医院感染监测与控制管理制度.doc

1医院感染监测与控制制度2文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-1一、监测的具体目的1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按3文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-2感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国 SENIC 将医院感染高发部位泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测方法1.明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与控制工作。2.统一标准临床各科医务人员认真学习医院感染诊断标准，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。3.人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。4.感染病例登记与发现医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，35 天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测4文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-3医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率5，发展中国家10，经济落后国家15。我国医院感染发病率，1993 年卫生部对 21 所医院调查感染发病率为 8.4，卫生部网络 0.621.28(中位数为 9.7，专家们估计，我国医院感染发病率为 10左右，相当于美国 70 年代的水平。发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发现的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率(1)人次发病率：感染发病率(%)新发生医院感染例数/处于危险中病人数×100(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定时间内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严重低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的 1.27 倍。例次发病率()新发生医院感染例次数/处于危险中病人数×1002.现患率监测现患率监测是指特定时间内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)例数所占的百分比。现患率(%)新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数×100现患率有点现患率、阶段现患率，后者包括点现患率及一段时间感染的发病率和复发率。现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人估计为医院感染发病率的 1.7 倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。5文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-4查率()实际调查病人数/调查期间住院病人数×100实查率达到 90100统计分析时。才有意义与价值，应以前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。3.漏报率监测医院感染的发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回顾性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一按照医院感染诊断标准，将检查发现的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。漏报率()漏报病例数/（漏报病例数已报病例数）×100医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994 年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为 46，卫生部规定漏报率应控制在 20以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。实际发病率()原先上报发病率/（1漏报率）×1004.罹患率监测一个特殊的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的频率，多用于小范围、短时间的流行，一般用日、周、月为时间单位。