子宫内膜异位.pdf

九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html疾病名：子宫内膜异位英文名：endometriosis缩写：EMT别名：子宫内膜异位症；子宫内膜组织异位ICD号：N80.9分类：妇科概述：子宫内膜异位是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，常给年轻妇女带来很大的困扰。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外而言，其主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢甾体激素的变化而发生周期性的出血，血液、分泌液及组织碎片聚集在组织间隙内，血浆及血红蛋白缓慢吸收，病灶周围产生类似感染炎性的反应，纤维组织增生、粘连、皱褶并形成瘢痕。在病变处形成紫褐色斑点或小泡，最后形成大小不等的紫蓝色结节或包块。根据其发生的部位不同，可分为腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症和子宫腺肌病。综合文献对EMT的研究过程大致可分为3个阶段：第一阶段：约在20世纪70年代以前，普遍认为EMT的经典症状为进行性痛经、不孕、盆腔紫色结节和卵巢巧克力囊肿。并认识到异位的子宫内膜和在位的内膜一样对周期性卵巢激素发生反应。据此，临床上采用大剂量孕激素造成假孕，以及Danazol造成的类似绝经期闭经，使异位内膜发生蜕膜样变化，最终发生萎缩。在此阶段，外科手术治疗也是主要的治疗手段之一，剖腹病灶清除的保守手术和对晚期病变的子宫加附件切除的根治手术，均为普遍应用的治疗方法。为了防止病灶的残留和复发，还采用了手术前后的药物联合治疗，治疗后的症状缓解率达85%左右，妊娠率30%40%。治疗的效果与患者的年龄，病变的分期以及手术的技巧有密切的关系。第二阶段：此阶段的两大特点一是腹腔镜技术的不断改进和完善，以及应用的普遍性，使对EMT的早期病变有了进一步的认识，并开拓了不同于经典治疗的新观点，特别是对有生育要求的年轻患者的治疗更趋保守，期待疗法也获得不少学者们的支持。腹腔镜治疗EMT的适应证进一步扩大，在很大范围内已逐步取代常规外科手file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 132 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html术，并取得相当满意的疗效。另一特点是GnRHa在治疗EMT中的广泛应用，它作为一种对整个垂体-卵巢轴的全面抑制剂，在抑制病灶和恢复正常解剖生理功能方面受到普遍的重视。第三阶段：近数年来，对子宫内膜异位症的病理生理学的基础研究，取得了新的进展。早期微小病灶与临床症状的不相关性，引起了重视。研究发现EMT患者腹腔液内巨噬细胞活性增强，种植的内膜组织可以产生一系列的细胞因子和生长因子，这些因子通过自分泌与旁分泌机制与巨噬细胞之间有密切的相互作用关系，对异位内膜在腹膜上的种植生长有重要作用，并对生殖过程产生细胞毒(cytotoxicity)作用。目前，已经证实异位病灶的种植和生长均有赖于新生血管的形成，调节血管生成的一些生长因子如VEGF受到广泛的重视。抗血管生成已成为预防和治疗子宫内膜异位症的一个全新的领域。和肿瘤的治疗有相似之处的转基因疫苗的研究，使病灶局部产生稳定的血管形成抑制因子，以病灶血管内皮细胞为靶细胞的基因治疗对正常组织影响较小，通过组织抗原特异性疫苗能诱发机体的主动免疫，起到更好的预防和治疗作用。此外，近来发现异位病灶的间质细胞表达高芳香化酶活性，局部合成雌激素，通过自/旁分泌作用发挥雌激素作用，促成病灶的生长。应用芳香化酶抑制剂阻断芳香化酶的活性，抑制病灶的发展，为进一步预防和治疗子宫内膜异位症提供一个全新的途径。选择性孕激素受体抑制剂的研究已取得进展，深信在不久的将来，随着对子宫内膜异位症的病理生理学的进一步深入认识，在预防和治疗上必将取得理想的进展。但迄今为止，关于EMT的真正病理生理学机制并未最终阐明，促使异位内膜种植和生长能力的因素至今仍属不明。今后进一步从这些方面进行深入的研究，必将改变目前临床限于处理EMT的最终阶段状态，直接指导临床对早期病变的根治，从而防止疾病向晚期发展。流行病学：文献报道有关子宫内膜异位症的发病率范围差异甚大，可自1%50%不等，一般报道为15%左右，与因不同疾病而行各种手术的种类有关(表1)。