案例分析244.doc

模拟 案例分析244填空题2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤(其中 13人重伤)，初步估算事故直接经济损失665万元。 事故发生后，中央领导同志作出重要批示，要求核查情况，查明死伤人数、事故原因，千方百计抢救伤员，对事故现场要加强管理，防止坍塌伤人。国家安全监管总局、山东省委、省政府主要负责同志分别对事故救援和处理作出部署。山东省政府领导及时赶到事故现场，组织、指导救援工作。国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查、处理等工作。 事故单位基本情况 山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业，滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。铝母线铸造分厂总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉，由昆明重工生产的3台16吨普通铝锭铸造机，4台铝母线铸造机。铝液来自约22公里外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂，采用非专用汽车运输。 事故发生经过 2007年8月、19日16时，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19时左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19时45分左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内：熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸气，体积急剧膨胀。在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20时10分发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m× 7m×1.9m的爆炸冲击坑。1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。 事故原因初步分析 经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故发生的主要原因是： 1.直接原因 当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为碳化硅)缺失(是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态)，导致炉眼变大、铝液失控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。 2.间接原因 (1)该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。 (2)设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小，静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米，常规设计应不大于0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。 (3)工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸气无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。 (4)现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场。”而当班人员发现漏铝后，二十分钟左右未处理好，当班人员不但末撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。 (5)工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。 (6)工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。 为深刻吸取事故教训，进一步加强冶金、有色行业安全生产监督管理工作，遏制重、特大事故发生，国家安监总局要求进一步抓好建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作突出重点；开展冶金、有色企业安全生产大检查；冶金、有色企业要认真落实安全生产主体责任；严格应急救援预案管理加大力度，强化对企业的安全监管工作。第1题：该事故按经济损失程度应定为什么类型的事故?_您的答案：参考答案：6.该事故按经济损失程度应定为重大损失事故。详细解答：第2题：该事故属于什么类型的伤亡事故?_您的答案：参考答案：7.根据企业职工伤亡事故报告和处理规定，该事故属重大死亡事故。详细解答：第3题：伤亡事故直接经济损失的统计范围包括哪些? _您的答案：参考答案：8.伤亡事故直接经济损失的统计范围包括： (1)人身伤亡后所支出的费用； (2)善后处理费用； (3)财产损失价值。详细解答：某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。机械加工车间有：加工机械7台(套)，额定起重量2.5t的升降机1台，额定起重量1.5t、提升高度 2m的起重机1台，叉车2台。喷漆车间有：调漆室、喷漆室、油漆临时储藏室、人员休息室等。锅炉房有2台出口水压0.4MPa(表压)、额定出水温度149、额定功率28MW的锅炉。厂内油库有3t的汽油储罐1个及其配套的加油设备。2005年12月3日7点30分(8点正式上班)，机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走人行道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊装。根据以上场景，回答下列问题。第4题：指出该厂可能发生爆炸的设备或场所，并说明爆炸的性质。_您的答案：参考答案：22该厂可能发生爆炸的设备或场所有： (1)喷漆车间，化学性爆炸； (2)锅炉房，锅炉爆炸(物理性爆炸)； (3)厂内油库。化学性爆炸。详细解答：第5题：根据特种设备安全监察条例，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。_您的答案：参考答案：23.