小儿克罗恩病.pdf

九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html疾病名：小儿克罗恩病英文名：pediatric regional ileitis or terminal enteritis缩写：别名：Crohn's disease of children；Granulomatous enteritis of children；inflammatory bowel disease of children；regional ileitis or terminal enteritis of children；小儿Crohn病；小儿阶段性肠炎；小儿局限性回肠炎；小儿克隆病；小儿肉芽肿性肠炎ICD号：K63.8分类：儿科概述：克罗恩病是一种多见于青年的病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，合并纤维化和黏膜溃疡。其病变可累及全消化道，从口腔到肛门的任何部位，但主要侵犯回肠空肠，其次为结肠，并在胃肠道外形成迁移病灶。在肠管一段或多段形成局限性肉芽肿，故又称肉芽肿性肠炎。1932年Crohn首次用局限性回肠炎报告，故又称其为Crohn病。是一进行性无特效治疗的疾病，可反复发作，30岁以上自愈的可能性极少，近10年来小儿发病率有上升趋势，北京儿童医院19772000年共治疗50余例，轻型病例预后较好，重型较差。本病发病白种人较多见，我国有少数病例报告，年龄多为学龄儿童，发病后常经较长时间才明确诊断。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于回肠末端和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在1540岁，男性稍多于女性。流行病学：20世纪30年代，Crohn、Ginzburg和Oppenheim等在美国医学会杂志上发表文章，述及一类发生于胃肠道的非特异性炎症的临床征象时，这样描述：“这是一种见于青年人的回肠末端病变，以亚急性或慢性炎性坏死和纤维化为特征，表现黏膜溃疡、肠壁增厚、肠腔狭窄或形成瘘道”。此后，这类疾病日益受到重视。20世纪60年代中，Lockhart-Mummery和Morson等注意到上述征象在某些患者的结肠病变中也能见到，并提出了与其他结肠疾病鉴别的要点。迄今为止，随着本病例数的积累，临床工作者对其认识水平不断提高，已发现符合本病特点的病变其部位并不仅限局于回肠末端，从口腔至肛门的整个消化管腔均可能累及。1973年，世界卫生组织专门委员会将这类病变定义为Crohn病，认为“Crohn病是一种多见于青年的原因未明的疾file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 119 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html病，以肉芽肿性炎性病变为特征，合并纤维化和黏膜溃疡，可侵及胃肠道任何部位，并在胃肠道外形成迁移病灶”。国内已对成人病例提出了符合我国临床实际的诊断标准，但涉及小儿患者的临床资料尚少，关于小儿局限性回肠炎也时有漏诊、误诊的病例，因此有必要加强这方面的研究，提高诊治水平。本病在犹太人、中东欧地区人口中相对多发。20世纪80年代英国的资料表明在16岁以下儿童中，患病率为2.3/10万11/10万。更多的资料认为平均发病率在2/10万4/10万左右，本病以青壮年发病为多，在2030岁之间形成发病高峰，而5岁以下小儿每年新发病数不足全部新发病人数的5%。我国一组小儿纤维结肠镜检查资料显示在283例中仅有1例诊断为局限性回肠炎。男女患病情况大致相当。除具有一定地域、种族发病特点外，从20世纪5070年代后期，西方国家发病数呈增加趋势，而近十几年则又有所下降，其原因有待深入研究。北京协和医院等资料显示，我国的发病人数也呈增加趋势。北京医科大学第三医院近20年的病历统计，显示经手术病理诊断为局限性回肠炎者不足10例，其年龄分布与国内外资料相似。