file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 232 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html由表1可以看出：在不孕妇女以及有盆腔疼痛史的妇女，子宫内膜异位症的发病率较高，而在其他妇女，则其发病率较低。综合各文献报道，患有不孕症妇女的内膜异位症发病率在21%47%，而在有生育能力的妇女，则其发病率为1%5%(表2)。子宫内膜异位症的发病率除与不孕和盆腔疼痛有关外，还与妇女年龄、职业、月经状况等有密切关系。子宫内膜异位症多发生于生育年龄，至绝经后消退，而在青少年女性中罕见。就患者职业而言，以干部、教师、技术员较多，农民及无职业者少。研究结果还表明：初潮早、月经周期短(27天)、行经时间长(8天)或月经过多者子宫内膜异位症发病率增高。对206例确诊为内膜异位症的患者进行对照分析，发现初潮年龄与发病危险呈负相关(表3)。表3表明，当以初潮年龄1316岁的相对危险度为1时，则年龄12岁的RR显著高于file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 332 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html年龄17岁者，两者相比，差异有极显著性意义。由于缺乏无损伤性的检测子宫内膜异位症的方法，子宫内膜异位症的总体人群发病率仍属未知，因此需要建立一种无创的、特异性的检测方法，以便能真正掌握该疾病的流行病学。病因：子宫内膜异位症是一种良性病变。然而其发病何以如此广泛，又如何形成病变，目前对此尚无定论，但是根据病情的实际情况，提出以下几种致病因素。1.种植学说 1921年Sampson提出子宫内膜随经血通过输卵管逆流种植的学说。至今，经血逆流的理论仍被大多数人所接受，其根据是盆腔中逆流的月经血中可以找到存活的内膜细胞。手术瘢痕的子宫内膜异位症是内膜种植学说的有力证据。但用Sampson学说不能解释盆腔外的子宫内膜异位症。此外，医源性播散亦支持种植学说，如典型的例子是剖宫取胎后的腹壁瘢痕子宫内膜异位症，占腹壁瘢痕子宫内膜异位症的90%左右。2.血源-淋巴性散播学说 子宫内膜组织可以通过血行和淋巴向远处转移，但全身的子宫内膜异位症不应如此少见。这是否与机体的免疫功能相关，尚难定论。3.体腔上皮化生学说 迄今为止此学说还未见充分的临床报道和实验依据。4.免疫学说 免疫机制在子宫内膜异位症的发生、发展等环节起重要作用。近年来研究表明，子宫内膜异位症发病可能为免疫抑制与免疫促进失衡导致免疫失控所致。在疾病发展早期，机体表现积极的免疫的反应，此时NK细胞、巨噬细胞数目增加，淋巴细胞活性增强，细胞毒作用增强，启动多种途径清除异位内膜残片。但内膜组织释放的有害因子(如免疫抑制因子)与免疫系统相互作用的消长过程中，诱发免疫系统释放一系列的反馈因子，协同作用进一步抑制免疫活性细胞对异位内膜的清除，并使免疫系统逆转为免疫促进现象，即由免疫细胞释放一系列活性因子，促进异位内膜的种植、黏附、增生。该病的临床特点及自身抗体可能为单克隆激活模式，表明它具有自身免疫性疾病的特征。发病机制：子宫内膜异位的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。子宫内膜异位病变通常为多处，有表浅的，也可有较深的浸润、深部浸润及广泛病变，可引起盆腔器官、腹膜表面及肠管粘连成团。在病变区可见紫褐色斑点或小泡，最终可发展为大小不等的紫蓝色实质file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 432 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html结节或包块。子宫内膜异位病灶的外观表现主要取决于病变时间的长短、部位、大小及浸润深度而有所差异。子宫内膜异位症的好发部位(图1)。1.卵巢子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位症最为多见，据报道发生于卵巢的子宫内膜异位症为40%50%，约80%累及一侧卵巢，50%同时涉及双侧卵巢。早期在卵巢表面可见灰红色、棕色、蓝色的病变区。随着病变的发展，异位的内膜向卵巢皮质侵入，异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有暗褐色糊状陈旧性血液，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。由于这种囊肿在初期常有穿破特点，一般不会长得很大，一般直径多在56cm以下，很少超过10cm，但也有直径达25cm左右者，囊肿增大时表面呈灰蓝色，可有棕色斑块镶嵌。