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附件 相关申请材料示范文本：行政许可申请书石家庄市行政审批局：我单位申请变更营业执照、药品经营许可证、GSP 认证证书、医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证，现提交如下申请材料：（一）公司登记（备案）申请书、药品零售企业变更申请表、GSP 变更申请表、三类经营许可变更申请表、二类备案变更申请表（后 2 表专网系统自动生成）；（二）涉及变更相关资料。请依法审查并予以批准。法定代表人签字（盖章）:年月日联系人：联系电话：企业变更基本情况表许可证号：冀BA31100579 （公章）项目变更前变更后企业名称石家庄快捷大药房有限公注册地址石家庄市号 00 号法定代表人张三企业负责人王五质量负责人李赵质量部负责人 李赵经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品仓库地址（）石家庄市长安区青园街00号 00 号门脸（20）不变注：变更前所有项目按药品经营许可证（副本）实际情况填写，变更后不涉及项目填写“不变”。主要岗位人员一览表类别姓名身 份 证 号毕 业 学 校所学专业及学历技术职称从事本工作年限备注法定代表人企业负责人质量负责人质量部负责人其他岗位人验收复核库管员售后医疗器械不良反应监测注：企业负责人不能兼任质量负责人门店基本情况表门店名称地址企业负责人质量负责人处方审核人药品经营许可证号法定代表人资格审查表姓名性别男身份证号5075678联系电话执业资格注册单位执业资格通讯地址/邮政编码050000 电子信箱个人简历起止时间工作单位职务/岗位2010 年 01 月至今石家庄大药房有限公司法定代表人年月至年月年月至年月对有无违规情况的说明本人有无违反药品管理法、医疗器械监督管理条例规定的禁止情形，且无因违反药品、医疗器械相关未结案件，特此说明。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条、医疗器械监督管理条例第六十三条、第六十五条、行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名:（手 签）（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）2019 年 9 月 1 日企业负责人资格审查表姓名性别女毕业院校河北大学学历大专执业资格注册单位石家庄快捷大药房有限公司执业资格执业药师身份证号5075678联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位2010年 01 月至今石家庄大 药房有限公司经理年月至年月年月至年月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人有无违反药品管理法、医疗器械监督管理条例 规定的禁止情形，且无因违反药品、医疗器械相关未结案件，。2、本人 有无在其他单位兼职情形，能不能 保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条、医疗器械监督管理条例第六十三条、第六十五条、行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名：（手签）2014年 09 月 10 日质量负责人资格审查表姓名性别女毕业院校河北大学学历大专职称专业中药学身份证号5075678联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位2010年 01 月至今石家庄大 药房有限公司质量负责人年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人 有无违反药品管理法、医疗器械监督管理条例规定的禁止情形，且无因违反药品、医疗器械相关未结案件，。2、本人 有无在其他单位兼职情形，能不能 保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条、医疗器械监督管理条例第六十三条、第六十五条、行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名：*（手签）2019年 09 月 10 日质量部负责人资格审查表姓名李四性别女毕业院校河北大学学历大专职称专业中药学身份证号5075678联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位2010年 01 月至今石家庄大 药房有限公司质量负责人年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人 有无违反药品管理法、医疗器械监督管理条例规定的禁止情形，且无因违反药品、医疗器械相关未结案件，。