H型高血压与脑卒中ppt课件.ppt

蚌埠市第三人民医院 ICU 杨斌,目 录,一、脑卒中的"中国特色",二、高血压的“中国特色”,三、H型高血压与脑卒中,四、H型高血压的防治对策,目 录,一、脑卒中的"中国特色",二、高血压的“中国特色”,三、H型高血压与脑卒中,四、H型高血压的防治对策,高发病率、高患病率、高死亡率,发病率：分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数.患病率：分子为特定人群中某病新旧病例数。发病率与患病率的区别：前者分子是新发病的,后者分子是新旧病例!,发病率、患病率、死亡率,2007年,我国脑卒中发病率不断上升,亚太NO1,2020年,脑卒中180万/年,脑卒中发病将达370万/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压防治工作十年进展,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002中国的卒中患病率已是美国的226%,中国脑卒中患病率是美国的,2. 26倍,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,相似的治疗方案中美人群冠心病和脑卒中的死亡率完全不同,100,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),中国脑卒中的发病率、患病率、死亡率高于美国,为什么,？,在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39),目 录,一、脑卒中的"中国特色",二、高血压的“中国特色”,三、H型高血压与脑卒中,四、H型高血压的防治对策,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）,我国人群的Hcy普遍偏高伴有心脑血管疾病危险因素的Hcy水平更高,2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学 流行病学教授，哈佛大学遗传室主任 徐希平教授 首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出。2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路 *12008.12 刘力生教授、王拥军教授 我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平 *22009.06 捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授 中国“H型”高血压与卒中防治新策略,我国“H型高血压”的提出和定义,*1中华内科杂志2008年chin J Inter Med,2008,47(12):976-7 *2中华医学杂志2008年China J Natl Med,2008,88(47)3316-8*3Circulation,2006.113:39:e409-449 *4 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.,何为“H型高血压”,伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压称为"H型高血压",Hcy参考值,空腹血浆Hcy成人检测参考值515umol/L理想值<10umol/L 高于15umol/L-高Hcy血症 高Hcy分为（空腹血浆浓度）轻、1530中、31100重、大于100umol/L,2006年美国AHA指南，高同型半胱氨酸血症>10mol/L,Hcy的代谢途径,Hcy转硫化途径 Hcy 胱硫醚合成酶 丝氨酸 VitB6 胱硫醚 -酮丁酸+半胱氨酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸,Hcy甲基化途径,去甲基,四氢叶酸,N5-甲基四氢叶酸,亚甲基四氢叶酸还原酶MTHFR,VitB12,甲基,Hcy,蛋氨酸合成酶,同型半胱氨酸的影响因素,(1)性别和年龄： 血浆中同型半胱氨酸水平存在男女性别差异，研究发现男性比女性高11。 Jacobsen等人检测健康男性血浆总Hcy水平为9.26±1.88mol/L，健康女性血浆总Hcy水平7.85±2.29mol/L。,同型半胱氨酸的影响因素,绝经前女性水平(8.9±1.0mol/L) ；绝经后女性水平(10.2±2.5mol/L)，绝经后Hcy水平高于绝经前因此有人认为绝经前女性较低的同型半胱氨酸水平是防止动脉粥样硬化和心血管疾病的因素之一；随着年龄的增加，其同型半胱氨酸水平有增高趋势，年龄在 65 岁及以上者比年龄在 45 岁以下者高 23（10.4mol/L vs 8.8mol/L）,同型半胱氨酸的影响因素,（2）生活方式和饮食习惯抽烟、缺少锻炼Hcy水平也会升高 常饮咖啡或者茶者，Hcy 增高 20%以上。慢性酗酒者血浆 Hcy水平增高，饮红酒或白酒后 Hcy 浓度增高，而饮啤酒后不增高，这可能和啤酒中含有大量的叶酸和维生素 B6 有关。,同型半胱氨酸的影响因素,B 族维生素和叶酸摄入缺乏是导致 Hcy 增高的最主要原因。蔬菜和水果中叶酸和维生素B含量高，往往有助于降低Hcy水平；高动物蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高，易引起Hcy水平升高，(3)药物和某些疾病：长期口服避孕药的女性易致维生素B6缺乏引起Hcy水平升高；,同型半胱氨酸的影响因素,噻嗪类利尿剂会引起 hcy 升高 约16%。氨甲喋呤等抗肿瘤药物由于抑制叶酸代谢可引起同型半胱氨酸水平升高； 慢性肾功能不全患者血浆Hcy水平升高，并且与血清肌酐值呈正相关；甲状腺功能低下、肝病、牛皮癣等患者均可有轻中度同型半胱氨酸水平升高。,同型半胱氨酸的影响因素,(4)遗传因素：胱-合成酶缺乏、先天性叶酸代谢异常、 先天性维生素B12吸收、代谢及转运异常，影响Hcy水平。去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性影响 Hcy 水平。