经期囊肿内出血增多，囊内压力增高，囊壁可出现小的裂隙，并可有极少量血液渗漏，裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合，造成卵巢与周围组织如子宫、阔韧带或乙状结肠、直肠等紧密粘连，被固定于盆腔内。手术分离过程中囊肿往往破裂，为卵巢子宫内膜异位囊肿的特征之一。2.子宫后壁下段、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、直肠阴道隔的子宫内膜异位症这些部位均于盆腔较低部位，与经血中的子宫内膜碎屑接触机会最多，故为子宫内膜异位症的好发部位。在这些部位病变为蓝色、棕色或黑色结节或纤维化粘连之斑块。当结节或斑块位于宫骶韧带或阴道直肠隔时，即使病变较小仍可触及。随着病变的发file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 532 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html展，可累及双侧卵巢，阴道直肠隔，并造成盆腔广泛粘连，使子宫直肠陷凹变浅或消失。宫骶韧带及直肠陷凹部位的病变可发展侵入到直肠与阴道，形成可经阴道检查发现的结节，向阴道后穹隆或直肠突出，累及直肠的肌层，可形成粘连，造成管腔粘连，但极少穿透直肠黏膜层。3.宫颈、阴道、外阴部的子宫内膜异位症 这些部位的子宫内膜异位症一般较少见，且症状一般不典型。阴道子宫内膜异位症可能由子宫直肠陷凹的病灶蔓延而来。宫颈子宫内膜异位病灶可能由于经前宫颈电灼或激光等手术创面未愈合而月经来潮，由子宫内膜碎屑种植而致，宫颈深部的病灶也可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来。外阴部的子宫内膜异位症也可由于分娩时将子宫内膜种植于外阴伤口而致。宫颈部位的异位病灶可见宫颈表面暗红或紫蓝色小颗粒；阴道部病灶为紫蓝色硬节或多个息肉样突起；外阴部病灶可于病灶部位触及硬节，并随月经周期而变化，经期增大、胀痛，经后缩小，症状消失。4.输卵管子宫内膜异位症 一般直接累及输卵管者较少，偶可在其管壁浆膜层见到紫蓝色斑点或小结节，输卵管与周围病变组织粘连，造成输卵管扭曲而影响输卵管的蠕动功能，但输卵管一般通畅。据文献报道输卵管子宫内膜异位症占10%，输卵管系膜子宫内膜异位症占10%。5.肠道子宫内膜异位症 肠道子宫内膜异位症很少见，可累及阑尾、盲肠及乙状结肠、直肠等。其中阑尾子宫内膜异位症占肠道子宫内膜异位症的17%，盲肠占7%，而结、直肠部位占71%。盆腔子宫内膜异位症同时累及阑尾者约占1%。据国外文献报道在子宫内膜异位症中直肠子宫内膜异位症占5%10%，阑尾及其他肠段的子宫内膜异位症占2%5%。在这些部位的病灶，首先侵犯肠管的浆膜层，继而深入肌层，形成坚硬的结节、瘢痕、粘连，造成肠管变形、狭窄，但一般不侵犯黏膜层，因此肠黏膜完整。6.泌尿道子宫内膜异位症 泌尿道子宫内膜异位症包括膀胱、输尿管、尿道及肾脏子宫内膜异位症。泌尿道子宫内膜异位症约占所有子宫内膜异位症的1.2%，其中累及膀胱者占84%，输尿管占15%，肾脏及尿道极少。病变累及膀胱三角区，患者可出现尿频、尿急、尿痛，由于不侵犯膀胱黏膜，一般不伴血尿。但如果病灶大，经期由于黏膜充血可有轻微血尿。在膀胱镜下，多数病人可显示黏膜下肿块呈紫蓝色突file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 632 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html起，经期紫色加深。子宫内膜异位症侵及输尿管时，如果病灶大可发生输尿管梗阻；如果输尿管周围组织如宫骶韧带、宫旁组织发生子宫内膜异位症时，病变可累及输尿管，可致局部输尿管发生扭曲、狭窄、梗阻等，继而发生输尿管扩张、肾盂积水等。7.腹壁子宫内膜异位症 一般都出现于手术后的腹壁瘢痕，是手术时子宫内膜直接种植所致。一般发生于手术后数月至数年，在腹壁手术瘢痕的部位出现硬节，月经期发生疼痛，硬节增大。病灶多位于腹直肌鞘前后，常累及腹直肌和腹直肌鞘，病灶如向腹壁皮肤侵犯，可穿破皮肤，月经来潮时可见病灶出血。病灶切面呈灰白色或略带黄色，可见多个含棕色液体的小囊。8.其他部位的子宫内膜异位症 子宫内膜异位症除可发生于上述部位以外，还可发生于身体的其他部位，如腹股沟、脐、肺、横膈等部位，但临床上极为少见。发生于这些部位的子宫内膜异位灶可发生周期性疼痛，并触及肿块，如果为肺或横膈部位病灶，可通过拍片或者CT等发现。在月经期症状加剧，病灶增大。如果为脐部的内膜异位症，可有脐部疼痛，紫蓝色皮下结节，经期且有血性或棕色液体从脐部流出。如发生于肺部的子宫内膜异位症，可出现周期性咯血。