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新医改下慢病管理之门诊冠心病使用他汀 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望可让对话方思考的问题可让对话方思考的问题n 冠心病事件与冠心病事件与LDL-C的关系？的关系？n 指南不断更新，体现的重要思想是什么？指南不断更新，体现的重要思想是什么？n 面对冠心病死亡风险的增加，临床现实可行的面对冠心病死亡风险的增加，临床现实可行的基本起点是什么？基本起点是什么？动脉粥样硬化百年探索：动脉粥样硬化百年探索：胆固醇与心脑血管疾病关系确凿无疑！胆固醇与心脑血管疾病关系确凿无疑！Nikolai N.Anichkov提出胆固醇提出胆固醇能独立导致能独立导致动脉粥样硬动脉粥样硬化病变化病变1913年年至今至今降降LDL-C：低一些，好低一些，好一些一些流行病学证据流行病学证据Framingham：LDL-C CHD死亡死亡1%2%动物试验证据动物试验证据兔喂食胆固醇兔喂食胆固醇12周，周，可导致动脉粥样硬可导致动脉粥样硬化化Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.人体试验证据人体试验证据 TC 事件降低事件降低*6%10%13%23%9%13%23%35%*CHD二级预防，指CHD事件降低北京北京19841999年年11年间年间CHD死亡风险增加，死亡风险增加，胆固醇胆固醇水平升高责无旁贷！水平升高责无旁贷！Circulation.2004;110:1236-1244北京北京11年间，年间，TC水平变化水平变化1984年年:4.3mmol/L1999年年:5.33mmol/L24%TC胆固醇水平增高对胆固醇水平增高对CHD死亡增加的死亡增加的贡献高达贡献高达77%1822例增加的死亡例增加的死亡各危险因素的贡献各危险因素的贡献胆固醇胆固醇 77%糖尿病糖尿病 19%BMI 4%吸烟吸烟 1%治疗减少治疗减少624例死亡例死亡AMI治疗治疗 41%高血压治疗高血压治疗 24%二级预防二级预防 11%心衰心衰 10%心绞痛阿司匹林心绞痛阿司匹林 10%心绞痛心绞痛CABG&PTCA 2%TNT：阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg大量研究证实，冠心病使用他汀大量研究证实，冠心病使用他汀LDL-C目标更低，获益更多目标更低，获益更多4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治疗他汀治疗 P=安慰剂治疗安慰剂治疗发生发生CHD事件的患者比例事件的患者比例TNT：阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀筛查筛查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)70(1.8)Kastelein JJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl 1):S17-S21.他汀革命使冠心病的防治取得巨大进展他汀革命使冠心病的防治取得巨大进展您的观点您的观点请亮牌？请亮牌？n LDL-C与与CHD事件的关系是什么？事件的关系是什么？A.LDL-C与与CHD关系的尚不明确关系的尚不明确 B.LDL-C越低，越低，CHD事件风险越低事件风险越低血脂指南发展的核心：血脂指南发展的核心：即尽可能将即尽可能将LDL降得更低降得更低Angiographic trials(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)Meta-analyses(Holme,Rossouw)NCEP ATP I1988NCEP ATP II1993NCEP ATP III2001HPSPROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdated NCEP ATP III2004FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronary Drug ProjectHelsinki HeartCLAS4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC 冠心病二级冠心病二级预防指南预防指南2006NHLBI=National Heart,Lung,and Blood Institute.NCEP ATP=National Cholesterol Education Panel Adult Treatment Panel.AHA=American Heart Association.ACC=American College of Cardiology.