《中枢感染》PPT课件.ppt

中枢神经系统感染化脑病毒脑结核脑流脑隐球脑乙脑一般化脑单纯疱疹病毒性流腮炎病毒EV71其他病毒脑脓肿、脑囊虫病等病例46岁女性，发热、头痛3天，意识障碍5小时。救护车接来我院。既往史无特殊。查体：，浅昏迷，颈稍抵抗，心肺腹（-），四肢肌张力稍高，双克氏征、巴氏征阴性。考虑可能的诊断？鉴别诊断？立即做什么处理？可能性较大可能性较大：1、中枢感染：病毒性脑炎、化脓性脑膜炎2、中毒性脑病3、颅内出血：蛛网膜下腔出血4、代谢性脑病：高血糖高渗状态、酮症酸中毒可能性偏小：可能性偏小：1、脑脓肿及其他中枢感染2、脑出血、大面积脑梗塞3、脑肿瘤4、急性播散性脑脊髓炎、狼疮脑需立即查：头需立即查：头CT、血糖、生化、血常规。、血糖、生化、血常规。中毒性脑病、脑出血、狼疮性脑病病例：入院查生化8项：血糖48mmol/L，钠167，血浆渗透压365。尿酮体阴性。WBC 18.6*109/L，N88%。转内分泌科经验：所有意识障碍患者首先测末梢血糖。头颅CT应常规急查。三个要点通常是必须的！发热、头痛尽快腰穿、CT/MR，可先脱水、抗感染（头孢三代）脑膜刺激征阴性考虑中枢感染轻症重症急查头CT、血糖、生化排查病毒性脑炎、恙虫病、中毒性脑病等其他发热疾病脑膜征阳性阳性请相关科室处理均阴性中枢感染可能性极大脑脊液异常中枢感染可能性大急或特急CSF正常或轻度异常有自限性分析要点慢或亚急性颅压常很高，头痛常很剧烈必须涂片或培养到新型隐球菌病毒脑病毒脑化脓脑化脓脑结核脑结核脑隐球脑隐球脑急CSF的WBC1000*106/L外周血WBC、N明显升高 慢或亚急性CSF的WBC常500*106/L抗结核有效脑脊液分析化化脑脑病毒脑病毒脑结核脑结核脑新型隐球脑新型隐球脑注注压压力力除病毒一般不太高，其他均有可能很高，以 隐球脑最多见。治疗过的化脑，各指标可能与结核脑无异。外外观观结核脑常是黄色的，化脑可能是脓性。蛋白蛋白质质除病毒脑可能正常，其余一般都高。葡萄糖葡萄糖病毒脑正常，其余均可能低。氯氯化物化物白白细细胞胞计计数数(*106/L)(*106/L)正常正常为为151000，分类以多个核为主稍增加或正常，单个核为主。增加，但50-500，分类单个核为主。类似结核脑，但WBC可以正常病原学病原学可能培养到细菌阴性不太可能涂片或培养到。诊断性治疗必须涂片或培养阳性才能诊断。常须反复多次。总结（个人意见）糖、氯低仅有利于区分菌性、非菌性，不能作为诊断结核脑的依据。早期糖氯低在结核脑可能更常见。WBC正常可直接排除细菌、结核，但对于颅显著升高者，未能排除真菌性。结核脑、化脓颅压常200多，部分结核脑颅压可300-400，病毒脑膜压常正常或稍高，隐球菌脑颅在300以上常见。化脑、轻型病毒脑在小儿、年轻人似乎更多，结核脑在农村、贫穷人群似更多，隐球菌在AIDS、长期用激素、免疫抑制剂的最多。感觉化脓者脑膜刺激征常很显著。不仅颈抵抗，还克氏征阳性。克氏征阳性在其他脑膜炎，特别是轻型的极少见。病例一：病例一：病例二：病例二：女，40岁，发热、头痛、呕吐2周。入院查体：神清，颈明显抵抗，双克氏征阴性。腰穿颅压320mm H2O。CSF WBC 220*106/L，多个核55%，糖，氯117，总蛋白1200mg/L。我院WBC8.7*109/L，N70%。胸片（-）PPD（-）。男，18岁，发热、头痛、呕吐10天，意识模糊1天。数天前当地曾使用过“头孢曲松”3天。数天前当地血WBC 23.6*109/L，N88%。现查体：昏睡状，颈显著抵抗，双克氏征阳性。腰穿颅压250mm H2O。CSF WBC 220*106/L，多个核65%，糖，氯117，总蛋白1200mg/L。我院WBC18.7*109/L，N90%。胸片（-）PPD（-）。