镜下检查子宫内膜异位症的典型结构为在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构，内膜间质及出血。病灶较少的区域也能看到较正常的内膜组织，并有含铁血黄素的巨噬细胞。在较晚期的病例中，由于反复出血，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，而出现临床和镜下病检所见不一致现象，临床表现极典型而内膜异位组织病理特征极少。Vervon等(1986)根据肉眼所见病灶色泽，结合镜检所见及含铁血黄素的多寡，将内膜异位症分成4组：颜色呈红色或透亮，镜检多见内膜腺体及间质无含铁血黄素或仅少量；颜色呈红棕色，镜检也多见腺体及间质，含铁血黄素少于25%；颜色呈深棕色，镜检仅见散在的内膜样细胞，含铁血黄素为25%50%；病灶呈黑色，镜检看不到内膜细胞，而含铁血黄素超过50%。异位的子宫内膜在卵巢分泌的激素作用下，也发生周期性改变，但其改变不一定与子宫内膜的变化同步，且往往多为增生期改变，是因为异位内膜周围组织纤维化致血供不足有关。9.子宫内膜异位症恶性变 异位症病例中恶性变者罕见，恶变率1%，收集世界文file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 732 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html献记载不满100例。恶变较易发生于卵巢巧克力囊肿，通常恶变为腺癌。良性的卵巢巧克力囊肿内壁呈红色或暗棕色不一，根据出血范围和持续时间而定；内壁可能薄而光滑或厚似天鹅绒样，根据纤维组织或功能性子宫内膜多少而定。如在囊腔内发现乳头状或息肉样病变，应考虑可能为恶性，其病理诊断标准为：卵巢必须是良性子宫内膜异位症的部位。必须是一真正的腺癌。必须证实从良性至恶性的移行区存在。临床表现：1.症状 根据病变部位的不同，而出现不同的症状，最常见的症状为痛经、月经失调、性交痛、不孕等，分述如下：(1)痛经及慢性下腹疼痛：患者以继发性、渐进性加剧的痛经为特点，以下腹部及肛门坠胀痛为主，可于月经前12天开始，月经后消失，疼痛从腰骶部、腹部开始，放射至阴道、会阴、肛门或大腿，疼痛的程度与异位灶的部位有关，但与病灶的大小不成正比，如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛，而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状。25%的患者可无痛经，而20%30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛。(2)月经失调：15%的子宫内膜异位患者可有经量增多，经期延长或点滴出血。是由于卵巢被异位囊肿所破坏，或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调；同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等。子宫内膜异位囊肿的病例中9.9%合并子宫腺肌瘤，8.4%合并有子宫肌瘤。(3)不孕：子宫内膜异位症患者常伴不孕，并已成为不孕的重要原因之一。据国外文献报道，在不孕者中，35%51%为子宫内膜异位症，而在子宫内膜异位症患者中不孕发生率为30%75%。子宫内膜异位症导致不孕的原因主要是由于内膜异位症造成盆腔粘连，输卵管及卵巢周围的粘连使输卵管功能及卵巢功能发生障碍。输卵管粘连使拾卵机制及精子的输卵管内输送发生障碍而不孕，虽然在内膜异位症的病变过程中输卵管多保持通畅，但Muse报道，在严重的子宫内膜异位症的妇女中7%输卵管阻塞，也致不孕。内膜异位灶的破坏，使卵巢的功能发生障碍，可引起有或无高催乳素血症的无排卵性周期、黄体功能不全，黄素化未破裂卵泡综合征等。除此外还认为内膜异位症患者免疫功能的异常，也是导致不孕的原因，认为内膜异位症患file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 832 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html者盆腔非特异性的炎症反应可激活巨噬细胞，并产生各种细胞因子。腹腔内巨噬细胞增多，可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂致不孕。患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体可干扰早期受精卵的输送和着床。子宫直肠陷凹分泌量的增加，前列腺素的增多和(或)腹水中的巨噬细胞和T淋巴细胞活性增加，使精子-卵母细胞之间的相互作用以及输卵管能动性和(或)卵巢的功能障碍而致不孕。