罹患率()=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处于危险中病人数×100罹患率大于该病区以往发病率的 3 倍时，即可认为感染疾患流行。6文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-55.感染部位监测(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占 40，呼吸道感染占20，创面、伤口感染占 20，菌血症占 5，其他占 15。我国医院感染监测：下呼吸道占 30.56，泌尿道占 10.03，伤口占 9.64，胃肠道占 9.47，皮肤与软组织占 6.89，血液占 1.13。内科主要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科主要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染的病例数。部位感染发生率()新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数×100多发感染部位可提示医院感染管理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。(1)空气中微生物监测平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于大于 307平文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-68方米的房间内放在室内距墙面 1 米的东、南、西、北四角及中央 5 个采样点上，如房间不足 30 平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露 15 分钟，盖好，再将平皿置于 37恒温箱培养24 小时，观察结果，并计算 5 个平皿中的平均菌落数。细菌数m3（N100A×5T×1000）/1050000NATA平皿面积(Cm2)N平均菌落数T平皿暴露于空气中的时间(分)仪器采样法JWC-1 离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在 40cm 范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经 3724 小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调整采样方向。空气菌落总数(cfum3)基条培养基上的菌落数/（40L/min×采样时间(min)）×1000(2)物体表面微生物学监测医院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就会影响结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析寻找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。文件名感染监测管理制度电子文件编码YFGL-02-001页码8-79采样时间：通常应在消毒处理后 4 小时内进行，但若是对污染源的检测，则可根据需要随时进行。采样面积：若被采样物体表面2小时 1清洁伤口(即类) 0非清洁伤口(即、类) 1全麻 1非全麻 0急诊手术 1非急诊手术 0最低危险指数为 0，最高为 4，故危险指数等级共 5 等，0、1、2、3、4。(3)不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算危险指数等级医生感染专率()某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/某医生对某危险指数等级病人手术例数×100(4)平均危险指数等级在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指66文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-5数等级进行调整，其计算方法：某医生平均危险指数等级(ARIC)（某医生危险指数等级×某医生手术例数）/总和(5)医生调整感染专率某医生调整感染专率某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级在进行监测时，每月按每位医生情况登记入下表，然后计算每位医生的调整感染专率。四、预防用药回顾分析在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。五、分线用药、分级控制1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁，调整进药、用药方案，对耐药率>50的药物可有计划地暂停进药。