2、本人 有无在其他单位兼职情形，能不能 保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条、医疗器械监督管理条例第六十三条、第六十五条、行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名：（手签）2019年 09 月 10 日医疗器械经营范围、方式的说明*医疗器械有限公司医疗器械经营范围明细表经营产品名称产品类代号（2002 版）产品类代号（2017版）管理类别二类或三类经营方式零售企业经营范围限仅于消费者能够说明书要求自行使用的医疗器械产品*（申请企业名称）注册地址与仓库地址地理位置图北注册地址：仓库地址：两地距离：注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明注册地址与仓库地街XX号路址所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致。（申请企业名称）注册地址平面布局图北X米x 米办公场所面积：注册地址：注：1、用微机制图；2、注明方向，标明注册地址；3、将面积标示在图中间；4、应标明经营场所具体位置，按办公场所的实际几何形状、布置情况制图；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。斗（申请企业名称）仓库平面布局图北X米x 米仓库面积：仓库地址：注：1、用微机制图；2、注明方向；3、按仓库的实际几何形状、布置分区情况制图；4、布置分区情况，包括药品、医疗器械区，并标示各分区面积，至少应绘出合格（绿）、不合格（红）、待验（黄）、退货区（黄）、发货区（绿），并标明分区颜色；5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。斗石家庄*大药房连锁有限公司计算机情况说明我公司使用的*计算机管理系统，满足药品新版GSP、医疗器械经营质量管理规范要求，并制定了计算机管理系统制度，配备了计算机 X台，扫码枪 X部，使用 XXX药品管理软件，计算机系统网络环境安全稳定，有固定接入互联网方式（网络宽带接入）和可靠的信息平台，建立了包括供货单位、经营品种相关内容的质量管理基础数据，依据质量管理基础数据药品管理系统能自动识别供货单位的法定资质，拒绝超出经营方式或经营范围的订单生成，能自动识别处方药、特殊管理的药品以及其他国家有专门管理要求的药品；与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录；对拆零药品单独建立销售记录，实施安全合理的销售控制；能定期自动生成陈列药品检查计划；能对药品有效期进行跟踪，对近效期药品能给予警告提示，超有效期的自动锁定及停销。我公司药品计算机管理系统严格按照规章制度和操作规程进行系统数据的录入、修改和保存，各操作岗位通过输入用户名、密码等身份确认方式登录系统，能够保证各类记录的原始、真实、准确、安全和可追溯，并能对系统各类记录和数据进行安全管理，按日备份数据。二一九年九月十日主要设施、设备目录地点名称数量详细说明办公场所仓库垫板4 块空调1 台牌型号粘鼠板8 个灭蚊灯1 个牌型号温湿度计5 个牌型号货架4 个冷藏柜1 个牌型号阴凉柜1 个牌型号注：实施委托配送的,“仓库”项内容不填。药品质量管理制度文件目录序号名称1 药品采购管理2 药品验收管理3 药品陈列管理4 药品销售管理5 药品储存管理6 药品养护管理7 供货单位和采购品种的审核8 处方药销售的管理9 药品拆零的管理10 特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理11 记录和凭证的管理12 收集和查询质量信息的管理13 质量事故、质量投诉的管理14 中药饮片处方审核、调配、核对的管理15 药品有效期的管理注：根据新版药品经营质量管理规范中相关要求制定。16 不合格药品、药品销毁的管理17 环境卫生、人员健康的规定18 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理19 人员培训及考核的规定20 药品不良反应报告的规定21 计算机系统的管理22 执行药品电子监管的规定23 其他应当规定的内容岗位职责文件目录序号名称1 企业负责人岗位职责2 质量负责（管理）人岗位职责3 采购人员岗位职责4 验收人员岗位职责5 营业员岗位职责6 处方审核人员岗位职责7 中药饮片调剂人员岗位职责8（设置库房的包括）储存岗位职责9（设置库房的包括）养护岗位职责注：根据新版药品经营质量管理规范中相关要求制定。