患者由于性交疼痛，使性交频率相应减少，使受孕机会也减少。(4)性交痛：30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛。多由于机械性刺激所致。发生于子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀，纤维化，性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛。性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关，如骶骨韧带部位的异位结节，子宫粘连后低固定，陶氏腔封闭者性交痛的程度加剧。(5)肠道症状：如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时，在月经期因病灶充血、水肿，刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛，也可出现便秘或腹泻。如果病灶侵犯直肠壁，并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻。少数病人如果病灶侵犯肠壁较深达肌层者，由于局部肠黏膜充血、水肿可出现周期性大便带血，并非病灶侵犯肠黏膜所致。(6)泌尿道症状：如果子宫内膜异位病灶位于膀胱及输尿管时，患者可有周期性尿频、尿痛及血尿。子宫内膜异位病灶在输尿管罕见，缓慢进行的输尿管阻塞多由于盆腔子宫内膜异位症造成盆腔周围组织粘连或较大的子宫内膜异位囊肿挤压，造成输尿管瘢痕扭曲、狭窄或者阻塞。由于输尿管的阻塞可形成肾盂积水和继发性压迫性肾萎缩。(7)其他部位子宫内膜异位症症状：如果身体其他部位发生子宫内膜异位种植和生长时，均在病变区发生周期性疼痛、出血和块物增大，如病灶发生于脐部、腹壁伤口及外阴部时。如果病灶累及肺、胸膜或膈胸膜时，在月经期间重复发生月经性气胸，累及肺实质时可出现经前咯血、呼吸困难和(或)胸痛。脑的子宫内膜异位症非常罕见，如果发生则可出现典型的复发性头痛和神经性功能缺失现象。(8)急腹症症状：少数卵巢子宫内膜异位囊肿，在月经前或月经期由于囊内压力增加，发生囊壁穿破，如果破口较小，溢出物不多，腹痛可逐渐缓解；如果破口较file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 932 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html大，囊内容物大量溢入腹腔，则引起急腹症症状，为目前妇产科领域值得重视的新问题。2.体征 随着病变部位、范围及病变程度而有所不同。典型的盆腔子宫内膜异位症的表现为，子宫粘连致后倾固定，子宫可增大，一般不超过孕3个月子宫大小。子宫一侧或两侧附件区可触及与子宫相连的不活动的囊性肿块，直肠子宫陷凹或宫骶韧带，子宫后壁下段等部位可触及不规则的米粒大小至蚕豆大小硬节，单个或多个，触痛明显，有时在阴道、宫颈或手术瘢痕处、脐部等可见紫蓝色结节，月经期更为明显。近年来，子宫内膜异位症在临床上的诊断率大大增加，而且发现它与不孕症关系密切。但是各国各地学者又发现由于对病情和防治效果的描述缺少统一的标准，难以进行交流和比较，因此试图制定统一的标准来评价患者的病情。子宫内膜异位症的分类系统经历了一系列发展，至今仍不完善。1979年美国生育协会(AFS)提出了一套分类系统为国际上所采纳，1985年AFS-r再次进行了修订(表4)。file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1032 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.htmlAFS-r分类系统，根据病变累及腹膜、卵巢、输卵管等的深浅和所引起粘连的致密及广泛度予以评分，将总的病情按分数所表达的严重度列为4期。并提供了解剖图描绘病变所在，同时也提供了记录生殖道以外的少见部位病变的位置及病理。这种标准已被许多国家的学者所采用。我国现也采用此分类系统。故将此分类系统加以介绍。此分类系统虽已被广泛采用，但仍不完善，尤其是对于判断盆腔疼痛和不孕还有争论。期望能有更好的分类系统。并发症：由于子宫内膜异位症的生物学特性和多系统病变，其并发症亦表现为多样性。实验室检查：1.CA125检查 卵巢癌相关抗原CA125是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，是一种高分子糖蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜、胸膜和心包膜上。