但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药(为药品差价)，尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分 13 线。(1)一线药物就是最常用的抗菌谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。67文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-6(2)二线药物为头孢代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。(3)三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临床检查的改变，才能逐步规范管理。六、合理使用抗菌药物1.抗菌药物的合理使用管理：(1)有明确的用药指征；(2)正确地选择药物，确定合适的剂量、疗量；(3)把握可选择的药物的抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应； (4)根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药；(5)除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。2.严格掌握适应症与禁忌症抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。(1)非生物因子引起的发热炎症样反应，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不宜乱用抗菌药物；(2)发热原因不明的原则上暂不使用抗菌药(病情危重不在此内)；(3)病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。68文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-7昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素类药时。3.尽快明确感染病原体(1)对诊断未明确的感染患者，必须做到用药前“有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。(2)根据感染部位常见病原体，在病情危重或“无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采”，可先行细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用药提参考依据。(3)标本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。(4)根据感染分类、感染部位、感染发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌感染、L 型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作厌氧培养、真菌培养、高渗培养，以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。4.正确选择抗菌药物(1)区分院内、院外感染。院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大。如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达 8090以上，而且对广谱青霉素、头孢类、代、氨基甙类等有相当大比例的耐药率。69文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-8(2)细菌培养药物敏感试验。感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变，经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物，还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。(3)熟悉抗菌药物适应症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应(指抗菌药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应)。例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效；青霉素、头孢菌素类半衰期大多 11.5 小时，系浓度依赖性药物；口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素 B 几乎不吸收或甚少吸收，约0.53，而氟啶酸可吸收 8090。一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环；又如氨基甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显PAE，国外一般主张每日给药一次。