操作规程文件目录序号名称1 药品采购操作规程 2 药品验收操作规程 3 药品销售操作规程 4 处方审核、调配、核对操作规程5 中药饮片处方审核、调配、核对6 药品拆零销售操作规程7 特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的销售操作规程8 营业场所药品陈列及检查操作规程9 营业场所冷藏药品的存放操作规程10 计算机系统的操作和管理操作规程11（设置库房的包括）储存和养护的操作规程注：根据新版药品经营质量管理规范中相关要求制定。授 权 委 托 书委托人：张三职 务：法定代表人工作单位：石家庄大药房连锁有限公司联系电话：被委托人：李四职 务：经理工作单位：石家庄大药房连锁有限公司联系电话：兹委托李四到石家庄市食品药品监督管理局办理核发药品经营许可证（零售）有关事宜。授权范围：1.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2.接受你局依法告知的权利。3.签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4.其他权利。委托期限自 2014 年 09 月 01 日至 2014 年 12 月 31 日。委托人签名（盖章）：张三（手签）2019年月日被委托人身份证复印件在此处粘贴（骑缝盖章）企业变更相关材料样本公司变更（1）一人有限公司名称变更公司登记（备案）申请书注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。基本信息（必填项）名称石家庄 XX 贸易有限公司(集团母公司需填写：集团名称：集团简称：)统一社会信用代码（设立登记不填写）住所河北省（市/自治区）石家庄市（地区/盟/自治州）裕华区县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）XXX 村（路/社区）108 号_联系电话XXXXXXX(请填写公司联系电话)邮政编码55XXXX(请填写公司住所邮编)设立（仅限设立登记填写）法定代表人姓名公司类型有限责任公司股份有限公司外资有限责任公司外资股份有限公司注册资本万元（币种：人民币其他）投资总额（外资公司填写）万元（币种：）折美元：万元设立方式（股份公司填写）发起设立募集设立营业期限/经营期限长期年申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据国民经济行业分类、有关规定和公司章程填写）（根据章程填写，主营经营范围应与公司名称中的行业表述一致。）(申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。)变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项原登记内容变更后登记内容名称变更石家庄 xxx贸易有限公司河北xxx贸易有限公司注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）备案（仅限备案登记填写）事项董事监事经理章程章程修正案联络员外国投资者法律文件送达接受人清 算 组(清算委员会)成员负 责 人联系电话指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话XXXXXXX移动电话138*指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：申请人承诺（必填项）本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）：清算组负责人签字（限清算组备案）：公司盖章 20XX年 XX 月 XX 日王又军xx11!:it 他中华人民共和l旧居民身份证2010 t”北京市南!;iii!；可l.t幡饵旨P坤X锢，。，,:R矗I!号事量翻提不能用于非法m造公安局13 111;ivr1tJ当时随2.I 乡长泛X主义X主反本通知书在企业变更名称时，由企业向工商部门核名窗口申请名称变更预先核准，经核名窗口核准后予以打印。联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。有限责任公司股东决定（仅供参考）根据公司法、公司登记管理条例及公司章程的有关规定，作出如下决定：（一）公司名称由：石家庄xxx有限公司变更为河北 xxx有限公司（二）其他事项不变（三）废止旧章程启用新章程(或修改公司章程相关条款)。