这file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1132 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html些组织细胞表面的CA125抗原脱落后进入人体腔。在血液、宫颈黏液、乳汁、唾液、羊水和腹腔液等体液内均有较高浓度的表达，唾液中有CA125浓度较血清中高1倍，腹腔液中的浓度较血液中高100倍。CA125的浓度随月经周期而波动，在子宫内膜周期中以增生期最低，黄体期开始上升，月经期最高。卵巢肿瘤、盆腔炎、子宫内膜异位症和早孕等CA125的浓度升高。血清中的浓度变化与病灶的大小和病变的严重程度呈正相关。临床上以此指标辅助诊断以上疾病，并可监测疾病的转归和评估疗效。由于CA125在不同的疾病间可发生交叉的反应，使其特异性降低而不能单独作为诊断的指标。子宫内膜异位症患者体液中的CA125浓度升高，其浓度与子宫内膜异位症的临床呈正相关并随月经周期而波动，这一特点有助于鉴别子宫内膜异位症与其他妇科疾病。血中CA125的浓度与疾病的分期成正比，血清CA125浓度35U/ml为诊断子宫内膜异位症的标准，其敏感性44%，特异性88%左右，阳性预测率72%，阴性预测率70%。腹腔液CA125的浓度可直接反应子宫内膜异位症病情，其浓度较血清高出100多倍。因此其意义比血清大，是诊断轻度子宫内膜异位症的一个重要手段。腹腔液中浓度标准为2500U/ml，诊断敏感性达83%，特异性为64%，阳性预测率为57%，阴性预测率为88%。但特异性不高。如结合与B超、CT或MRI，可提高其诊断率。此外，术前测定CA125有助于选择腹腔镜检时间。如术前CA125升高，提示有异位病灶存在，选择在经期病灶增大、出血、腹膜表面有阳性表现时进行腹腔镜检可降低漏诊率。2.抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，其靶抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖的糖蛋白，分子量2.6万4万，其产生与异位子宫内膜的刺激及机体免疫内环境失衡有关。许多学者用不同方法测出子宫内膜异位症患者血液中含有抗子宫内膜抗体，其敏感性在56%75%，特异性在90%100%。患者经达那唑及GnRHa治疗后，血清中抗子宫内膜抗体明显降低。故测定抗子宫内膜抗体有助于子宫内膜异位症的诊断与疗效观察。其他辅助检查：file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1232 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html1.影像学诊断(1)超声检查：超声检查通常应用在子宫内膜异位症期的患者，盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿，多见卵巢巧克力囊肿。声像图不易与卵巢肿瘤相区别，需结合临床和其他检查予以鉴别。一般在盆腔内可探及单个或多个囊肿，囊肿直径一般为56cm，很少10cm。由于血液机化和纤维沉积，内膜异位囊壁较厚且粗糙不平，囊肿多与周围组织紧密粘连，特别与子宫粘连较紧。月经期由于囊肿内出血，B超下可稍增大。一般将卵巢子宫内膜异位症的声像图分为4种类型：囊肿型、多囊型、混合型和实体型。弥漫型子宫腺肌病声像图：A.子宫增大：子宫呈均匀性增大，在纵或横切面常显示子宫后壁增厚较前壁明显。子宫大小多为3个月妊娠子宫，其三径之和平均20cm左右多见。子宫表面光滑，形态呈球形多见。人们发现子宫的大小在月经期前后常有变化，即子宫在月经期增大，肌层内的液性小暗区明显。而在月经期后子宫则较经期相对为小。这可能与子宫肌层内的积血小囊中的血液部分被吸收以及月经期后子宫充血被改善有关。B.内部回声：根据弥漫型子宫腺肌病的病理组织结构的不同，其内部回声有2种：a.液性小暗区征：由于在弥漫型的子宫肌层内有呈增生期或分泌期反应的异位内膜岛，其异位内膜腺体扩张，腺腔内含有蛋白液体或陈旧积血，以致在子宫肌层内形成散在的小囊腔，并使异位内膜周围的平滑肌细胞和纤维结缔组织呈反应性增生。在这样的病理组织结构之间存在着很强的声阻抗界面。因此在声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内有散在分布、形态不规则、大小不等的液性小暗区征。在小暗区的周边可显示分布不均匀的强回声光点。光点与暗区常常相互构成编织状征。b.强回声区：其病理组织结构特点为子宫肌层内只有间质细胞及呈反应性增生的平滑肌细胞和纤维结缔组织，而无异位内膜腺体成分，两者之间无声阻抗差别界面。