5.应警惕抗菌物引起的过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应：70文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-9(1)红霉素酯化物，引起胆汁淤积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素B 长疗程，致肝毒性 SGPT 增高，-内酰类、氟喹诺酮也有一过性SGPT 增高。(2)氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、二性霉互 B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭。(3)青霉素引起“青霉素脑病”，氨基甙类对第 8 对颅神经损害，导致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异菸肼可引起幻视、幻听，定向力丧失。(4)大量氯霉素尚可引起“灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高；二性霉素 B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害；氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco 可致胎儿畸形。大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱。6.根据患者生理、病理特点及免疫状态，调整用药(1)新生儿体内酶系发育不完善，药物降解能力、血浆蛋白结合能力较弱，肾小球滤过率较低，故血浆内药物浓度较高，半衰期延长，药物的毒性反应尤对肾的毒性更为明显。老年人全身各组织、器官，尤其是心、肝、肾功能衰退，影响药物吸收、分布、代谢及排泄，导致体内经肝、肾排泄的抗菌药物血清、总清除率下降，从而肝肾毒副反应更易出现，对小儿、老人用药要视肝肾功能情况，调整用药剂量，宜小不宜大，有条件的要监测血药峰值、谷值。(2)妊娠妇女由于子宫膨大、盆腔充血、内脏受压，全身血浆容量增多，血浆蛋白下降，血流速度增快，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均71增加，而肝脏负荷也增加，如药物选择不当剂量过大、疗程过长，也将使文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-1072孕妇、胎儿肝脏及神经系统损害。(3)老年人及免疫功能低下患者系免疫妥协宿主，这些人群自身系统器官功能衰退，机体免疫应答及防御能力削弱，应用抗菌药物，极易产生毒副作用。随着现代治疗学迅速发展、生命支持普遍实施，促进了现代医疗技术发展，拓宽了疾病治疗深度与范围，各种介入性治疗、化疗、放疗、激素等免疫抑制治疗大量应用，器官移植也普遍开展，使 ICH 的数量和种类显著增加，成为感染治疗的难点。难治性感染已屡见不鲜，选药困难，菌群交替症发生率增高，毒副反应增多，导致预后差、死亡率高的严重后果。7.制定合适的给药方案与疗程(1)剂量：剂量过小不起作用，剂量过大易产生耐药性，浪费药物，徒增毒性。合适剂量应根据疾病性质及严重程度而定，一般轻、中度感染，如头孢类抗生素，通常 1g次已足够(对这类抗生素，敏感细菌 MIC 很低)，而目前 23g次却常见。对重症感染，剂量可适当增大，应联合用药，但也不宜超大剂量，甚至联及、联用药，既浪费药物，增加毒副反应，又易导致内源性感染发生，加速多重耐药菌株出现。(2)给药次数：给药次数要考虑药物在血中的半衰期(T12)、MIC、PAE 等因素；全身 24 小时应均衡给药，一般-内酰胺类，应将全日药量分 3-4 次给予；氨基甙类、氟喹诺酮类，前者抗菌药物后效应(PAE)明显，后者药物半衰期长(4-10 小时)也有一定 PAE，故一般每日一次给药已足够；文件名合理使用抗生素控制制度73电子文件编码YFGL-02-014页码13-11头孢类、青霉素类药物半衰期一般 13 小时，很少>3 小时，一天量应分次给。头孢三嗪(菌必治、头孢曲松)半衰期 8 小时，1 天给药 1 次，可维持 24 小时，临床曾有报道头孢三嗪 2g2 次天，连用 10 天，血药浓度高出 3050 倍，因药物蓄积而导致肝肾损害。氨基甙类药系浓度依赖药物，有明显 PAE；一天给药一次，其耳肾毒性比分次给药明显减少。(3)给药途径：轻中度感染、全身情况尚好者，选用抗菌作用强、血药浓度维持在MIC5 倍以上的药物，可口服或肌注给药，重度感染或肌注刺激大时，多采用静脉给药为妥。药物抗菌活性除与血药峰值有关外，更重要是与生物利用度有关。静脉推注达峰时间短，血峰浓度高，但其药物浓度时间下的曲线面积不一定大，维持时间不一定长，静脉滴注达峰时间长些，单位时间内血药浓度低些，但维持时间长，AUC 大，前者过高血药浓度反而引起较多不良反应，而后者不良反应少，疗效更可靠。