（四）股东决定委托公司员工 xxx 办理公司变更登记手续。股东签字、盖章：有限责任公司 2016年 7 月 15 日（注：自然人股东由本人签字，法人股东加盖公章并且法定代表人签字。）公司章程一人有限责任公司参考文本（执行董事、监事）有限责任公司章程（仅供参考）为维护公司、股东和债权人的合法权益，规范公司的组织和行为，依据公司法、公司登记管理条例及有关法律、法规、规章的规定，制定本章程。第一章公司名称和住所第一条公司名称：。第二条住所：。（注：明确表述所在市（区）、县、乡镇（村）及街道门牌号码、楼宇号码。）第二章公司经营范围第三条公司经营范围：（以上经营范围以公司登记机关核发的营业执照记载的事项为准；涉及许可审批的经营范围及期限以许可审批机关核定的为准）。公司改变经营范围，应当修改公司章程，并向登记机关办理变更登记。第三章公司注册资本第四条公司注册资本为万元人民币，为股东认缴出资额。公司变更注册资本，应当修改公司章程，并向登记机关申请变更登记。第四章股东姓名或者名称、出资时间、出资方式、出资额及出资比例第五条股东姓名或者名称、出资时间、出资方式、出资额及出资比例如下：第五章公司的机构及其产生办法、职权、议事规则第六条公司不设股东会。股东依照公司法，行使下列职权：（一）决定公司的经营方针和投资计划；（二）委派和更换执行董事、监事，决定执行董事、监事的报酬事项；股东姓名或名称出资时间出资方式认缴出资额（万元）出资比例（%）（三）批准执行董事的报告；（四）批准监事的报告；（五）批准公司的年度财务预算方案、决算方案；（六）批准公司的利润分配方案和弥补亏损方案；（七）对公司增加或者减少注册资本作出决定；（八）对发行公司债券作出决定；（九）对公司合并、分立、解散、清算或者变更公司形式作出决定；（十）决定聘任或者解聘公司经理及其报酬事项；（十一）制定或修改公司章程；（十二）公司章程规定的其他职权。（注：由股东自行确定，如股东不作具体规定应将此项删除。）。股东作出上述事项决定时，应当采用书面形式，并由股东签名后置备于公司。第七条公司不设董事会，设执行董事一人，执行董事可以兼任公司经理。执行董事由股东委派。执行董事任期 3 年，（注：每届任期不得超过三年。）任期届满，经股东决定可连任。第八条执行董事对股东负责，行使下列职权：（一）执行股东的决议；（二）决定公司的经营计划和投资方案；（三）制订公司的年度财务预算方案、决算方案；（四）制订公司的利润分配方案和弥补亏损方案；（五）制订公司增加或者减少注册资本以及发行公司债券的方案；（六）制订公司合并、分立、解散或者变更公司形式的方案；（七）决定公司内部管理机构的设置；（八）向股东提名经理人选，并根据经理的提名决定聘任或者解聘公司副经理、财务负责人及其报酬事项；（九）制定公司的基本管理制度。第九条公司设经理，由执行董事兼任（或者由股东另外聘任或解聘）。经理对股东负责，行使下列职权：（一）主持公司的生产经营管理工作；（二）组织实施公司年度经营计划和投资方案；（三）拟订公司内部管理机构设置方案；（四）拟订公司的基本管理制度；（五）制定公司的具体规章；（六）提请聘任或者解聘公司副经理、财务负责人；（七）决定聘任或者解聘除应由执行董事决定聘任或者解聘以外的负责管理人员。（注：公司章程对经理职权还可作出其他规定。）第十条公司设监事一人。由公司股东委派。执行董事、高级管理人员不得兼任监事。监事的任期每届为三年，任期届满，经股东决定可连任。第十一条监事行使下列职权：（一）检查公司财务；（二）对执行董事、高级管理人员执行公司职务的行为进行监督，对违反法律、行政法规、公司章程或者股东决定的执行董事、高级管理人员提出罢免的建议；（三）当执行董事、高级管理人员的行为损害公司的利益时，要求执行董事、高级管理人员予以纠正；（四）向股东提出提案；（五）依照公司法第一百五十一条的规定，对执行董事、高级管理人员提起诉讼；（六）公司章程规定的其他职权。（注：由股东自行确定，如股东不作具体规定应将此项删除。）第六章公司的法定代表人第十二条执行董事（或者经理）为公司的法定代表人。股东认为必要时有权更换经理（或者执行董事）为公司的法定代表人。公司法定代表人变更，应当办理变更登记。第十三条法定代表人行使下列职权：（一）代表公司签署有关文件；（二）在发生战争、特大自然灾害等紧急情况下，对公司事务行使特别裁决权和处置权，但这类裁决权和处置权须符合公司利益，并在事后向股东报告。（三）公司章程规定的其他职权。（注：由股东自行确定，如不作具体规定应将此项删除。）第七章股东认为需要规定的其他事项第十四条公司的股权转让依照公司法第三章规定的内容执行。（注：公司章程可另有规定。）第十五条公司执行董事、监事、高级管理人员的资格和义务依照 公司法第六章规定的内容执行。