病因：至今病因仍不清楚，与溃疡性结肠炎一样，由多种原因引起，有人认为系免疫功能低下，其血液中可测出免疫复合物，用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂可使病情缓解。又有人认为可能系病毒感染、有毒物质刺激或过敏体质所致。此病可在一家出现数例，提示有遗传因素。本病确切病因迄今未明，尽管每年国内外都有数十篇关于本病发病因素的研究报告发表，研究者们对许多因素也做了多方面、多层次的深入研究，但无论哪种因素都不能单独被明确为本病病因。归纳起来，遗传、免疫、过敏、细菌、环境毒物、神经内分泌、饮食及精神因素均可能影响本病的发生，其中遗传因素及自身免疫因素近年来日益受到重视。发病机制：本病病因未明，对其发病机制也有不同描述。1.发病机制(1)遗传因素:如前所述，局限性回肠炎在某些民族人群中发病率高，同时国外资料谈到，某些家族发生本病的几率较一般水平高。本病患者其直系亲属发生局限性回肠炎者为5%25%。在同卵双生者中如一人发病，另一人较其他人患病可能性高1735倍，而且他们的双亲患病机会增加3570倍，他们的子女发病率也达9%。一个研究小组报告了一个同卵三胞兄妹家庭，这3个人1年内相继发生局限性回肠炎。尽管有许file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 219 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html多关于本病遗传因素方面的研究，但无定论。已被确认的研究结果是本病的发生可能与HLA-B44、HLA-Cw5、HLA-DR4等血清抗原的存在有关。还有资料认为与HLA有关的其他基因如A24、B12、Bw61、Dw3等也是局限性回肠炎相关的遗传因素。有人报道HLA-Cw7基因在局限性回肠炎中出现率较对照组低，认为此基因对控制发病有一定作用，但依据并不充分。有理由相信随着进一步研究的深入，遗传因素在发病中所占地位会越来越重要，但有了这些遗传因素也绝不意味着本病发生的必然性，遗传因素一方面有其多因素性，另一方面也只是局限性回肠炎发生发展的一大基础。(2)感染因素：一些患儿用抗生素治疗有效；体内、外的实验表明某些细菌可以引起慢性肉芽肿性病变。我们知道结核杆菌可以引起组织发生干酪坏死性肉芽肿，局限性回肠炎的病理变化中非干酪样肉芽肿是重要的表现之一，这种肉芽肿的产生是否与某种致病菌有关，比如分枝杆菌属的其他菌种所致，目前尚无证据。只是有人曾从患者病变肠段及其系膜淋巴结中分离出副结核杆菌，也有报告用PCR法对40例局限性回肠炎人在其肠组织中检测副结核杆菌DNA，其中26例为阳性，约占65%。不过，通常在正常肠道内就可以有少量分枝杆菌，是否能检出就有致病力尚无法肯定，那些未能检出者也许与含菌量低有关，总之这类细菌能否作为本病病因值得怀疑。对其他细菌如沙门菌属、志贺菌属、螺旋菌属、耶尔森菌属、梭状芽孢菌属等对本病致病性的研究也未能获得成功证据。1970年Mitchell和Rees的实验从一个方面支持了存在致病病原体的假说，他们把局限性回肠炎患者肠系膜淋巴结组织经过匀浆过滤，将滤液接种于大鼠脚趾，经0.52年后，受体组织产生了上皮样肉芽肿和巨细胞肉芽肿，并能成功地回种，这表明某种病原体实现了疾病的转移。另外也有研究显示将患者病变肠组织匀浆液注入兔腹壁可出现类似于局限性回肠炎的病理改变，究竟是什么病原体能够致病还未找出，但没有证据表明病毒或支原体、衣原体参与了发病。有学者认为缺乏细胞壁的L型细菌是一种可能的病因。(3)免疫因素：自身免疫原因：溃疡性结肠炎常并发自身免疫性溶血、类风湿关节炎、红斑狼疮、桥本病、虹膜炎等，且用肾上腺皮质激素类药物或其他免疫抑制剂治疗有效，因此考虑本病可能为一自身免疫性病。局限性回肠炎肠道病理组织学表现中，常见淋巴组织增殖明显，部分患者肠道外其file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 319 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html他器官也有类似表现，已有许多研究支持无论是细胞免疫还是体液因子都不同程度地参与了本病的发生。