腹部损伤.ppt

腹部损伤Chen zhendong3/12/20231第一个主题n分类：腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。(根据皮肤是否完整）n开放性损伤又根据是否穿透腹膜而分为穿透伤和非穿透伤。有入口和出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。n闭合性损伤可能仅限于腹壁，也可能兼有内脏损伤。3/12/20232n常见的受损内脏在开放性损伤中依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。在闭合性损伤中依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深故损伤发生率较低。3/12/20233第二个主题n临床表现：n1、单纯性腹壁损伤的症状较轻，表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛，有时可见皮下淤斑。n2、实质性器官或大血管损伤表现为腹腔内或腹膜后出血。严重时血压不稳甚至休克。（当腹膜腔内游离液体达1000ml时，可叩及移动性浊音。）n3、空腔脏器（胃肠道、胆道、膀胱等）破裂或穿孔表现为腹膜炎的症状和体征。通常是胃液刺激最强，肠液次之，血液最轻。3/12/20234n诊断n1、有无内脏损伤？n（1）详细询问受伤情况。（2）注意生命体征变化。（3）全面而有重点的体格检查。（4）进行必要的实验室检查。n当出现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：1）早期出现休克征象；2）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；3）有明显腹膜刺激症状；4）有气腹表现；5）腹部出现移动性浊音；6）有便血、呕血、尿血者；7）直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。3/12/20235n2 什么脏器受到损伤？n1）有恶心、呕吐、便血气腹者多为胃肠道损伤。n2）有排尿困难、血尿外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。n3）有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛，提示有肝脾损伤。n4）下位肋骨骨折提示有肝脾破裂的可能。n5）有骨盆骨折，提示有直肠、膀胱尿道损伤的可能。3/12/20236n3）是否有多发伤n诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上。n腹腔灌洗检查结果符合以下任何一项既属阳性：1）盥洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；2）显微镜下红细胞数超过100 x109/L,或白细胞记数超过0.5x109/L；3）淀粉酶超过100somogyi单位；4）盥洗液中发现细菌。3/12/20237n严密观察的内容n1、每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压n2、每30分钟检查一次腹部体征，观察腹膜刺激征的范围和程度改变。n3）每3060分钟测定一次红细胞血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降。n4）必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或腹腔盥洗术。3/12/20238n脾外伤分为三种：1、中央型破裂（破损在脾实质深部）n 2、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）n 3、真性破裂（破损累及被膜）3/12/20239脾损伤的分型n我国的四级分法:n一级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm,深度5.0cm,深度1.0cm,但没累及脾门或脾段血管受累;n三级:脾破裂伤及脾门或脾部分断裂或脾叶血管受损;n四级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损。3/12/202310n脾破裂一经确诊原则上应紧急手术处理。通常采用脾切除术。近年来有人主张采用脾修补或脾部分切除术。也有人在脾切除后作脾片移植。3/12/202311n肝破裂分为肝破裂和包膜下血肿。美国创伤外科学会(AAST)分类 n分级：共分六级 3/12/202312n分级 描述n1、血肿：包膜下不超过表面积10%n 裂伤：包膜撕裂无出血，深度不足实质1厘米。n2、血肿：包膜下10%50%。n 裂伤：包膜撕裂，活跃出血，实质深度13厘米，长度小于10厘米。3/12/202313n3、血肿：超过表面积50%、包膜下血肿破裂伴活动性出血，实质内血肿大于2厘米。n 裂伤：实质深度大于3厘米。n4、血肿：实质内血肿破裂，伴活动性出血。n 裂伤：实质破裂殃及肝叶25%50%。3/12/202314n5、血肿：实质破裂大于50%肝叶。n 裂伤：邻近肝静脉损伤（肝后静脉、主肝静脉）。n6、肝血管、肝撕脱损伤。n肝脏损伤的治疗：肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。n（1）暂时控制出血，尽快查明伤情n（2）缝合n（3）肝动脉结扎n（4）肝切除n（5）纱布块填塞法3/12/202315n胰腺损伤n十二指肠损伤n小肠破裂n结肠破裂n直肠破裂n腹膜后血3/12/202316急性化脓性腹膜炎n 急性弥漫性腹膜炎的病因可分为继发性和原发性腹膜炎。n继发性腹膜炎常见原因是腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂。其细菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。3/12/202317n原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。感染途径1、血行播散。2、上行感染。3、直接扩散。4、透壁性感染。3/12/202318n 临床表现n1、腹痛：是最主要的临床表现。n2、恶心呕吐n3、体温脉搏n4、感染中毒症状n5、腹部体征3/12/202319治疗n非手术治疗n1、体位 2、禁食、胃肠减压 3、纠正水电解质紊乱 4、抗生素 5、补充热量和营养支持 6、镇静、止痛、吸氧。n手术治疗n1、彻底清理腹腔。n2、充分引流。3/12/202320n放引流管的指征：1、坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；2、坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏夜。3、手术部位有较多的渗液或渗血；4、已形成局限性脓肿。3/12/202321腹腔脓肿n腹腔脓肿分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。n1、脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，统称膈下脓肿。n2、腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液积聚于盆腔而形成的脓肿称盆腔脓肿。3/12/202322n3、肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。3/12/202323