第十六条公司的财务、会计制度依照公司法第八章规定的内容执行。第十七条公司解散和清算依照 公司法、公司登记管理条例 规定的内容执行。第十八条公司的营业期限为年，自公司营业执照签发之日起计算。（注：营业期限也可为长期。）公司营业期限届满，可以通过修改公司章程而存续。公司延长营业期限应当办理变更登记，并依法于届满(或约定为 30 天）前向公司登记机关提出申请。（注：营业期限为长期时，本条第二、三款无需写明。）第八章附则第十九条公司登记事项以公司登记机关核定的为准。第二十条本章程未规定的其他事项，适用公司法、公司登记管理条例等法律、法规、规章的有关规定。本章程中的各项条款如与法律、法规、规章的规定相抵触，以法律、法规、规章的规定为准。第二十一条本章程由股东制定，自公司登记之日起生效（国家法律法规另有规定的从其规定）。第二十二条本章程一式份，股东留存一份，公司留存一份，并报公司登记机关一份。法定代表人 签字：有限责任公司年月日（注：自然人股东由本人签字，法人股东加盖公章并且法定代表人签字。）（2）一人有限公司变更住所住所（经营场所）信息申报表市场主体名称住所（经营场所）石家庄市县(市、区）乡镇（街道）房屋规划用途是否军产申请人作出以下承诺：1.已知晓石家庄市进一步放宽市场主体住所（经营场所）登记条件的规定内容，承诺已取得该住所（经营场所）的合法使用权，并对其真实性、安全性、合法性负责；2、该住所（经营场所）适合本公司经营的业务，没有违反相关行业管理的法律、法规、规章；3、该房屋属于住宅，已经征求利害关系人同意，不会产生扰民问题。（属于住宅的，选择该项承诺）；4、该房屋不属军产。（属于军产的，按照有关规定执行）；5、本表填写信息真实，记载地址完整、准确；6、因该场所用作住所（经营场所）发生的争议或法律问题，申请人自愿承担相应的责任；7、已认真阅读背面特别提示。全体股东（投资人）签字（或企业盖章）：法定代表人（负责人）签字：年月日注：新设立的市场主体由全体投资人签字或盖章。分公司设立由公司盖章并由分公司负责人签字。已成立的市场主体由企业（或分支机构）盖章并由法定代表人（或负责人）签字，个体工商户没有刻制公章的可由经营者签字。特别提示：市场主体申请住所（经营场所）登记应当符合法律、法规及相关管理规约的规定，不得将下列场所申报为住所（经营场所）：（一）违反法律、法规及相关管理规约规定，未经有利害关系的业主同意的居住用房(利用住宅从事电子商务、文化创意、科技研发（不含危险物品）、软件开发、翻译服务等不污染环境、不影响居民生活的市场主体除外）。（二）违反房屋安全使用管理规定和房屋租赁管理规定，擅自改为生产、餐饮、娱乐、洗浴、洗染等的住宅楼房中的部分住宅房屋。（三）用于从事产生油烟、异味、废气的饮食服务项目的居民住宅楼、未配套设立专用烟道的商住综合楼以及商住综合楼内与居住层相邻的商业楼层。（四）在人口集中地区和居民住宅内新建、改建和扩建易燃易爆、危险化学品产生有毒有害气体、恶臭气体的生产经营场所。（五）市和县（市、区)人民政府、开发区管委会确定的违法建筑、危险建筑、被依法征收即将实施拆除的房屋、建筑物内公共部分。（六）法律法规规定或市和县（市、区）人民政府、开发区管委会根据城镇管理需要规定不得用于住所（经营场所）的其他场所。（正反面打印）有限责任公司股东决定（仅供参考）根据公司法、公司登记管理条例及公司章程的有关规定，作出如下决定：（一）公司住所由：石家庄裕华区建.，变更为：石家庄长安区.。（二）修改公司章程相关条款。（三）股东决定委托公司员工 xxx 办理公司变更登记手续。股东签字、盖章：有限责任公司 2016年 7 月 11 日（注：自然人股东由本人签字，法人股东加盖公章并且法定代表人签字。）有限公司章程修正案（仅供参考）根据公司法、公司登记管理条例及公司章程的有关规定，对公司章程修正如下：一、原公司章程第一章第二条公司住所：石家庄裕华区建华大街万达广场B区 5-1。现修正如下：公司住所：石家庄裕华区育才街16 号河北宾馆 70 室。二、公司章程其他条款不变。有限公司（公章）法定代表人：2016 年 7 月 11 日公司登记（备案）申请书注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填基本信息（必填项）名称石家庄 XX 贸易有限公司(集团母公司需填写：集团名称：集团简称：)统一社会信用代码（设立登记不填写）住所河北省（市/自治区）石家庄市（地区/盟/自治州）裕华区县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）XXX 村（路/社区）108 号_联系电话XXXXXXX(请填写公司联系电话)邮政编码55XXXX(请填写公司住所邮编)设立（仅限设立登记填写）法定代表人姓名公司类型有限责任公司股份有限公司外资有限责任公司外资股份有限公司注册资本万元（币种：人民币其他）投资总额（外资公司填写）万元（币种：）折美元：万元设立方式（股份公司填写）发起设立募集设立营业期限/经营期限长期年申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据国民经济行业分类、有关规定和公司章程填写）（根据章程填写，主营经营范围应与公司名称中的行业表述一致。）