虽然我们仍没有搞清确切的免疫激活、应答、调节、免疫病理等过程，但可以设想这一类炎症性肠病中，免疫因素起了重要作用。一些研究者认为，患者体内存在与宿主肠上皮细胞蛋白质共同抗原决定簇的致病抗原，通过免疫介导攻击自身肠壁组织，因而“自身免疫”过程在本病发生中的作用不容忽视。细胞免疫：支持证据有在病变区域有大量的细胞毒性T淋巴细胞、NK细胞、中性粒细胞及单核巨噬细胞积聚。Shorter等将大肠埃希杆菌O199：H14和已孵育的淋巴细胞混合，对试管中的肠上皮细胞有毒性作用，他用此推测体内可能的致病过程。但也有报道发现局限性回肠炎患者体内NK细胞活性是降低的，T细胞亚群的比例也未见明显异常变化。因此细胞免疫在发病中的实际作用尚未阐明，但其对黏膜组织损伤效应值得研究。体液免疫：致敏淋巴细胞释放出许多细胞因子，其中不少具有细胞毒作用，例如前列腺素类(PG)、白三烯类(如LTB4)、血小板活性因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)等，它们参与了靶器官及其周围组织的免疫损伤反应。这其中白介素(如IL-1，IL-2)等的增加和花生四烯酸代谢途径的激活尤为重要。局限性回肠炎患者体内有IL-1、PGI2、PGI3等水平的明显升高，特别是在疾病活动期。一篇特别的报告是一位过去有局限性回肠炎病史的患者在感染了HIV后，其原发的肠道病变的严重症状有了明显缓解。总之，免疫过程比较复杂，其中也必然有尚无知晓的地方，但简单归纳可以这样认识，由于某种因素激发了辅助T细胞，进而一些细胞因子释放并激活体液和细胞免疫过程，两方面综合产生对靶器官的损伤。目前认为免疫因素是本病发生发展的重要机制。在这方面，国外学者Hyams提出了如下免疫过程(图1)：file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 419 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html(4)过敏因素：某些食物可使病变复发，去除这些饮食后使病情可缓解。严格地讲，过敏因素也是免疫反应的一种，但对局限性回肠炎单独提出，有助于寻找促使本病发生的食物或其他人工合成制剂中的特殊致病原。已发现局限性回肠炎患者体内有牛乳蛋白抗体，也有研究发现食用含糖量高特别是人工糖精制品或一些食物添加剂(这其中常含有硅酸盐)成分的食物者发病数多。如果确实存在食物致敏原，它到底是强化了IgE介导的抗原抗体复合物的变态反应，还是直接与肠上皮有交叉抗原性尚不清楚。有资料表明如能促进大便流动，减少食物在消化道内存留时间，能减少局限性回肠炎的复发。母乳喂养能减少婴幼儿接触其他致敏原的机会，有人认为在这方面有保护作用。(5)精神因素和神经因素：临床多发现有些患儿伴有焦虑、紧张、多疑以及自主神经紊乱的表现，精神治疗可收到一定效果。尽管精神因素对许多疾病都会产生影响，也很早就有人怀疑精神因素是局限性回肠炎的病因之一，并且有研究表明局限性回肠炎患者常伴有精神抑郁或焦虑，但深入的研究并未发现精神因素能直接导致局限性回肠炎的发病。现在的认识是，精神因素只是局限性回肠炎的诱发因素之一。在神经体液因素方面，局限性回肠炎患者血清中血管活性肠肽(VIP)、P物质水平较对照组高，VIP可使NK细胞活性增加，P物质有促进T淋巴细胞活性增加、提高单核细胞吞噬能力的作用。此外脑啡肽、内啡肽等也有增加，这些神经因子参与了免疫调节反应。不过，在其他炎性病变或心身疾患中也常见有类似的物质变化，不足以表明这是发生file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 519 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html于局限性回肠炎的特异过程。