常见重要病例分析病例三：病例三：病例四：病例四：女，78岁，发热、头痛、呕吐1月。入院查体：神清，精神差，颈抵抗，双克氏征阴性。腰穿颅压340mm H2O。CSF WBC 120*106/L，多个核55%，糖，氯117，总蛋白900mg/L。我院WBC8.7*109/L，N70%。胸片（-）PPD（-）。女，26岁，发热、头痛、呕吐3天。现查体：嗜睡状，颈可疑抵抗，双克氏征阴性。10年前肺结核病史，正规治疗，已愈。腰穿颅压200mm H2O。CSF WBC15*106/L，多个核45%，糖，氯125，总蛋白450mg/L。我院WBC4.6*109/L，N70%。胸片（-）PPD（+）。常见重要病例分析病例五：病例五：病例六：病例六：18岁，高热、头痛、呕吐1周。伴寒战。查体：嗜睡状，颈抵抗明显，克氏征阳性。臀部见散在淤点淤斑。查外周血WBC23*109/L,N90%。腰穿压力300 mmH2O。CSF黄色浑浊 WBC 1000*106/L。常见重要病例分析7月份，3岁的小孩，高烧40度3天后就出现频繁全身抽搐，然后昏迷。起病、发展很急！抽血查血常规，WBC 20*109/L。N为主。病例八：病例八：病例九：病例九：68岁男，寒战、高热、头痛3天，昏迷5小时。既往糖尿病史。查体：颈明显抵抗，克氏征阳性。WBC11*109/L，N83%。头CT无异常。血糖24，PCT 10。常见重要病例分析12岁男性，高热、烦躁、精神异常2天。最高体温41度。查体：嗜睡状，烦躁，颈抵抗。查外周血WBC6.6*109/L,N68%。腰穿压力250 mmH2O。CSF WBC 60*106/L，单个核52%。蛋白2899mg/ml。外院CT无异常。因不能配合无法查MR。病例1 临床资料临床资料一般资料 患儿，12岁男性，来自农村。其母亲10年前有“肺结核”史，经治疗已愈，目前查胸片无异常。临床表现 因“发热、头痛、呕吐12天”于2012-2-13入院。入院前曾在当地县人民医院拟“肺部感染、病毒性脑炎”予“头孢他啶、头孢呋辛、甘露醇”治疗6天，病情无好转来我院收住儿科。发病较急，表现为午后、夜间中高热，持续性头痛，非喷射性呕吐。无意识障碍。入院查体：T38C，神清，颈稍抵抗，心肺（-），四肢肌力、肌张力正常。克氏征、布氏征阴性。辅助检查 当地县人民医院记载：2012-2-7血常规：WBC 6.9*109/L，中性粒比例85.3%。胸片：右下肺感染。头颅CT：未见异常。2-11 WBC 13.6*109/L，中性粒比例69%。我院检查：PPD+，胸部CT，左上肺增殖纤维灶，考虑陈旧性肺结核。腰穿：颅压220mmH2O。化验：予抗结核1周无效转我科。我科予继续抗结核1周仍无效：仍一直发热，复查CSF有加重表现。按药敏结果用药1天后退热，2周症状消失、CSF正常。出院。脑膜刺激征颈强直：患者去枕仰卧，医生左手托枕，右手置胸前作屈颈动作。如感觉抵抗力增强即为颈强直。除外颈椎或颈部肌肉病变后。即认为脑膜刺激征阳性。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血，颅压增高。脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。实习医生小讲课1、实习医生基本知识4/22、慢性乙型肝炎的诊断和抗病毒治疗1/33、发热查因11/34、中枢神经系统感染的诊断和分析5、如何制定抗菌方案6、常见化验结果的解读7、合理选择护肝药8、上消化道出血的止血方案9、肝硬化合并糖尿病的胰岛素降糖方案10、肝功能异常查因11、禁食患者的补液方案12、破伤风的诊断的处理14、手足口病的诊断和处理14、数个小儿传染病的诊断和治疗要点15、如何复习和准备执业医师考试