24章抗贫血药.ppt

第第二十四章二十四章 第第四节四节 抗贫血药抗贫血药贫血贫血是指是指循环循环血液中的血液中的红细胞数红细胞数或或血红蛋血红蛋白白含量长期低于正常值的病理现象含量长期低于正常值的病理现象正常值：正常值：RBC 男男400500万万/mm3，（，（4.55.5）1012/L 女女350450万万/mm3，（3.84.6）1012/L HB 男男12.516g%，120160g/L 女女11.515g%,110150g/L分 类缺 乏治 疗缺铁性贫血缺铁性贫血铁元素铁元素铁剂铁剂巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血叶酸、叶酸、VitB12叶酸、叶酸、VitB12再生障碍性贫血再生障碍性贫血造血功能减退造血功能减退或或衰衰竭竭治疗比较困难治疗比较困难贫血分类：贫血分类：硫酸亚铁硫酸亚铁(ferrous sulfate)、富马酸亚铁富马酸亚铁(Ferrous Fumarate)、葡萄糖葡萄糖酸酸亚铁亚铁(Ferrous Gluconate)、枸枸 椽椽 酸酸 铁铁 铵铵(ferric ammonium citrate)右旋糖右旋糖酐酐铁铁(iron dextran)、山梨醇铁山梨醇铁(Iron Sorbitex)。常常用用铁剂铁剂：一、铁剂一、铁剂口服铁剂：口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸酸亚铁、亚铁、枸枸椽酸铁铵、多糖铁复合物等椽酸铁铵、多糖铁复合物等注射铁剂：注射铁剂：右旋糖右旋糖酐酐铁铁、山梨醇铁山梨醇铁（1）不能耐受口服铁剂）不能耐受口服铁剂（2）胃肠疾病如十二指肠溃疡）胃肠疾病如十二指肠溃疡（3）吸收障碍：如慢性腹泻）吸收障碍：如慢性腹泻（4）需迅速）需迅速获获得疗效者得疗效者使用范围：使用范围：药动学药动学 口服铁剂或食物中外源性铁都以口服铁剂或食物中外源性铁都以Fe2+形式在形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等还原性物质，有助于食物中果糖、半胱氨酸等还原性物质，有助于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中铁的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质可使铁盐沉淀，妨碍高磷、高钙、鞣酸等物质可使铁盐沉淀，妨碍吸收。四环素等可与铁盐形成络合物，也不利吸收。四环素等可与铁盐形成络合物，也不利于吸收。一般食物中铁吸收率为于吸收。一般食物中铁吸收率为10%，成人每，成人每天需补充铁天需补充铁1mg，所以食物中铁为，所以食物中铁为1015mg就能满足需要。铁的吸收与体内贮存铁就能满足需要。铁的吸收与体内贮存铁多少有关。多少有关。吸收进入肠粘膜的铁根据机体需要或直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜去铁蛋白结合以铁蛋白（ferritin）形式贮存其中。Fe2+入血后，立即氧化为Fe3+，与血浆转铁蛋白结合，转运到肝、脾、骨髓等组织中，供骨髓造血用。铁的排泄主要通过肠粘膜细胞脱落以及胆汁、尿液、汗液而排出体外，每日约1mg。药药理作用理作用 铁是构成铁是构成血红蛋白血红蛋白、肌红蛋白肌红蛋白和和金属金属黄素蛋白酶等黄素蛋白酶等的重要原料的重要原料。铁吸收到骨髓铁吸收到骨髓后，进入骨髓幼红细胞，在线粒体内与原后，进入骨髓幼红细胞，在线粒体内与原卟啉结合形成血红素，再与珠蛋白结合成卟啉结合形成血红素，再与珠蛋白结合成为血红蛋白，进而发育为成熟的红细胞。为血红蛋白，进而发育为成熟的红细胞。铁缺乏，铁缺乏，血红蛋白血红蛋白合成减少，血液携氧能合成减少，血液携氧能力降低，引起全身组织器官的缺氧性损害力降低，引起全身组织器官的缺氧性损害，产生贫血的症状和体征产生贫血的症状和体征，儿童儿童严重严重缺铁时缺铁时会影响行为和学习能力。会影响行为和学习能力。缺铁性贫血缺铁性贫血临床表现：临床表现：皮肤黏膜苍白、乏力、心悸气促、眼花皮肤黏膜苍白、乏力、心悸气促、眼花耳鸣；儿童出现注意力不集中、记忆下降、耳鸣；儿童出现注意力不集中、记忆下降、性格改变；此外出现口角炎、毛发干燥、性格改变；此外出现口角炎、毛发干燥、激动、烦躁等。激动、烦躁等。铁剂主要用于治疗缺铁性贫血铁剂主要用于治疗缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血病因病因：（1）铁的摄入不足或需求铁的摄入不足或需求量量增加增加 如：婴儿、青少年、孕妇等人群如：婴儿、青少年、孕妇等人群（2）铁的吸收障碍）铁的吸收障碍 如：胃切除者、胃酸缺乏如：胃切除者、胃酸缺乏（萎萎缩性胃炎缩性胃炎、胃癌）、慢性腹泻等胃肠道疾病胃癌）、慢性腹泻等胃肠道疾病（3）慢性失血）慢性失血 如：消化性溃疡、月经过多、痔出血等如：消化性溃疡、月经过多、痔出血等（4）红细胞大量破坏）红细胞大量破坏 如：疟疾、溶血如：疟疾、溶血 铁剂治疗缺铁性贫血，口服铁剂铁剂治疗缺铁性贫血，口服铁剂1周周即可使血液中网织红细胞增加，即可使血液中网织红细胞增加，1014d达高峰，达高峰，24周，血红蛋白明周，血红蛋白明显增加，但要使血红蛋白达到正常值，显增加，但要使血红蛋白达到正常值，常需常需13个月。