开展治疗药物监测，通过测定病人治疗用药时的血或体液中药物浓度，以药代动力学原理和计算方法，拟订最佳个体化给药方案，包括剂量、时间、途径，既提高疗效又降低不良反应发生率。氨基甙类常规给药，肾毒性发生率 10左右，耳毒性发生率 3。个体化给药后，全部病例血药浓度在治疗范围中，耳毒性、肾毒性发生率仅为 0.75。临床实践也证明了药理疗效与血药浓度的关系，庆大霉素治疗革兰氏阴性杆菌感染，达到血药浓度时，其有效率 89，而未达到者仅 43。(4)疗程：一般在血象、体温正常，症状消失后 72 小时停药，但对严重感染、细胞内感染、腔内感染应延长疗程，一般为 14 天或更长。文件名合理使用抗生素控制制度74电子文件编码YFGL-02-014页码13-127.严格控制联合用药(1)联合用药适应症：病因未明的严重感染单药未能控制的严重感染免疫功能低下者的严重感染多种细菌的混合感染用药时间过长，细菌对该药可能产生耐药(如 TB 治疗)联合用药以减少毒性较大药物的用药剂量(2)药物的合理配伍：根据对细菌的作用不同，药物可分为类繁殖期杀菌药： 内酰胺素、糖肽类(如万古霉素)、喹诺酮类类静止期杀菌药：氨基甙类、多粘菌素类快速抑菌药：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素类慢效抑菌药：磺胺类+ 协同作用 + 拮抗作用 + 累加或协同作用 + 无关或累加同类作用机制而作用方式不一的药物如青霉素与阿洛西林，青霉素+头孢霉素等联合用药，均可获得较好疗效。而红霉素+氯霉素(均作用细菌核糖体 50S 亚基)合用时因竞争结合靶位而产生拮抗。联合用药一般以联为主，联或更多联用大多没有必要，反而导致正常微生物群与宿主的生态平衡被破坏，导致抗生素相关性腹泻、双重感染及肠道内正常菌丛易位产生内源性感染。近年来美国胸科医师协会、急症医学会和贾福里将系列全身炎症反应过程称为 SIRS，除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多发伤、饥饿、静脉高营养、胆、肠道梗阻、75文件名合理使用抗生素控制制度电子文件编码YFGL-02-014页码13-13抗生素等均可导致 SIRS。抗生素使用可抑制人体肠道固籍厌氧菌，外籍菌、环境菌即可定植，优势生长。杀灭的细菌释放内毒素，优势菌大多为多重耐药菌株，大多繁殖产生毒素，如革兰氏阴性菌在肠道内不足 1，但内毒素释放量极大，大量抗生素使用后使这些细菌死亡。据实验表明，肠内、血内内毒素增加 20 倍，内毒素可引起肠柱状上皮水肿、坏死、脱落，肠通透性增加，细菌易位，导致人体不同部位感染。SIRS 是引起脓毒败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭的启动因子，故青霉类(氨苄、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素)、四环素、克林霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等药物应谨慎使用。(3)开展围手术期用药对清洁有移植物手术、洁污手术、污染手术，应用抗生素有预防感染的作用。预防性应用抗生素应注意毒副反应及价格，尽量减少预防性用药量。预防性抗生素应用，给药时间原则上不超过 24 小时。76文件名微生态治疗与免疫治疗感染控制制度电子文件编码YFGL-02-015页码3-1一、目的为在进行微生态治疗与免疫治疗时，进行有效的感染控制，特制定本制度。二、适用病人院内感染病原微生物 90为条件致病菌，绝大多数是位于肠道的正常菌群。在住院治疗过程中，由于外环境污染，通过空气、接触传播，侵袭性诊疗操作，破坏局部免疫障碍，激素、放射治疗、化学治疗等进一步抑制免疫功能，以及抗生素大量使用，进一步导致微生态失衡，出现外源性、内源性感染。对这类病人除合理用药外，尚需接受生态治疗、免疫支持治疗，以期达到事半功倍的效果。三、生态治疗感染控制1.抗菌药物治疗中注意尽量减轻对微生态平衡的破坏(1)抗菌药物尽量选择对微生态平衡影响小的药物，用药剂量不宜过大。(2)能用窄谱抗生素时尽量用窄谱抗生素，关键是尽量避免盲目性经验用药，做到“有样必采”，常规送培养、药敏，除需氧培养外加厌氧培养，必要时作 L 型菌培养，以提高培养阳性率，明确病原学诊断是合理用药的基础。(3)经验用药合理性：同样的病原体，其药敏谱完全不一。要掌握院内感染病原微生物迁变及其药敏谱更迭，熟悉各部位感染常见病原体、各种标本常见病原体及药敏谱。77文件名微生态治疗与免疫治疗感染控制制度电子文件编码YFGL-02-015页码3-2(4)尽量不采用口服给药途径，但胃肠道感染除外，因为这对维护肠道菌群的生态平衡有积极意义。2.多抑少补(1)对繁殖过盛的菌种、菌群，采用窄谱肠道不吸收的抗生素予以控制。(2)对抗生素滥用引起的双重感染、重症感染、肠道微生态严重失调患者，采用正常人大便悬液保留灌肠，取得满意的效果。(3)对粪便中菌群进行定量培养，确定微生态平衡失调的类型，对缺失、减少的菌种、菌群予以补充，可给予活菌制剂，对宿主无害，甚至有益，采用既能在肠道定植，又耐抗生素作用的活菌来拮抗外来菌或自身过度繁殖的细菌。3.