多器官功能障碍.pptx

2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室一、定义一、定义(Definition)(Definition)(Definition)(Definition)急急性性疾疾病病过过程程中中（24242424小小时时以以上上）两两个个或或两两个个以以上上的的器器官官或或系系统统同同时时或或序序贯贯发发生生功功能能障障碍。碍。第1页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室二、病因二、病因(etiology)(etiology)(etiology)(etiology)MODSMODSMODSMODS是继发病，继发于：是继发病，继发于：（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。脓性阻塞性胆管炎等。（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（四）医源性失误：检查、输血补流、用药等。（四）医源性失误：检查、输血补流、用药等。（五）心脏呼吸骤停复苏后。（五）心脏呼吸骤停复苏后。第2页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室三、发病机制三、发病机制(mechanism)(mechanism)(mechanism)(mechanism)（一）防御反应：（一）防御反应：机体受到严重的损害因子侵袭，产生自我保机体受到严重的损害因子侵袭，产生自我保护的反应，稳定自身。另外产生大量细胞因子，护的反应，稳定自身。另外产生大量细胞因子，炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害作用，导致系统器官功能衰竭。作用，导致系统器官功能衰竭。（二）应激反应：（二）应激反应：严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞第3页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室受损，酶变化，氧自由基释放，血小板活化因子产生等，细胞进一步受损，器官功能衰竭。受损，酶变化，氧自由基释放，血小板活化因子产生等，细胞进一步受损，器官功能衰竭。（三）炎症反应：（三）炎症反应：严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素和肿瘤坏死因和肿瘤坏死因子，多种机体损害作用。子，多种机体损害作用。第4页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室四、临床表现分类：四、临床表现分类：（一）速发型：多为原发急重症（一）速发型：多为原发急重症 指指原原发发急急症症发发病病24h24h24h24h后后有有两两个个或或更更多多器器官官系系统统 同同 时时 发发 生生 功功 能能 障障 碍碍。ARDS+ARFARDS+ARFARDS+ARFARDS+ARF，DIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATN（24h24h24h24h内为复苏失败不算内为复苏失败不算MODSMODSMODSMODS）。）。（二）迟发型：序贯性系统衰竭（二）迟发型：序贯性系统衰竭 先先发发生生一一个个重重要要系系统统或或器器官官功功能能障障碍碍，经经过过一一段段稳稳定定维维持持时时间间后后，继继发发更更多多器器官官的的功功能能障障碍。碍。第5页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室五、诊断五、诊断 (diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)根据：临床表现和医技检查综合分析。根据：临床表现和医技检查综合分析。1 1 1 1临床表现：临床表现：心血管心血管休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。肺肺ARDSARDSARDSARDS 肾肾ARFARFARFARF，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡 肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液DICDICDICDIC 脑脑中枢神经功能衰竭中枢神经功能衰竭第6页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室2 2 2 2辅助检查：辅助检查：血气分析血气分析尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定心电、中心静脉压心电、中心静脉压第7页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室六、预防六、预防(prevention)(prevention)(prevention)(prevention)1 1 1 1对急重症的处理：诊断和治疗要全面。对急重症的处理：诊断和治疗要全面。2 2 2 2重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。3 3 3 3防治感染防治感染4 4 4 4改善全身状态：营养、水电改善全身状态：营养、水电5 5 5 5及及早早治治疗疗任任何何一一个个首首先先发发生生的的器器官官衰衰竭竭阻阻断断 链锁反应。链锁反应。第8页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 急性肾衰竭急性肾衰竭 Acute renal failureAcute renal failureAcute renal failureAcute renal failure AFR AFR AFR AFR第9页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 一、病因一、病因 (etiology)(etiology)(etiology)(etiology)（一）肾前性：（一）肾前性：血血 容容 量量（脱脱 水水、出出血、休克）血、休克）心排出量心排出量肾肾 血血 流流 量量 尿尿 量量（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）第10页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（二）肾后性：双肾、输尿管尿流受阻急性肾衰（结石、肿瘤压近）第11页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（三）肾性：肾缺血（输血错误、药物）、中毒肾小管性病变衰竭第12页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室二、发病机理二、发病机理 (mechanism)(mechanism)(mechanism)(mechanism)主要病因：主要病因：1 11 1肾血流动力学改变肾血流动力学改变2 22 2肾小管功能障碍肾小管功能障碍3.3.3.3.肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤4.4.4.4.非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭第13页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：1 1 1 1肾缺血肾缺血肾小球滤过率降低，（血压，收缩肾小球滤过率降低，（血压，收缩 压压 60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，8.0kpa8.0kpa8.0kpa8.0kpa滤过停止）滤过停止）2 2 2 2肾再灌注后氧自由基引起肾损害：肾再灌注后氧自由基引起肾损害：3 3 3 3肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：4 4 4 4肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后HbHbHbHb，肌，肌 红红PrPrPrPr色素管型或溶血、挤压后色素管型或溶血、挤压后弥散性血弥散性血 管内凝血管内凝血肾小管阻塞。肾小管阻塞。第14页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（二）多尿期：（二）多尿期：1 1 1 1肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。2 2 2 2少尿期体内积存大量尿素少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用渗透利尿作用 3 3 3 3水、电解质潴留过多。水、电解质潴留过多。第15页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室三、临床表现三、临床表现(clinical features)(clinical features)(clinical features)(clinical features)（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：时时 间间：7-147-147-147-14天天（平平 均均5-65-65-65-6天，最长一个月）天，最长一个月）越长越重。越长越重。尿常规：尿常规：1 1 1 1 比比 重重 低低，1.010-1.0141.010-1.0141.010-1.0141.010-1.014；2 2 2 2PrPrPrPr、RbcRbcRbcRbc，管型。，管型。第16页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室主症：1 1水、电、酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低氯血症 酸中毒第17页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室2 2 2 2代谢产物积聚代谢产物积聚 蛋蛋 白白 质质 分分 解解 产产 物物 上上 升升（尿尿素素氮氮、肌肌酐酐），氮氮质质血血症症（血血内内酚酚、胍胍等等上上升升，尿尿毒毒症症），呕吐、烦躁、模糊、昏迷。呕吐、烦躁、模糊、昏迷。第18页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室3 3全身并发症：出血倾向：血小板因子缺陷；毛细血管脆性增加；肝功下降，凝血酶原时间延长。第19页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 （二）多尿期（二）多尿期时间：时间：7-147-147-147-14天天第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期，少尿期某一少尿期某一24h24h24h24h内尿内尿量增加量增加400ml400ml400ml400ml为多尿期开为多尿期开始；始；尿尿 毒毒 症症 并并 未未 改改 善善 时时有加剧。有加剧。第第 二二 周周：后后 期期 多多 尿尿，尿尿 素素氮氮开开始始下下降降，病病情情好好转转，正式进入多尿期。正式进入多尿期。第20页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室尿量增加的形式：尿量增加的形式：1 1 1 1突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-74-74-7日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml1500ml1500ml。2 2 2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-147-147-14日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml200-500ml200-500ml200-500ml。3 3 3 3缓慢增加：常在尿量逐步增到缓慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml500-700ml500-700ml500-700ml停停 滞滞予后不良。予后不良。第21页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室主症：肾功未完全恢复主症：肾功未完全恢复 1 1 1 1水电失衡水电失衡 2 2 2 2氮质血症氮质血症 3 3 3 3低血钾低血钾 4 4 4 4体体质质下下降降，易易感感染染（贫贫 血血、消消 瘦瘦、无无 力力）第22页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室四、诊断四、诊断 (diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)根据临床表现和实验室检查：根据临床表现和实验室检查：（一）病史及体格检查：（一）病史及体格检查：从病史和查体分析从病史和查体分析 肾肾 性：中毒、损害性：中毒、损害休克、烧伤休克、烧伤 肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰 肾后性：肿瘤、结石肾后性：肿瘤、结石第23页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（二）尿量及尿液检查：（二）尿量及尿液检查：1 