个月。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药23月。缺铁性贫血，在给予铁剂的同时，还要配合病因治疗才能发挥显著疗效。不良反应：不良反应：1.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、恶心、呕呕吐吐、腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、便秘便秘、黑便等，黑便等，宜饭后使用。宜饭后使用。2.急急性铁中毒：性铁中毒：小儿误服小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻、呼呼吸困难吸困难、昏迷昏迷甚至休克、死亡。急救措施以磷酸甚至休克、死亡。急救措施以磷酸氢氢钠钠或碳酸或碳酸氢钠溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺氢钠溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注注入胃内以结合残存的铁入胃内以结合残存的铁。同类药物多糖铁复合物 商品名为力蜚能力蜚能，作为铁元素补充剂，可迅速提高血铁水平与升高血红蛋白。本品吸收极佳，与硫酸亚铁一样易被人体吸收。本品为有机铁化合物，不含游离铁离子如Fe2+或Fe3+，安全性高，不会导致游离铁离子所引起的便秘、腹泻和恶心等消化道不良反应。二、叶酸（folic acid）叶酸属B族维生素，由喋啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸构成。广泛存在于动、植物性食品中，以酵母、肝及绿叶蔬菜含量最多，不耐热，长时间烹调可破坏食物中90%以上的叶酸。正常人体每天需要量约为50100g。药理作用食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸（5-CH3H4PteGlu）。进入细胞后5-CH3H4PteGlu作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为H4PteGlu，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢过程包括：嘌呤核苷酸的从头合成；从尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）合成胸腺嘧啶脱氧核苷酸（dTMP）；促进某些氨基酸的互变。其中dTMP的合成是DNA合成的限速环节，当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNADNA比率增高，影响血细胞发育，引起巨幼红细胞性贫血。消化道上皮细胞增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。临床应用临床应用用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙（calcium leucovorin）治疗；因胃肠道疾病使口服制剂难以吸收，也可改成甲酰四氢叶酸钙肌肉注射。对维生素B12缺乏所致的“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。偶见过敏，长期应用可出现胃肠道反应，如恶心、厌食、腹胀等。三三、维生素维生素 B12 vitamin B12为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。药用维生素为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。药用维生素B12为氰钴胺、羟钴为氰钴胺、羟钴胺胺、硝钴胺等，性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素硝钴胺等，性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素B12为甲钴胺和为甲钴胺和5-脱氧腺苷钴脱氧腺苷钴胺。胺。