先抗后调，清扫扶正(1)治疗重症感染患者，大量抗生素治疗难免留下肠道生态失调的现象，可采用双歧杆菌、乳杆菌制剂口服的办法，来调整肠道菌群，维持正常微生态平衡。(2)清扫扶正，即用肠道不吸收广谱抗生素如新霉素、卡那霉素、制霉菌素口服，将肠内细菌“清扫”一下，然后用健康人大便悬液保留灌肠，建立一个新的宿主与微生物的生态平衡。(3)选择性脱污染(SD)是用窄谱抗菌药物将正常微生物群部分去除的一种措施，如妥布霉素或万古霉素去除革兰氏阳性细菌，多粘菌素 B 去除革兰氏阴性杆菌，这些抗生素一般对厌氧菌不抑制，也不降低机体抗细菌定植力。选择性脱污染临床已用于预防胃肠道手术吻合口瘘，预防院内感染肺炎以及感染性疾病慢性带菌者，也可用于烧伤病人、久治不愈的慢性骨髓炎、疖痈、慢性化脓性感染病人、脏器移植、粒细胞减少症。78文件名微生态治疗与免疫治疗感染控制制度电子文件编码YFGL-02-015页码3-3四、免疫治疗感染控制针对 SIRS 内源性感染发病机理和细菌易位机理，采用大肠杆菌突变株(J5)和人体抗血清免疫球蛋白、抗内毒素的单克隆抗体(E5和 HA-IA)、抗肿瘤坏死因子抗体、白细胞介素受体拮抗剂、-干扰素等进行实验和临床研究，应加强这方面的研究及应用工作。79文件名产房、婴儿室感染管理制度电子文件编码YFGL-02-016页码3-1一、目的产房、婴儿室医院感染的管理是医院感染管理的重点，也是医院感染暴发流行的重要发源地。新生儿感染多数通过接触和空气传播。产妇、医护人员、陪人、探视者常可成为带菌者，产房、新生儿室建筑卫生学设施不符要求，灭菌、消毒隔离制度不严，在暴发流行中均起到负面影响，现针对产房、新生儿室预防医院感染的要求，特制定本管理制度，以采取以下管理措施。二、产房、婴儿房、母婴同室的合理布局1.严格区分非限制区、半限制区、限制区：(1)非限制区设于产房最外侧，包括换鞋及推车更换室区、更衣室、洗涤间、厕所；(2)半限制区包括办公室、待产室、敷料、器械洗涤室；(3)限制区在内侧，包括分娩室、洗手间及灭菌物品存放室；(4)各区之间要用门隔开，标记要明显。2.产房应设有隔离待产、隔离分娩室及正常分娩室：(1)婴儿室应有正常新生儿室、隔离新生儿室、新生儿重症监护室、母奶库、沐浴间，要按卫生部类环境要求建设；(2)产房与婴儿室最好采用双走廊，人员、环境分开，使婴儿室的布局更为合理，易于进行消毒、隔离，防止交叉感染。3.母婴同室(1)每床净使用面积应为 5.56.5 平方米；(2)每个婴儿各有独立床位，保持一定间距，设立该区独立门户。80文件名产房、婴儿室感染管理制度电子文件编码YFGL-02-016页码3-2三、加强消毒隔离工作1.按类环境标准做好消毒隔离工作：产房、婴儿室、母婴同室、母乳库严格按类环境做好医院感染的监测、控制工作：(1)空气紫外线消毒、定期通风、清洗空调机滤尘板，产房按普通手术室要求消毒隔离，定期作细菌培养；(2)物体表面用 500ppm 含氯消毒剂消毒，禁用低效消毒液如来苏尔；消毒范围包括病房公共设施、地面、桌面、墙面、门把手、床头柜，以及病历卡、听诊器等。(3)手的消毒包括医生、护士、工人的手及产妇的手与奶头清洗消毒。2.产房器械消毒(1)金属手术器械首选压力蒸气灭菌；刀、针、剪等锐器也可采用干热灭菌，原则上不用消毒液浸泡消毒；(2)对不能耐高压、高热的医疗物品，采用环氧乙烷低温灭菌，如玻璃、导管等； (3)如无条件，可采用高效消毒剂，可经常监测消毒剂浓度及细菌污染程度，以保证灭菌质量。3.新生儿淋浴室(1)毛巾、浴巾、婴儿衣、脐包等均需压力蒸气灭菌；(2)新生儿使用的眼膏、臀油、肥皂、粉扑等淋浴护理用品必须专婴专用、消毒后使用。4.母乳库81文件名产房、婴儿室感染管理制度电子文件编码YFGL-02-016页码3-3(1)应有专用冰箱、操作台、加热消毒装置；(2)婴儿奶瓶应一用一消毒，隔离婴儿用品应双消毒；(3)母乳都应存放在 4冰箱内，存放时间不得超过 24 小时；(4)人工喂养配制奶粉时，开水要煮沸，配好后要再次灭菌才可使用。5.在上述环境内工作的医护人员、工人管理(1)必须严格执行无菌、消毒隔离技术规程,换鞋、戴口罩、穿隔离衣，应重视手的清洗消毒，尤其在进行新生儿治疗、护理前后必须洗手，以防病原体接触传播。(2)工作人员应定期体检，患有呼吸道感染、肝炎及皮肤病的患者不能在新生儿病房内工作，应相应隔离或调离。6.严格探视制度(1)做好陪人与探视者基本消毒隔离卫生知识的宣传教育工作；(2)严格执行医院消毒、隔离规定，避免交叉感染。三、把握疫情，果断决策1.熟练掌握常见新生儿、婴幼儿暴发流行疾患的知识，早期发现，早期诊断，及早发现暴发流行苗头，果断决策，分组隔离，分组护理，关闭病房，全院动员，统一指挥，内紧外松，积极抢救，尽快控制疫情，将损失减少到最低限度。2.千万不要隐瞒疫情，该断不断，存在侥幸心理，导致疫情播散，后果严重，给医院带来难以弥补的损失。82文件名重症监护病房感染管理制度电子文件编码YFGL-02-017页码3-1一、适用范围重症监护病房(ICU)是危重病人密集的场所，患者免疫力低下，环境污染、侵入性操作较多，激素、抗菌药物大量使用，极易发生医院内感染(外源性与内源性感染)。