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医疗规章制度第一节 共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤 病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、 新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重 或剧、毒、麻 药品丢火、成批药品变质、失效等。5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、医师值班交接班制度(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责， 保证诊疗工作不间断地进行。(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了 解危重病员情况，做好床前交接班。(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医 生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患 者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行 政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到 心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负 责组织处理。(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记 录。(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。 四、消毒隔离制度 (一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程， 以防止院内交叉感染。 (二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、 监督工作。 (三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措 施，妥善处理。 (四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒， 传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。 (五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有 0.2% 的 84 消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。 (六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。 (七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并 严格遵守无菌操作规程。 (八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检 查记录。五、处方制度 (一)处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对 其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样 于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等， 任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师 签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品 处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权 拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。 (二)处方书写1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、 剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字， 处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超 过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每 日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限 1 人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药 品，内服药与外用药不得同开一张处方。 (三)处方限量1、普通药以 3 日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过 7 日量，如超过 7 日量须经药剂科主任或医务科领导批准。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过 2 日极用量。第一类精神药品每次处方 不超过 3 日常用量；第二类精神药品处方每次不超过 7 日常用量；麻醉药品每次处方注射 剂不得超过 2 日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过 3 日常用量，连续使用不得超过 7 天。下次再用至少须间隔 10 天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应 由科主任申请，并经院领导批准。 (四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封 面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期 1 年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存 2 年，麻醉药 品处方保存期 3 年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。六、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执 行本岗位查对制度。 (一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、 住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对” ，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、 注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置 后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求， 不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核 对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血 完毕，瓶内余血保留 24 小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认 真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须 及时补写医嘱。 (二)手术室l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结 束时，再清点复核 1 次。 (三)药房1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与 处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及 注意事项。 (四)血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验 结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 (五)检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科 1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。 (七)理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 (八)供应室l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。第二节 医疗行政管理制度一、行政会议制度 (一)院长办公会议1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企 划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加) 2、院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势， 讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。贯彻落实集 团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究机构改革 及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。讲评职能科室的工作情况。研究医院经费的 预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。3、院长办公会的议事原则：院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发 扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各 方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后 再议或请示集团领导决定。提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备， 认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。参加会议人 员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或 会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会 议纪要下发有关部门执行。对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院 长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。 (二)院周会： 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参 加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一 次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。 (三)科主任例会 科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢 救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见， 解决问题，一般每月召开一次。 (四)门诊例会： 门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结 当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。 布置下月任务并协调门诊科室工作。 (五)护士长例会 由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护 理制度执行情况、组织学习、布置工作。 (六)工休座谈会 由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、 增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。 (七)科务会每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文 件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工 作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。 (八)早会： 由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟， 听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的 事项。二、医务科工作制度 (一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗 业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题 和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。 (二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员 工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证 医疗工作贯性运转。 (三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导 批准后，组织实施。 (四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗 纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。 (五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重人手术的审批和院内外会诊工作。 (六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。 (七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、 科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。三、医疗质量管理制度 (一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织， 配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 (二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要 内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。 (三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参 加质量管理活动。 (四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策， 改进工作。 (五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 (六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一 项重要内容。四、医疗经费管理 (一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经 费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。 (二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。 (三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。五、院领导深入科室制度 (一)院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指 导全面工作。 (二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情 况，发现问题限时整改。 (三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。 (四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间 工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。 (五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、 重大手术及有关业务活动。第三节 医疗信息工作制度一、医疗登记、统计制度 (一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及 有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。 (二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各 科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。 (三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液 反应等均应详细登记，并按规定上报。 (四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。 (五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和 统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。 (六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统 计报表应永久保存。 (七)各种报表报出的时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。2、月报：于下月 5 日前报出。3、季报：于下季度第一个月 10 日前报出。4、年报：于下年度 1 月 20 日前报出。5、半年报：于 7 月 15 日前报出。6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度 1 月 15 日前报出。二、病案管理制度 (一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 (二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。 (三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。 (四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归 还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。 (五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任 何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。 (六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的 下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。 (七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。 (八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。三、医学图书管理制度 (一)医学图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记、分类、编目、排架，健 全室藏图书目录，方便读者查询。 (二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证” 手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权 催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价 3-5 倍)。 (三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕 剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加 5- 10 倍赔偿。 (四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关 资料，定期介绍新书刊杂志内容。 (五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。 (六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理 人员同意，不得私拿期刊。四、微机工作制度 (一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严 格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使 用和复制。 (二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度 办理，不得外传、遗失、泄密。 (二)进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、 玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。 (四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料 需经院领导同意。 (五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。第四节 医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度 (一)认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、 中华人民共和国传染病防治法 实施细则及消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管 理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。 (二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报， 研究改进工作。 (三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年 1 次对全院 环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行 1 次医 院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 (四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并 提出改进措施。 (五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识， 提高医护人员的监控水平。二、医院传染源管理制度 (一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、 昆虫和血液隔离。 (二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须 进行终末消毒。 (三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本 应先消毒后处理，检验单发山前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。 (四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、 隔离制。 (五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。三、医疗场所，环境卫生管理制度 (一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并 做到卫生用具专室专用。 (二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。 (三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术 操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气 含菌量进行监测。 (五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作 前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的 医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。 (六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常 规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。四、抗生素使用制度 (一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出 改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。 (二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增 加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良 反应，外用抗生素应从严掌握。 (三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄 清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养 后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。 (四)急性细菌感染使用抗生素 3-5 日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给 药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。 (五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。 (六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预 防用药。 (七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗 程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。 (八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用 较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。 (九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感 染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。第五节 门诊工作制度一、门诊部工作制度 (一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、 危重病员及 70 岁以上老人应当优先安排门诊。 (二)根据医院的技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参加门诊，实行首诊 医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验 等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由 首诊医师负责介绍，不需重新挂号。 (三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加 门诊。 (四)遇有疑难、重危伤病员或 3 次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或 专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。 (五)对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。 (六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医 务科和医疗统计室报告。 (七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做 好疫情、职业病报告。 (八)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。二、挂号室工作制度 (一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。 (二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。 (三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。 (四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。 (五)各种检杳报告单或 X 线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。 (六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各 栏。三、住院处工作制度 (一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办 理手续。 (二)病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算， 开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。 (三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的 病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。 (四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周 转情况。 (五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当 面点清，开出收据，并保留存根备查。四、观察室工作制度 (一)观察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理， 需要住院治疗者及时办理入院手续。 (二)观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并 进行消毒。 (三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后， 其观察记录随住院病案保管，不入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。 (四)留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。第六节 临床工作制度一、检诊制度 (一)新入院病员，医师应在 2 小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首 次病程记录” 。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医 师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时 作出初步诊断，下达医嘱。 (二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和 X 线造影等特殊检查， 应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。 二、病历书写制度 (一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、 倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。 (二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按 照疾病和手术分类名称填写。 (三)门诊病历书写要求1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室 填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、 处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查 所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原 因和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四)住院病历的书写要求1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、生育史)、 体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。2、入院记录应在 24 小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、 准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分 析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般 应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载， 主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日 病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经 治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转 院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、 住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死 亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的 病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、医嘱制度 (一)医嘱一般在上午 10 点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和 整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红 笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和 取消医嘱必须签名并注明时间。 (二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确 认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一 遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率， 不负责的行为。 (三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、 整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。 (四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和 各项执行单上。 (五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。 (六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应 做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。 (七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理 1 次。四、查房制度 (一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医 疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。 (二)科主任或主任医师查房：一般每周 1-2 次，查房时各级医师、护士长和有关人员 参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊 检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临 床教学工作。 (三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求 对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进 行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征 求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。 (四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重 危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不 佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X 线报告和其他检查结果、要仔 细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开 具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。 (五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、 新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下 班前做好交班记录。 (六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解 决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。五、会诊制度 (一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊 断和治疗。 (二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主 任召集有关医务人员参加。 (四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内 完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。(五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并 确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参 加。 (六)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意；并与有 关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病 员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。 (七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。 (八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要 进行小结，认真组织实施。六、病例讨论制度 (一)疑难病例讨论：l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务 科、组织他科人员参加。2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科 主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案， 讨论情况应专页记录。 (二)术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持， 手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可 能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录。一般手术也 应进行相应讨论。 (三)死亡病例讨论会： 凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或 病理报告而延误原因，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。七、中医工作制度 (一)医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房。 (二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方 药。 (三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病 相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。 (四)重视中医理论的研究，对于经验丰富的老中医师，应配备得力助手，继承、整理其学术经验。八、麻醉工作制度 (一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果， 了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方 案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。 (二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规 和查对制度，保证安全。 (三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术 者联系，共同研究，妥善处理。 (四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的 病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 (五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于 24 小 时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级 汇报。 (六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 (七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等