1 1 1量量：每每小小时时尿尿量量（重重症症插管）插管）2 2 2 2常规：常规：比重：比重：1.010-1.0141.010-1.0141.010-1.0141.010-1.014PHPHPHPH：酸性，：酸性，PH5.5-7PH5.5-7PH5.5-7PH5.5-7镜下：镜下：RbcRbcRbcRbc、管型（肾衰、管型（肾衰管型管型宽大宽大,棕色）棕色）PrPrPrPr第24页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（三）血液检查：（三）血液检查：1 1 1 1尿中尿素值尿中尿素值180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h2 2 2 2尿尿NaNaNaNa正常正常175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h3 3 3 3尿渗透压尿渗透压 400mmol/L 400mmol/L 400mmol/L36mmol/L36mmol/L36mmol/L36mmol/L血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L442mol/L442mol/L血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒不能纠正水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正第29页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室种类：种类：腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的生理功能达到消除体内毒生理功能达到消除体内毒素，调节水电平衡。素，调节水电平衡。8000-100008000-100008000-100008000-10000透析液为一透析液为一透析疗程。透析疗程。第30页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室血液透析：人工肾透析器、透析液 清除蛋白代谢物，纠正水电酸碱平衡，根据溶质通过膜的扩散渗透原理。第31页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（3 3）连续性肾替代治疗（CRRTCRRT）第32页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗1 1 1 1继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗2 2 2 2抗感染抗感染3 3 3 3防脱水：适当补液（补排出防脱水：适当补液（补排出1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2）4 4 4 4适当补电解质：根据血离子测定适当补电解质：根据血离子测定5 5 5 5加强营养加强营养第33页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室六、预防六、预防 (prevention)(prevention)(prevention)(prevention)（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量的不足 （大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（二）保护肾功能：（二）保护肾功能：1 1 1 1用速尿、甘露醇（保持肾小管通畅、减轻损害）用速尿、甘露醇（保持肾小管通畅、减轻损害）2 2 2 2尿液碱化：尿液碱化：5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠防止防止HbHbHbHb在肾小管形成管型在肾小管形成管型3 3 3 3严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺4 4 4 4DICDICDICDIC时及时使用肝素时及时使用肝素第34页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室七、预后七、预后死亡：死亡：50%50%50%50%恢复：恢复：15%15%15%15%稳定在一定水平、不影响健康：稳定在一定水平、不影响健康：25%25%25%25%不能恢复：不能恢复：5%5%5%5%第35页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndromeARDSARDSARDSARDS 第36页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室一、概念：一、概念：是是急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的一一个个类类型型，在在多多种种病病症症过过程程中中发发生生的的，表表现现为为进进行行性性呼呼吸吸困困难难，紫紫绀绀，粉粉红红色色痰痰、动动脉脉血血氧氧分分压压8kpa8kpa8kpa8kpa（60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg）以以下下等等一一系系列列缺缺氧氧表表现现。大大量量吸吸氧氧及及提提高高氧氧分分压压呼呼吸吸不不能能改善，伴心率加快，细弱。改善，伴心率加快，细弱。第37页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室二、病因二、病因 (etiology)(etiology)(etiology)(etiology)（一）呼吸道本身病症：（一）呼吸道本身病症：1 1 1 1肺肺内内损损伤伤：挫挫伤伤、烧烧 伤伤、溺溺 水水、胃胃 内内 容容 物物（毒毒物物）误误吸吸、高高浓浓度度氧吸入。氧吸入。2 2 2 2肺感染肺感染 （二二）肺肺外外严严重重损损伤伤：烧烧伤、骨折、颅脑外伤、伤、骨折、颅脑外伤、大手术。大手术。第38页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。性胰腺炎、体外循环后心衰。（五）休克、（五）休克、DICDICDICDIC第39页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室三、病理生理改变三、病理生理改变 （一）早期：毒素和各种因子作用（一）早期：毒素和各种因子作用肺泡及血肺泡及血 管内皮受损管内皮受损通透性通透性间质水间质水 肿，肺泡水肿（严重）肿，肺泡水肿（严重）肺不张，肺不张，肺充血（继发感染）。肺充血（继发感染）。