ICU 医院感染以肺炎和动静脉插管引起的败血症为主，最常见的感染病原菌有肠杆菌属、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌。二、管理重点ICU 的医院感染监测和控制重点是环境卫生管理、各种侵入性操作及抗菌药物的使用。三、环境卫生管理1.ICU 在建筑设计中应使其与麻醉、手术科室相毗邻，并形成一个相对独立的单位，室内严格划分清洁区和污染区，并设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。2.工作人员的衣裤应与其他临床科室不同，以便于区别。3.严格限制人员进出，无论是管理人员、工作人员，还是探视者、参观者，出入 ICU 时都应更换衣、鞋、帽，并认真洗手。四、侵入性器械监测与管理1.呼吸管道的侵入性操作包括氧气吸入、雾化吸入、气切、人工呼吸机使用等。ICU 病人因治疗需要常需进行气管插管、气管切开术，呼吸机的使用频率几乎是全院之最。83文件名重症监护病房感染管理制度电子文件编码YFGL-02-017页码3-2(1)应对所有与呼吸有关的医疗器械及物品都应进行监测，包括备用和使用中的监测，如湿化瓶、湿化液、存放湿化液的瓶子、吸氧管、吸痰管、呼吸机管道、集水器、呼吸机等等；(2)呼吸机管道每 2 日要进行更换消毒，雾化器和呼吸机应用的灭菌蒸馏水，应每日更换 1 次，开瓶 24 小时后，未用的部分应当丢弃；(3)所有有关器械均应进行有效的消毒(使用中、高效消毒液)。2.在 ICU 的病人常规接受多种置管治疗，如动静脉置管、泌尿道插管及术后的各种引流管。(1)应选用全封闭无菌集尿袋，并将引流管、集尿袋放在能确保尿液不断自由地向下引流的位置，留置导尿前后常规对尿液作细菌定量培养和药敏试验，以期发现无症状性菌尿；(2)应严格掌握各种侵入性操作的适应症，在置管时要严格执行无菌操作；(3)要进行严密监测，主要是监测患者临床症状及体征，如是否有感染先兆，一旦有感染发生，能拔管者应尽量拔管，无法拔管的要进行合理有效的抗菌治疗；(4)动静脉置管拔管时管端用无菌剪剪取一段作常规培养，以发现导管菌血症的发生；(5)能口服用药的绝不用静脉注射，能应用钢针注射的，就不置入塑料管，更不宜使用持续开放的静脉内装置；(6)每个操作步骤均应严格遵循无菌技术要求，特别要重视皮肤消毒，因皮肤上的细菌最易侵入；(7)采用静脉高营养时，最后应缓慢注射 5ml 生理盐水，以减少静脉置管中残留的营养液。84文件名重症监护病房感染管理制度电子文件编码YFGL-02-017页码3-3五、抗菌药物使用情况监测与控制1.应动态地监测与反馈 ICU 病房病原菌及药敏谱变迁信息，有条件的可进行肠道正常微生物群的监测，及早发现内源性感染发生的苗头。2.进行临床抗菌药物使用的合理性分析，更改抗菌药物必须附上细菌培养的药敏报告。85文件名中心供应室感染管理制度电子文件编码YFGL-02-018页码3-1一、感染控制的重要性中心供应室是向全院供应各种灭菌器材、敷料和用品的重点科室，又是各种携带致病菌用品的回收集中处理的地方。消毒工作在供应室至关重要，其质量好坏关系到临床各科医疗质量。二、监测与控制的重点中心供应室的监测与控制重点是环境管理、卫生管理回收物品的初步处理和物品灭菌的质量。三、环境要求1.供应室应设在医院内的清洁区域内，周围无污染源，同时也应重视楼层建筑的要求。2.应严格划分三区，中心供应室分污染区(污染物品的回收、浸泡、粗洗等)、清洁区(精洗、打包、消毒等)、无菌区(灭菌物品的存放、发放等)，严禁逆行。3.所有从病区、手术室等收回的使用过的器材和物品，都必须在污染区内的消毒处理室里进行消毒。4.通过消毒、清洗和干燥处理的器械、物品，都应在清洁区内装配、安装和包扎。5.无菌室要保持清洁，区分未消毒区和消毒区。6.已灭菌的器材由专人处理(事前进行手的清洁)，在专用搬运车上铺无菌巾，输送到灭菌器材室，外人和污染物不得进入无菌室。7.高压灭菌器最好采用两侧开门的形式，即未灭菌的搬进门和已灭菌的搬出门，要区别开，在建筑设计上，可利用该型灭菌器作为清洁区和无菌区的一条分界线。86文件名中心供应室感染管理制度电子文件编码YFGL-02-018页码3-2二、卫生学要求1.临床科室将使用后的医疗用品(除敷料外)在病房初步浸泡消毒后，由中心供应室统一回收(敷料由专人回收后进行焚烧)，然后分类进行处理：(1)一次性物品毁形或焚烧处理；玻璃针筒用能灭活热原、含清洁剂的消毒液(如三效灭活剂)浸泡消毒；(2)针头尽量使用一次性的，不再重复使用，对一些特殊针头进行清洗、煮沸消毒，再打包高压灭菌；(3)其余医疗用品在病房初步处理后回收时只需清洗、擦干、打包灭菌。如临床科室未经初步处理，并直接由中心供应室回收，那么需病房进行的初步消毒工作由供应室完成。2.监测主要指消毒剂的选择是否正确，消毒剂的浓度和更换时间以及使用方法是否合理。3.目前医院用品的灭菌主要依靠高压蒸气灭菌、干热灭菌、环氧乙烷气体灭菌，必须选用既能显示温度又能表示时间以及饱和蒸气质量的化学指示卡(带)。4.消毒包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。5.无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先