基于基于4S及其后系列及其后系列CHD二级预防研究，二级预防研究，2001年年NCEP ATPIII进一步强调降进一步强调降LDL-C重要性重要性NCEP ATPIII强调：强调：降低降低LDL-C：冠心病患者降脂：冠心病患者降脂治疗的治疗的首要目标首要目标冠心病患者应将冠心病患者应将LDL-C降至降至100mg/dl他汀类药物他汀类药物：降低胆固醇的：降低胆固醇的首首选药物选药物4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/TexCAPS此后的此后的PROVE IT、TNT研究进一步证实：研究进一步证实：LDL-C 降得越低，心血管事件降低越多降得越低，心血管事件降低越多 PROVE IT TNT （ACS）（CHD）事件事件16%(P=0.005)LDL-C10662事件事件22%(P0.001)LDL-C9777LDL-C单位：mg/dlPROVE IT主要终点：主要终点：所有原因死亡、心梗、需住院治疗的不稳定性心绞痛、血管重建术和卒中的复合终点TNT主要终点：主要终点：主要心血管事件，定义为CHD死亡、非致死性非手术相关心梗、心跳骤停复苏、卒中N Engl J Med 2004;350.N Engl J Med 2005;352.70 mg/dL基于基于PROVE IT、TNT研究血脂指南再次更新：研究血脂指南再次更新：高危患者高危患者LDL-C目标应降得更低目标应降得更低100 mg/dL1.Grundy SM et al.Circulation.2004;110:227239.2.Smith SC Jr et al.Circulation,2006;113:23632372.血脂指南推荐的血脂指南推荐的 LDL-C 治疗目标治疗目标如果不能使如果不能使 LDL-C降至降至 50%2006 AHA/ACC指南：指南：所有所有CHD患者：患者：LDL-C100 mg/dLCHD患者：患者：LDL-C70 mg/dL是合理是合理选择选择TNTIDEAL2004 ATP III 更新：更新：CHD或或CHD等危症：等危症：LDL-C100 mg/dL极高危患者：极高危患者：LDL-C70 mg/dLPROVE ITHPS2008 ACC/ADA共识：冠心病就是极高危共识：冠心病就是极高危不论是住院还是门诊患者不论是住院还是门诊患者LDL-C都应降得更低都应降得更低LDL-C目标值极高危患者：1）已知CVD；2）DM+1个主要CVD危险因素70mg/dl高危患者：1）有DM但无主要CVD危险因素 2）无DM或CVD，但有2个主要CVD危险因素100mg/dl 2008;51;1512-1524 J.Am.Coll.Cardiol.GREACE：降低：降低CHD患者心血管事件和死亡的基础患者心血管事件和死亡的基础就是严格按指南降就是严格按指南降LDL-C达标达标立普妥立普妥平均平均24mg/日日达到达到NCEP ATPIII目目标比例：标比例：97%主要终点事件主要终点事件 总死亡总死亡51%（P0.0001)43%（P=0.021)主要终点：主要终点：定义为死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、冠脉血管重建和卒中 Athyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.我国临床实践中我国临床实践中积极降低积极降低LDL-C，并达标仍需努力，并达标仍需努力中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页21家省部级医院和家省部级医院和6家地县级医院，家地县级医院，2237名患者名患者（1）2004年年1月月1日至日至2006年年2月月28日间开始服用调脂药物日间开始服用调脂药物（2）同一药物同一剂量维持）同一药物同一剂量维持2 2个月个月020406080100低危低危中危中危极高危极高危高危高危达标率（）依据依据中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南91%77%49%38%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究您的观点您的观点请亮牌？请亮牌？n门诊冠心病患者，门诊冠心病患者，LDL-C目标值为多少更好？目标值为多少更好？A.LDL-C100mg/dl B.LDC-C70mg/dl以下门诊管理的冠心病患者以下门诊管理的冠心病患者都需要积极的降都需要积极的降LDL-C达标达标n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 有心肌梗死病史有心肌梗死病史n PCI/CABG术后术后LDL-C更严格达标更严格达标有据可循，简便易行有据可循，简便易行有指南可循有指南可循评估简便易行评估简便易行LDL-C达标达标门诊冠心病患者使用他汀门诊冠心病患者使用他汀LDL-C更严格达标是基本起点！更严格达标是基本起点！您的观点您的观点请亮牌？请亮牌？n 门诊冠心病患者，使用他汀的基本起点是？门诊冠心病患者，使用他汀的基本起点是？A.LDL-C严格达标严格达标 B.能用上他汀即可能用上他汀即可听众发言与提问听众发言与提问