药药理作用理作用 细胞分裂和细胞分裂和维持维持神经组织髓鞘完整必需物质神经组织髓鞘完整必需物质 N5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶甲钴胺素甲钴胺素L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 琥珀酰琥珀酰CoAL-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA变位酶变位酶5-脱氧腺苷脱氧腺苷钴钴胺素胺素A BB12的作用促进叶酸的循环再利用促进叶酸的循环再利用参与三羧酸循环，有助于神经髓鞘脂蛋白的参与三羧酸循环，有助于神经髓鞘脂蛋白的合成，从而维持有髓鞘神经纤维功能的完整性合成，从而维持有髓鞘神经纤维功能的完整性B12缺乏可致巨幼红细胞性贫血，又可引起神缺乏可致巨幼红细胞性贫血，又可引起神经症状。对巨幼红细胞性贫血可用叶酸纠正，经症状。对巨幼红细胞性贫血可用叶酸纠正，但神经症状必须用维生素但神经症状必须用维生素B12治疗。治疗。维维生生素素B12必必须须与与胃胃壁壁细细胞胞分分泌泌的的糖糖蛋蛋白白即即“内内因因子子”结结合合，才才能能免免受受胃胃液液消消化化而而进进人人空空肠肠吸吸收收。吸吸收收后后有有90%贮贮存存于于肝肝内内。正正常常人人每每天天需需要要维维生生素素B121g，每每天天从从食食物物中中提提供供23g，即即可可满满足足需需要要。由由于于食食物物中中有有足足够够维维生生素素B12，肝肝脏脏又又有有大大量量贮贮存存，因因此此不不易易造造成成缺缺乏乏。胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩所所致致“内内因因子子”缺乏缺乏，可影响维生素可影响维生素B12吸收，吸收，而而引起引起“恶性贫血恶性贫血”。药药动学动学主主要要用用于于恶恶性性贫贫血血及及其其他他巨巨幼幼红红细细胞胞性性贫贫血血，也也可可用用于于神神经经系系统统疾疾病病（如如神神经经炎炎、神神经经萎萎缩缩、神神经经痛痛等等）、肝肝病病、再再生生障障碍碍性贫血等性贫血等 的辅助治疗辅助治疗。不良反应不良反应偶偶见见过过敏敏反反应应，严严重重者者可可致致过过敏敏性性休休克克，故不可滥用。故不可滥用。临床应用临床应用 四、造血细胞生长因子四、造血细胞生长因子造血细胞生长因子是调节骨髓造血前体细胞增生和分化的糖蛋白激素。现用于临床的造血细胞生长因子有红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子、白介素等。红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）主要是由肾脏近曲小管间质细胞产生的糖蛋白，现可用DNA重组技术人工合成(如益比奥为重组人红细胞生成素注射液）。其是一种强效的造血生成因子，能刺激红系干细胞生成，促进红细胞成熟，使网织细胞从骨髓中释放出来。临床主要用于慢性肾功衰竭、肿瘤、化疗等引起的贫血。依普定依普定重组人红细胞生成素注射液重组人红细胞生成素注射液使用说明书使用说明书 重组人红细胞生成素注射液，是应用基因重组技术，使人的重组人红细胞生成素注射液，是应用基因重组技术，使人的EPO基因在中国仓鼠卵巢细胞基因在中国仓鼠卵巢细胞(GHO)中表达，并通过一系列的细胞中表达，并通过一系列的细胞培养、蛋白质纯化等方法制备而成的生物工程产品，它具有与人培养、蛋白质纯化等方法制备而成的生物工程产品，它具有与人体内分离、纯化的天然红细胞生成素相同的结构和生物学特性，体内分离、纯化的天然红细胞生成素相同的结构和生物学特性，红细胞生成素是一种由红细胞生成素是一种由166个氨基酸组成的糖蛋白个氨基酸组成的糖蛋白(分子量是分子量是30,400Dalton),其生理功能是促进骨髓红系其生理功能是促进骨髓红系干干细胞的分化和增细胞的分化和增殖。殖。适应症适应症肾功能不全所致的贫血，包括慢性肾功能衰竭行血液透析治疗和肾功能不全所致的贫血，包括慢性肾功能衰竭行血液透析治疗和非血液透析治疗者。非血液透析治疗者。益比奥益比奥重组人红细胞生成素注射液重组人红细胞生成素注射液 性状性状本品为无色透明液体，本品为无色透明液体，pH6.90.3。成份成份每支重组人红细胞生成素注射液含有重组每支重组人红细胞生成素注射液含有重组人红细胞生成素，蛋白活性稳定剂和缓冲人红细胞生成素，蛋白活性稳定剂和缓冲盐溶液等。盐溶液等。适应症适应症肾性贫血，包括透析及非透析病肾性贫血，包括透析及非透析病人。弥可保弥可保剂型、组成剂型、组成糖衣片：白色，每片含糖衣片：白色，每片含500ug甲钴胺。甲钴胺。注射液：每安瓿注射液：每安瓿(1ml)500mg甲钴胺甲钴胺，添加物，添加物50mg D-甘露醇甘露醇功能、效果功能、效果糖衣片：周围神经病糖衣片：周围神经病注射液：周围神经病、因缺乏维生素注射液：周围神经病、因缺乏维生素B12引起的引起的巨红细胞性贫血巨红细胞性贫血药效药理药效药理本药作为存在于血液、骨髓液中的辅酶维生素本药作为存在于血液、骨髓液中的辅酶维生素B12钴宾酰胺制剂，通过甲基转换反应可促进核酸钴宾酰胺制剂，通过甲基转换反应可促进核酸-蛋蛋白白-脂质代谢，可修复被损害的神经组织，促进正脂质代谢，可修复被损害的神经组织，促进正红血母细胞的成熟、分裂、改善贫血。红血母细胞的成熟、分裂、改善贫血。思考题1、铁剂、VB12、叶酸的适应症分别是什么？铁剂应用时要注意哪些问题？