月前前自自觉觉体体倦倦乏乏力力，后后逐逐渐渐出出现现不不思思饮饮食食，厌厌油油，恶恶寒寒发发热热，并并出出现现双双目目白白睛睛发发黄黄，小小便便短短少少且且黄黄赤赤如如浓浓茶茶，经经口口服服中中、西西药药治治疗疗未未效效（诊诊断断及及药药物物不不详详），近近日日病病情情加加重重，特特来来诊诊治治。现现发发热热口口渴渴，脘脘腹腹胀胀满满，不不思思饮饮食食，心心中中烦烦躁躁，胸胸闷闷欲欲吐吐，大大便秘结，小便短少黄赤。便秘结，小便短少黄赤。检检查查：语语声声洪洪亮亮，神神志志清清楚楚，对对答答流流利利。双双目目白白睛睛及及皮皮肤黄如橘色，舌质红，苔黄腻，脉弦数。肤黄如橘色，舌质红，苔黄腻，脉弦数。病例病例1 1第八部分：病例分析第八部分：病例分析70 吴某，男，吴某，男，2323岁，岁，19991999年年8 8月初诊月初诊 患患者者素素有有乙乙肝肝大大三三阳阳病病史史5 5年年。最最近近1 1周周自自觉觉食食欲欲不不振振，神神疲疲乏乏力力，厌厌食食油油腻腻，头头重重身身困困，胸胸脘脘痞痞闷闷，时时有有发发热热，小小便便色色黄黄，大大便便溏溏稀稀，皮皮肤肤瘙瘙痒痒发发黄黄。于于19991999年年8 8月月1212日日来来我我院院门门诊诊就就诊诊。查查：皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染，色色鲜鲜明明，浅浅表表淋淋巴巴结结未未扪扪及及肿肿大大。心心肺肺正正常常。腹腹平平软软，肝肝于于右右肋肋缘缘下下锁锁骨骨中中线线3 3CMCM处处能能及及，质质软软轻轻触触痛痛，莫莫非非氏氏征征（一一），脾脾未未触触及及，无无移移动动性性浊浊音音，肠肠鸣鸣音音正正常常。肝肝功功能能：TBILI160umol/LTBILI160umol/L，DBILI56umol/LDBILI56umol/L，ALT700u/LALT700u/L，AST215u/LAST215u/L，A/G1.4A/G1.4。尿尿分分析析：UBG60umol/LUBG60umol/L，BIL76umol/LBIL76umol/L；腹腹B B超超示示：肝肝肿肿大大，脾脾不不大大，胆胆囊囊正正常常。舌舌淡淡红红，苔苔腻腻微微黄黄，脉脉濡濡细数。细数。第八部分：病例分析第八部分：病例分析病例病例2 271第九部分：预后调摄第九部分：预后调摄黄疸转归预后黄疸转归预后阳黄阳黄治疗得当治疗得当疾病痊愈疾病痊愈失治误治失治误治 阴黄阴黄急黄急黄内陷心营内陷心营年老体弱年老体弱治疗及时治疗及时转危为安转危为安正气虚弱正气虚弱 阴黄阴黄 阴黄阴黄迁延日久迁延日久积聚、鼓胀积聚、鼓胀 虚黄虚黄病情缠绵病情缠绵721.1.有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；2.2.应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；3.3.避免使用对肝脏有损害的药物；避免使用对肝脏有损害的药物；4.4.要要注注意意询询问问病病史史，了了解解有有关关疾疾病病，避避免免相相关关药药物物的的使用；使用；5.5.急黄病人必须做好及时的抢救准备；急黄病人必须做好及时的抢救准备；6.6.饮饮食食调调理理：饮饮食食有有节节，避避免免不不洁洁食食物物，少少食食油油腻腻肥肥甘甘，力力戒戒酗酗酒酒。注注意意食食疗疗，依依据据中中医医药药理理论论，选选择择有益肝胆脾胃食物。有益肝胆脾胃食物。7.7.精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，8.8.起居调理：要注意劳逸结合，黄疸初期以及重证病起居调理：要注意劳逸结合，黄疸初期以及重证病人，应卧床休息人，应卧床休息;黄疸恢复期，要适当运动，以利黄疸恢复期，要适当运动，以利于黄疸的消退。于黄疸的消退。第九部分：预后调摄第九部分：预后调摄黄疸预防调摄黄疸预防调摄731 1黄疸是以黄疸是以、为主要临床特征的病证。为主要临床特征的病证。2 2病位多在病位多在，其病因主要为，其病因主要为、，其病机多为，其病机多为。3 3辨辨证证应应注注意意湿湿从从热热化化，则则为为；湿湿从从寒寒化化，每每成成；疫疫毒毒所所致致，多多为为；气气血血衰衰败败则则为为，因因此此辨辨证证应应首首辨辨黄黄、黄黄、黄黄、黄黄之之证证型型；次次辨辨阳阳黄黄的的与与孰孰轻孰重；阴黄应辨轻孰重；阴黄应辨抑或抑或。4 4治疗原则阳黄应注意治疗原则阳黄应注意；阴黄应；阴黄应，；急黄应；急黄应，并配合西医抢救措施，并配合西医抢救措施。第十部分：小结第十部分：小结黄疸小结黄疸小结741 1黄疸是以黄疸是以目黄、身黄、小便黄目黄、身黄、小便黄为主要临床特征的病证。为主要临床特征的病证。2 2病病位位多多在在肝肝胆胆脾脾肾肾，其其病病因因主主要要为为湿湿邪邪、疫疫毒毒，其其病病机机多为多为胆汁泛溢胆汁泛溢。3 3辨辨证证应应注注意意湿湿从从热热化化，则则为为阳阳黄黄；湿湿从从寒寒化化，每每成成阴阴黄黄；疫疫毒毒所所致致，多多为为急急黄黄；气气血血衰衰败败则则为为虚虚黄黄，因因此此辨辨证证应应首首辨辨阳阳黄黄、急急黄黄、阴阴黄黄、虚虚黄黄之之型型证证；次次辨辨阳阳黄黄的的湿湿与与热热孰轻孰重；阴黄应辨孰轻孰重；阴黄应辨寒湿寒湿抑或抑或瘀血瘀血。4 4治疗原则以阳黄应注意治疗原则以阳黄应注意通利二便通利二便；阴黄应；阴黄应固护脾阳固护脾阳，补补益气血益气血；急黄应；急黄应清热解毒清热解毒，凉血开窍凉血开窍，并配合西医抢救，并配合西医抢救措施措施。第十部分：小结第十部分：小结黄疸小结黄疸小结75毕某，男，毕某，男，2626岁，因两目轻度发黄岁，因两目轻度发黄2 2年就诊，患年就诊，患者者2 2年前开始发现面目皮肤发黄，食纳不佳，经医院年前开始发现面目皮肤发黄，食纳不佳，经医院检查诊为检查诊为“病毒性黄疸型肝炎病毒性黄疸型肝炎”，服中西药后，自，服中西药后，自觉症状好转，但目睛发黄未完全消退，肝功能异常。觉症状好转，但目睛发黄未完全消退，肝功能异常。后经肝穿活组织检查符合后经肝穿活组织检查符合“迁延性肝炎迁延性肝炎”，近，近