根据特种设备安全监察条例，该厂特种设备使用应遵守的安全规定是： (1)特种设备使用单位应当使用符合安全技术规范要求的特种设备，保证特种设备的安全使用； (2)特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记； (3)特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案； (4)特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，定期自行检查，并作出记录； (5)特种设备使用单位应在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求；检验检测机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行检验，未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用； (6)特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故故障后，方可重新投入使用； (7)特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，特种设备使用单位应当及时予以报废，并应当向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销； (8)特种设备使用单位应当制定特种设备的事故应急措施和救援预案； (9)特种设备作业人员应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作； (10)特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识；特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的规章制度； (11)特种设备作业人员在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告。详细解答：第6题：指出此次事故调查组应由哪些成员构成。_您的答案：参考答案：24.这起事故是一起重伤事故，根据企业职工伤亡事故报告和处理规定，重伤事故由生产经营单位组织成立事故调查组，由本单位安全、生产、技术等有关人员以及本单位工会代表参加，如果重伤事故发生的县级人民政府安全生产监督管理部门认为有必要时，可以派员参加事故调查组或直接组织成立事故调查组。详细解答：第7题：简要写出此次事故的事故调查报告。 _您的答案：参考答案：25.此次事故的事故调查报告如下： 某厂机械加工车间吊装作业重伤事故 一、事故经过 2005年12月3日，某厂机械加工车间发生一起吊装作业重伤事故。 某厂机械加工车间有加工机械7台(套)，额定起重量2.5t的升降机1台，额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机1台，叉车2台，该厂还有喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。 2005年12月3日7点30分(8点正式上班)，机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走人行道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊装。 二、事故原因 1.起重工小李在其他人未到场的情况下开始吊装作业，属于违章操作。吊装作业应该有起重工(吊车司机)、司索工、指吊工协同完成，小李1人进行吊装作业，又是在非工作时间，为事故埋下隐患。虽然小李提前进行工作是一种积极的表现，但是其违章操作仍然构成事故的直接原因。 2.小陈进入机械加工车间，未走人行道进入吊装作业区，也属于违章，但其是在非工作时间，属于安全警惕性不高。 3.安全管理松懈，安全培训教育不够。 三、事故处理窟见 这起事故是一起责任事故，起重工小李由于违章操作应受到相应处罚。 四、整改措施 1.严格按照起重操作规程进行操作，杜绝违章操作。 2.加强安全教育、安全培训。详细解答：200×年×月×日16时20分左右，某市金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。某市金矿系地方国营矿，生产能力为日采选矿石175t，属国家中二企业。1994年，某镇岳渡村委在某市金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与某市金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，市矿山治理整顿指挥部责令某市金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与某市金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430485m标高段的矿石，时间截止到 2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在市黄金局协调下，某市金矿与岳渡村就五坑口和日处理100t矿石的选厂达成抵押租赁合同，合同规定由某市金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间 (即标高455350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向某市金矿缴 200万元，负担某市金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马某某经营，马某某除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马某某又将上述区域采掘工程发包给山阳工程处 (无法人资格)。2001年3月6日晚9点左右，某市金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王某某(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受某影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王某某骑摩托车到岳渡口与马某某(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马某某、窦某某等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。3月7日上午民工队主管生产负责人樊某某(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭某某(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵某某(事故中死亡)得知樊某某和谭某某查看火情后未返回地面，随后带领民工汪某某、谭某某、韩某某，史某某、廖某某(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊某某和谭某某。至此岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车孙某某(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王某某。王某某立即带领3名民工下井寻找。与此同时井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍某某(民工，风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面，同时在井下展开抢救工作。3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍某某被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎某某，一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到市消防队报警。17时50分左右，市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，市消防大队赶到现场，简单了解情况后于 18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时加分左右，20名 CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中4人死亡。其余16人经抢救脱险。市110报警服务台接报后，立即报告市委、市政府。