,C677T位点有三个基因团 CT杂合型 CC重合型 TT突变型,MTHFR活性,HCY转换率,HCY水平,MTHFR(去甲基四氢叶酸还原酶)基因多态性,Huo et al. 2010,高血压患者TT基因型Hcy水平比CC/CT基因型高近一倍,中国人群遗传特征： MTHFR基因TT突变型高达25%,目 录,一、脑卒中的"中国特色",二、高血压的“中国特色”,三、H型高血压与脑卒中,四、H型高血压的防治对策,氧化应激反应，损伤内皮细胞和内质网；引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成增加；破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态；加速动脉粥样硬化的进程 。全程参与动脉粥样硬化的发生与发展,H型高血压,心肌梗塞,脑卒中,外周动脉粥样硬化,左室肥厚,肾功能不全,我国脑卒中患者Hcy水平明显升高,血Hcy(mol/L),不同年龄段正常组与脑卒中组Hcy的水平比较,上海瑞金医院老年科1643例抽样数据,卒中患者Hcy水平高，叶酸水平低,与对照组比较P<0.05,与对照组比较P<0.01,张汉伟,山西医药杂志,叶酸,HCY,12±6,19±8,10±4,7±5,荟萃研究表明：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加33%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%,心脑血管疾病,Hcy,Hcy水平对心脑血管事件影响,Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素*,1823例初发卒中， 4.5年随访；校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素,J.Clin.Intem.Med，October 2009,Vol,29,No10 P666-668,Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153157,5 倍,5倍,28倍,高血压和高Hcy具有协同作用,J Neurol Sci 298,153-157. 1994-2004；12683北京大学学报(医学版) 2007;39:614-618,P=0.045,P=0.002,P=0.012,P=0.001,Li J et al. 2010 (paper under review),CVD Stroke CVD death Stroke death,Normal BPNormal Hcy,Normal BPHigh Hcy,High BPNormal Hcy,High BPHigh Hcy,中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年,BVTT,HHCY：“二十一世纪的胆固醇”,2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素,项目背景,In a meta-analysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.,378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 1882.,2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南,Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was foun in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南,我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10µmol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具有降低心脑血管事件风险的优效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写,目 录,一、脑卒中的"中国特色",二、高血压的“中国特色”,三、H型高血压与脑卒中,四、H型高血压的防治对策,中国脑卒中防治新策略： 控制H型高血压 控制高血压 补充叶酸 检测MTHFRc677t基因多态性 更有效降低脑卒中,固定复方在治疗中的作用,高血压合并其他危险因素治疗 依那普利+叶酸（固定复方）,固定复方制剂主要优点：1、服用简单，方便2、依从性比较好3、好的经济效益比,为何使用复方制剂？,从2002年开始国际上针对心脑血管病不同危险因子，应用多种药物进行综合治疗，即所谓Polypill(多效药片)治疗。,BMJ 2003;326;1419,冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂,更符合中国亟需防控卒中高发的需求,2010版高血压防治指南原文表述,最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生,降压降Hcy（控制H型高血压），更适合中国人群！,3318例受试者，治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素对照组：安慰剂随访 6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,37%,叶酸干预降低37%的脑血管死亡率,叶酸降低Hcy的治疗效果,时间,叶酸强化治疗降低Hcy,脑卒中死亡率降低,心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,美国研究表明：固定复方较联合用药依从性高35%以上,Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681,固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预,Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639,循证医学证实“单方联用”与“复方制剂”疗效有显著的差别,HCY变化浓度,1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在十二指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。,复方制剂比单方联用有较高的协同作用机制,Hcy与脑卒中关系密切。中国约75%的高血压患者为H型高血压，是导致中国脑卒中高发的重要危险因素。降低Hcy可减少脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。固定复方制剂，可使患者依从性增高。,小结,谢 谢 关 注,