(申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。)写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项原登记内容变更后登记内容地址变更石家庄裕华区建华大街万达广场B区5-1。石家庄裕华区育才街 16号河北宾馆70室。注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）备案（仅限备案登记填写）事项董事监事经理章程章程修正案联络员外国投资者法律文件送达接受人清 算 组(清算委员会)成员负 责 人联系电话指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话XXXXXXX移动电话138*指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：申请人承诺（必填项）主xx1Jl s:2010 t”北京市南嚣哥就幡饵曾,p埠x饵，。，向王中华人民共和国民民身份证甚嚣幌提不能川于非法川造公安局,;RAtt唔1001 1 I段时j犀叫t11120 乡长泛X主义X主反（3）一人有限公司变范围本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）：清算组负责人签字（限清算组备案）：公司盖章 20XX年 XX 月 XX 日公司登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称石家庄 XX 贸易有限公司(集团母公司需填写：集团名称：集团简称：)统一社会信用代码（设立登记不填写）住所河北省（市/自治区）石家庄市（地区/盟/自治州）裕华区县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）XXX 村（路/社区）108 号_联系电话XXXXXXX(请填写公司联系电话)邮政编码55XXXX(请填写公司住所邮编)设立（仅限设立登记填写）法定代表人姓名公司类型有限责任公司股份有限公司外资有限责任公司外资股份有限公司注册资本万元（币种：人民币其他）投资总额（外资公司填写）万元（币种：）折美元：万元设立方式（股份公司填写）发起设立募集设立营业期限/经营期限长期年申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。经营范围（根据国民经济行业分类、有关规定和公司章程填写）（根据章程填写，主营经营范围应与公司名称中的行业表述一致。）(申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。)变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项原登记内容变更后登记内容经营范围日用品销售XXXX 注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）备案（仅限备案登记填写）事项董事监事经理章程章程修正案联络员外国投资者法律文件送达接受人清 算 组(清算委员会)成员负 责 人联系电话指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话XXXXXXX移动电话138*指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：主xx11:.;:2010 t”jt？.军事梅罩匾而l.t锚毒哥,p，.，.啤707向F豆豆中华人民共和川；国脂民身份证事嚣副主不能用于非法m造公安局击2阳岛t，唔1001 1 I段时在叫蝠，乡长泛X主义X主反联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用申请人承诺（必填项）本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）：清算组负责人签字（限清算组备案）：公司盖章 20XX年 XX 月 XX 日信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。