（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质 纤维变性，同时出现肺气肿（不纤维变性，同时出现肺气肿（不 可逆）。可逆）。第40页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室四、临床表现四、临床表现(clinical features)(clinical features)(clinical features)(clinical features)（一一）初初 期期：1 1 1 1呼呼吸吸加加快快，30303030次次/分分，窘窘迫迫感。感。2 2 2 2吸氧不能缓解吸氧不能缓解 3 3 3 3理学检查（理学检查（-）：）：X X X X片、听诊片、听诊（二）进展期：（二）进展期：1 1 1 1明显呼吸困难、紫绀明显呼吸困难、紫绀 2 2 2 2听诊：罗音听诊：罗音 3 3 3 3X X X X片：广泛片状阴影片：广泛片状阴影 4 4 4 4意意识识障障碍碍：烦烦燥燥、谵谵妄妄、昏昏迷迷 5 5 5 5WbcWbcWbcWbc（三）未（三）未 期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常死亡死亡第41页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室五、诊断五、诊断 (diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)(diagnosis)（一）病史：病因基础（一）病史：病因基础 （二）临床表现（二）临床表现 （三三）血血 气气 分分 析析：PaO28.0kpaPaO28.0kpaPaO28.0kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpa（40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg）。）。（四）呼吸功能监测：（四）呼吸功能监测：第42页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室ARDSARDS时增加：1 1QS/QTQS/QT：肺分流率 5%5%2 2VD/VTVD/VT：死腔-潮气量之比 0.30.33 3A-aDO2/FiO2A-aDO2/FiO2：肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓 度，0.6-1.3kpa0.6-1.3kpa或5-10mmHg5-10mmHg。ARDSARDS时降低：4 4吸气力：-8-8至-10kpa-10kpa，-80-80至-100cmH2O-100cmH2O5 5有效动态顺应性：EDCEDC，100ml/100pa100ml/100pa6 6功能性残气量：FRCFRC，30-40ml/kg30-40ml/kg第43页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室六、治疗六、治疗 (treatment)(treatment)(treatment)(treatment)（一）呼吸治疗：（一）呼吸治疗：原则：改善肺泡换气功能，纠正低氧血症。原则：改善肺泡换气功能，纠正低氧血症。方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）初初 期期：面面罩罩持持续续气气道道正正压压通通气气（PAPPAPPAPPAP）保保持持 呼呼气气相压相压0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa（5-10cmH2O5-10cmH2O5-10cmH2O5-10cmH2O）。）。胃内容逆流，二氧化碳储留。胃内容逆流，二氧化碳储留。进进展展期期：气气管管导导管管呼呼吸吸终终未未正正压压通通气气（PEEPPEEPPEEPPEEP）或或间间歇歇强强制制通通气（气（IMVIMVIMVIMV）。）。第44页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 呼吸机呼吸机:开始纯氧开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpaFiO2=1.0PaO28.6kpaFiO2=1.0PaO28.6kpaFiO2=1.0PaO28.6kpa （68mmHg68mmHg68mmHg68mmHg）0.40.40.40.4。气胸、颅压。气胸、颅压升高、心输出升高、心输出、氧中毒。、氧中毒。第45页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室（二）维护循环：及时纠正低血容量（三）治疗感染（四）其它治疗：1 1激素 2 2肝素 3 3维持水电平衡，加强营养。4 4治疗改善其它脏器功能第46页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 应激性溃疡应激性溃疡 （stress ulcer)stress ulcer)stress ulcer)stress ulcer)第47页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室发病基础中重度烧伤颅脑病变严重损伤、大手术重度休克、严重感染第48页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室发病机制：胃粘膜缺血和胃酸存在临床表现：无明显胃肠道症状，重症出现呕血或柏油样大便第49页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室治 疗treatmenttreatment非手术治疗：1.1.冷冻盐水洗胃 2.2.内镜下电凝或激光止血 3.3.选择性腹腔动脉插管 4.4.生长抑素 5.5.雷尼替丁或奥美拉唑第50页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室 急性肝衰竭acute hepatic failureacute hepatic failure AHF AHF第51页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室发病基础病毒性肝炎化学物中毒外科疾病其他第52页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室临床表现和诊断早期症状意识障碍肝臭其他器官系统功能障碍实验室检查第53页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室治疗一般治疗肝性脑病治疗肝移植肝功能的直接支持第54页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室第55页/共56页2023/3/15济宁医学院外科学总论教研室感谢您的观看。第56页/共56页