因此声像图上显示均匀性增大的子宫肌层内仅见分布尚均匀的强回声光点，常以后壁为明显，而显示不出液性小暗区的声像图，即间质性子宫肌腺病。局限型子宫腺肌病的声像图：声像图显示子宫多呈不规则形增大，表面凸凹不平，少数子宫大小正常。在子宫的纵横切面上均可见单个或多个呈实质非均质性光团，其内部回声以强回声光点为主，间有少量的散在分布不均的低回声或液性小暗file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1332 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html区。光团常位于子宫后壁及双侧子宫角部，稍突起。亦可突向宫腔，类似黏膜下肌瘤。但无论作哪种切面扫查，均只能显示瘤体一侧突向宫腔，另一例与子宫肌层相连，且与肌层之间的界限不清，亦无瘤蒂。而黏膜下肌瘤常有瘤蒂，且整个呈实质均质性光团(瘤体)位于宫腔内。局限型子宫腺肌病亦称腺肌瘤，其大小一般3.0cm，1.0cm多见。少数腺肌瘤可7.0cm，酷似子宫肌瘤，但无假包膜暗带回声。合并子宫肌瘤的声像图：两种类型的子宫腺肌病均可合并子宫肌瘤。其声像图特征为子宫明显增大，呈不规则形多见。在子宫纵、横切面图上均可同时显示出子宫腺肌病和子宫肌瘤的声像图特征，两者在声像图上往往不易鉴别。合并盆腔内膜异位症的声像图：在声像图上除了可在子宫切面内显示子宫腺肌病的声像图特征，还可在子宫一侧或双侧附件区或直肠凹显示出囊性包块，即卵巢巧克力囊肿或呈不规则形的低回声小光团(盆腔内膜异位结节)。巧克力囊肿的声像图特征为：A.呈非纯净性的囊性包块，即囊内呈液性暗区间散在分布的强光点回声，强光点多积存在囊底部，如用探头加压振动包块时，可见强光点随之漂动。B.囊肿内壁厚而毛糙。其后方有呈内收状的增强效应。C.囊肿多位于子宫后方，且与子宫粘连。盆腔内膜异位结节常位于子宫直肠凹、骶骨韧带、子宫后壁浆膜面上。在纵、横向扫查子宫时，常可在上述部位显示多个2.0cm大小，形态不规则的低回声光团。如使用直肠水囊法或阴道探头扫查盆腔时，这种声像图特征则更清楚。2.子宫输卵管造影(HSG) 子宫内膜异位症的HSG影像图特征：子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影；子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变；双侧输卵管可受压，也可因粘连而增宽；造影剂在盆腔内弥散不均匀。子宫以外的异位灶可根据病变的部位行胸片、直肠镜检查。在可疑有泌尿道异位病变时，可作肾盂造影，分泌性和逆行性造影可诊断梗阻部位；病灶波及膀胱时，可行膀胱镜检。卵巢异位B超可发现巧克力囊肿，但无特征性。病变的活组织检查及用激素试验性治疗对确诊有很大帮助。3.CT和MRI检查 多数病人的诊断及随访以超声诊断为主，CT扫描多表现为边界、轮廓不清、密度不均匀的病灶，有出血者显示为高密度，局部积液为低密度。file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1432 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.htmlMRI的表现多变，根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而不同。完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号，T2加权图像上信号升高。子宫腺肌瘤往往含有较多的二价铁离子，其顺应磁效应可引起病灶信号的降低，尤其在T2加权图像上更明显，影响诊断的准确性。MRI对卵巢、直肠阴道间隔、阴道周围、直肠乙状结肠之间的内膜异位灶显示较好，但对腹膜及韧带之异位灶显示欠佳。利用阴道B超和MRI的T2加权图像测定子宫连接层厚度(JZ)有助于诊断子宫腺肌症。其诊断基础是子宫腺肌症的病理变化为子宫内膜腺体和(或)间质深入子宫内膜与肌层的连接处。MRI测定子宫腺肌症的平均JZ厚度分别为(15.0±4.9)mm，正常为(7.7±3.3)mm。MRI诊断腺肌症JZ厚度最佳阈值为12mm，敏感性为93%，特异性为91%，阳性预测值阴道B超为71%，MRI是65%，两者差异无显著性。阴道B超和MRI在诊断子宫腺肌症上具有同样的正确性，但在诊断其他种植病灶上CT和MRI的意义不大。腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的最佳方法，但毕竟是侵入性手术，费用高且受到不能反复检查的限制，而CA125的测定、CT及磁共振为非侵入性检查方法，可反复进行。4.