18时50分左右，市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后。组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段。未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动市矿山救护队开展井下救护工作。市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场，救护队书记卢某和队长李某随后乘吉普车赶到。查看了图纸并听取矿工汇报后，于3时左右由王某带领全体救护队员人井侦察。在岳渡巷暗斜井处，平巷以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。救护队员下井后，岳渡村副主任严某找到某市金矿矿长王某，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王某和李某下井了解救护情况，途中王某向李某表达了这种请求。李某表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。救护队员返回地面后，李某按照严某、王某的授意，向在现场的市领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。根据以上内容回答下列问题。第8题：这起事故的原因是什么?_您的答案：参考答案：10.这起事故的原因是：和金矿五坑口相连的非法坑口岳渡巷起火产生大量的CO，造成人员中毒是直接原因，盲目下井救人是事故扩大的直接原因；安全知识教育欠缺是这起事故的间接原因。详细解答：第9题：发生重大事故瞒报，我国法律有何规定?_您的答案：参考答案：11.国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定(国务院令第302号)第16条规定：“特大安全事故发生后，有关县(市、区)、市(地、州)和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。特大安全事故发生后，有关地方人民政府及政府有关部门违反前款规定的，对政府主要领导人和政府部门正职负责人给予降级的行政处分。” 安全生产法第92条规定：“有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门，对生产安全事故隐瞒不报，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。” 安全生产法第91条规定：“生产经营单位主要负责人在本单位发生重大生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间撤离职守或者逃匿的，给予降职、撤职的处分，对逃匿的处15日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的，依照前款规定处罚。”详细解答：第10题：这起事故造成直接经济损失是61万元，请问直接经济损失的统计范围是什么?_您的答案：参考答案：12.直接经济损失的统计范围如下： (1)人身伤亡后所支出的费用，包括医疗费用(含护理费用)，丧葬及抚恤费用，补助及救助费用；歇工费用； (2)善后处理费用，包括处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用； (3)财产损失价值，包括固定资产损失价值；流动资产损失价值。详细解答：第11题：根据生产过程危险和危害因素分类与代码(GB/T 138161992)的规定，化学性危险、危害因素包括哪些? _您的答案：参考答案：13.化学性危险、危害因素有： (1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)； (2)自燃性物质； (3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)； (4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)； (5)其他化学性危险、危害因素。详细解答：198×年×月×日，某助剂厂防老剂DBH车间酒精蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤，直接经济损失18.8万元。酒精蒸馏是防老剂DBH生产的附属岗位，其作用是把生产过程中产生的废酒精(主要是水、酒精和少量氯化苄的混合物)回收，再用于生产。基本工艺过程为：将母液(废酒精)置于常压酒精蒸馏釜中，开启蒸汽升温，并将冷凝塔下冷却水打开，保持釜中母液处于沸腾状态；馏出的酒精蒸气经冷凝塔凝结为液态经出料阀流出。经过调查分析，事故情况如下：酒精蒸馏釜出料阀没有开启，由于出料阀未开启，酒精加热后，使常压蒸馏釜处于受压状态。当釜内蒸汽压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开(可视为物理爆炸)。大量酒精蒸气冲出后与空气迅速混合，形成爆炸性混合物，遇火源(可能为非防爆电气设备的火花)瞬间发生化学爆炸。该厂防老剂DBH扩建时，未严格按照“三同时”要求进行设计审查，存在许多事故隐患。防老剂DBH属于甲类生产，部分电气设备(如离心机、排风扇等)不是防爆电机，不符合安全要求。生产厂房系利用旧厂房，未考虑泄压等问题，不符合建筑设计防火规范的规定等。另外，该厂存在制度不严，管理不善的情况，虽经过企业整顿，但仍没有健全和完善必要的安全生产规章制度，无章可循，有章不循现象普遍存在，安全生产管理混乱。根据以上内容回答下列问题。第12题：试分析这起事故的原因。_您的答案：参考答案：16.事故的直接原因是： 酒精蒸馏釜出料阀没有开启。由于出料阀未开启，酒精加热后，使常压蒸馏釜处于受压状态。当釜内蒸汽压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开(可视为物理爆炸)。大量酒精蒸气冲出后与空气迅速混合，形成爆炸性混合物，遇火源(可能为非防爆电气设备的火花)瞬间发生化学爆炸。 事故的间接原因如下： (1)防老剂DBH扩建时，未严格按照“三同时”要求进行设计审查，存在许多事故隐患。防老剂DBH属于甲类生产，部分电气设备(如离心机、排风扇等)不是防爆电机，不符合安全要求。生产厂房系利用旧厂房，未考虑泄压等问题，不符合建筑设计防火规范的规定等。 (2)制度不严，管理不善。虽经过企业整顿，但仍没有健全和完善必要的安全生产规章制度，无章可循，有章不循现象普遍存在，安全生产管理混乱。详细解答：第13题：故障类型和影响分析方法的应用步骤是什么?_您的答案：参考答案：17.故障类型和影响分析方法的应用步骤是： (1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。 (2)确定分析的基本要求。分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；逐个分析易发生故障的零部件，要有可靠的检测方法和处理措施。 (3)详细说明要分析的系统。包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及 其构成要素的功能叙述；系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。 (4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目进行分析，判明系统中所有实际可能出现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。 (5)根据分析结果填入故障类型等级。详细解答：