腹腔镜检 在腹腔镜广泛开展前的年代，异位症的诊断主要依靠病史和病理学检查。其典型症状为进行性继发性痛经(经前12天开始，月经来潮后12天消失)、不孕、性交不适或疼痛。出现排便疼痛或里急后重、尿频或血尿、经间期痛时，应高度怀疑为异位症。妇科检查时发现子宫后屈固定、子宫骶骨韧带结节状粗厚、子宫直肠陷凹处痛性结节、单侧或双侧卵巢肿大及压痛，则更支持此诊断。由于异位症的病变范围变异更大，微小病灶不易发现。文献报道，如仅根据临床诊断，误诊率可高达40.7%，漏诊率为17.8%，即使应用B超检查，仍难发现按美国生育协会(AFS)分期的或期病例。腹腔镜可直接观察病灶并做活检，以确定异位症是否存在，尤其对无症状妇女或症状重但病理学检查阴性者能早期诊断。腹腔镜还可准确地测定病变范围，做出统一的分期，并根据分期选择合适的治疗。(1)腹腔镜检查适应证：file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1532 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html不孕妇女经筛选检查未发现异常者。不孕妇女疑有异位症，卵巢囊肿直径35cm者。盆腔疼痛症状明显而原因不明者。盆腔疼痛伴卵巢囊肿直径35cm者。子宫输卵管造影图像异常如遮阳伞、蘑菇样或刺刀样图像者。(2)腹腔镜施行时间：诊断性腹腔镜在月经周期任何时间皆可施行。如临床怀疑异位症存在，则最好在月经期或月经来潮前天施行，因为此时内膜异位病变更为明显，甚至病灶表面可见活动性出血。此外或可窥见经血逆流和伞端滴血现象，此种表现不但有助于诊断，也可解释为什么有些妇女尽管种植灶小而少，痛经却如此剧烈。(3)腹腔镜观察程序：应全面观察整个盆腔，在子宫操纵器和钝形粗探条的指引下，顺序暴露盆腔腹膜及脏器，检查每一微小病变不致遗漏。先将子宫向后移动，以利观察子宫、膀胱表面及其陷凹处腹膜、圆韧带，继而将子宫举向前位，并分别转向两侧观察输卵管及卵巢，借助探条抬起卵巢，仔细观察卵巢各面，最后探查子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带处有无病灶。如子宫直肠陷凹积有较多液体，应先吸净，使能看清盆底腹膜及子宫骶骨韧带表面。每例均应常规探查阑尾及结肠，使能正确分期。肉眼及显微镜观察：异位症的好发部位为卵巢、子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、卵巢窝、膀胱子宫陷凹和盆腔腹膜。上述部位受累最多的原因，推测是由于经血逆流时，经血中子宫内膜碎屑因重力作用坠入盆腔深处而致。卵巢紧邻输卵管伞卵巢表面凹凸不平及频繁发生的排卵孔创面，更增加了其对异位症的易感性，成为异位症的最常见的部位。内膜异位病灶的大小、色泽和形状，外观差异很大。典型病变表现为深紫褐色的色素沉着损害。开始出血时为鲜红色或紫蓝色病灶，被血红蛋白染色后逐渐变成棕褐色或暗紫色，最后形成白色星状瘢痕。初发时常被描述为“火药灼伤”，病灶直径2mm，历时长后，病灶如“桑葚样”，单个病灶直径约为25mm，有的融合成团块或形成囊肿。此种病变看来局限于表面，实际上病变深度极为不同，因此有些病灶仅见“冰山之顶峰”。file:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html（第 1632 页）2008-4-27 15:38:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/妇科/子宫内膜异位.html非典型病变多为无色素沉着病损，包括：A.腹膜白色不透明区，有或无增厚。B.腹膜红色火焰状损害，常凸出腹膜表面。C.腹膜表面腺体赘生物。D.圆形的腹膜缺陷，或称腹膜窗，可能为瘢痕和受损腹膜边缘凝集形成。E.卵巢下粘连，在卵巢下面和卵巢窝腹膜之间的病损。上述非典型病变经活检证实为异位症的诊断率为45%81%(表5)。显微镜下内膜异位种植物已被扫描电镜证实，但此种损害腹腔镜肉眼观不能看到。Murphy等报道对已知异位症病例的正常腹膜随机做活检，用扫描电镜鉴定，25%证实为内膜异位灶。由于非典型异位症病变或显微镜下种植物的存在，仅凭肉眼判断腹膜种植物数目及大小不可能反映疾病的严重度。卵巢的表浅病灶由于反复的周期性出血，引起炎症反应，使盆腔组织粘连。卵巢易固定于卵巢窝接近卵巢门处。腹腔镜窥见外观正常但有粘连的卵巢，应视为异位症可疑；分开粘连后，如溢出巧克力样液体，即有诊断异位症的价值。随着病程的发展，卵巢紧密地黏于卵巢窝、阔韧带后叶、盆腔侧壁及盆底。有时外观正常但体积增大的卵巢可在子宫后方与另侧卵巢黏在一起成为吻卵巢。卵巢巧克力囊肿的形成也呈进行性。早期病变时，卵巢表面或皮质出现紫蓝