(6)渗透性因素：有学者认为小肠黏膜细胞紧密连接部发生异常从而使肠黏膜对大分子物质或某些糖类通透性增加可能是引起局限性回肠炎的原因之一，但这一表现的存在是发病的前提还是疾病发生后黏膜损伤的后果尚不清楚，不过黏膜通透性的增加将加大与病原体或某种抗原成分接触的机会，有可能促进特异体质的人发病。(7)其他因素：环境因素的作用也值得考虑。有人认为吸烟可能加重病情。另一个值得注意的物质是硅酸盐。在富含铍、锆、硅酸盐类矿山工作的人常可发现有黏膜肉芽肿形成，用硅酸盐类在实验室也能获得局限性回肠炎的动物模型。Chess于1950年提出由于牙膏中多以硅石类做基质，其广泛、长期应用是否也能促进更多的本病病例发生值得观察。也有作者认为局限性回肠炎的发生还与广泛应用口服避孕药有关。其中遗传因素及自身免疫因素近年来日益受到重视。可以这样认为，由于某种抗原侵入了胃肠道，最初引起胃肠黏膜相关性淋巴组织反应，这其中包括黏膜上皮间淋巴细胞、黏膜下层淋巴滤泡、Peyer淋巴结及其他淋巴样细胞出现淋巴组织增生、炎性细胞浸润，继之这些部位出现浅糜烂、口疮样溃疡，黏膜水肿，溃疡间黏膜可正常。随着炎症的发展，淋巴细胞释放细胞激酶，刺激胶原合成，出现纤维组织增生，淋巴回流受阻，非干酪样肉芽肿形成等。以上所谈机制比较简化，但较为符合局限性回肠炎临床和病理特点。此外，肠外病变的产生机制是否类同此理尚不清楚，不过在肠外病灶中如关节滑膜、皮肤等处亦可见淋巴细胞增生和肉芽肿形成等类似表现。2.病理改变(1)肠壁全层受侵：病变为远心性、节段性，常呈跳跃式，称透壁性损害，受影响的肠壁全层肥厚、僵直、黏膜发生裂隙、溃疡、黏膜下层明显加厚。(2)组织学变化：组织学方面，受累肠段初期表现充血水肿，出血肥厚，久之出现溃疡，非干酪性肉芽肿，内含多核巨细胞和上皮细胞，肠壁水肿和纤维化。晚期病例肠壁可穿孔，浆膜和系膜上脂肪过多，肠管间粘连，狭窄，有时有内瘘形成。3.病理生理改变 局限性回肠炎是一个病程长、进展慢的疾病，它可在全部消化管道中任何部位发病，引起黏膜炎和全壁炎，因而对处于生长发育期的青少年具有重要的病理生理意义，发病年龄越小，生长发育所受影响就越大。主要表现在下列方面：file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 619 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html(1)水电失衡和吸收不良：由于长期、大量腹泻，致使水、电解质丢失过多，造成各种类型的水电失衡；腹泻使肠道内大量胆盐丢失，胆酸和胆色素肝肠循环减少，引起脂肪吸收不良、脂肪泻。(2)营养障碍：黏膜病变出现消化道出血，加之全壁炎影响营养物质吸收，致维生素、微量元素、蛋白质等吸收减少、丢失增加，引起贫血及低蛋白血症。(3)肠道内炎症：肠道内炎症发展，炎性介质浓度的增加，影响了肠道通透性和运动功能，使肠襻挛缩更加明显，相应造成临床症状。(4)黏膜病损加重：瘘道及脓肿的形成不但可能诱发菌血症、败血症等，而且易使肠壁局部纤维化，透壁性炎症更加明显，局部肠腔梗阻或扩张，肠道致病菌过度繁殖，进而促使黏膜病损进一步加重。(5)发育落后：病情长期慢性的发展，各种病理生理过程综合积累作用，将使小儿体重、身高、性成熟和智力发育等诸多方面明显落后于同年龄正常儿童，这已使本病的危害远远超出了胃肠道症状本身。临床表现：局限性回肠炎在4岁以前少见，多在青春期出现症状，局限性回肠炎与溃疡性结肠炎一样，本病的发生亦呈双峰状，第一高峰在10岁左右，50%的患儿仅侵犯回肠末端，10%单独波及结肠。活动期主要有以下症状：1.起病特点 早期起病隐袭，病程持久，症状发展慢，多于12年后才渐有症状发生，因而不易引起家长或医生的重视。有一部分小儿患者可急性起病，如表现发热，急性右下腹剧痛，便血等，易误诊为其他疾病如阑尾炎等；对于年龄愈小的儿童其发生本病的临床表现愈不典型，也是造成误诊、漏诊的原因之一。2.一般表现 先出现厌食、乏力、消瘦苍白、营养紊乱；约半数可有发热，多为中低热，不规则热型；有些患儿以发育迟缓为首发症状。因营养不良等长期结果可造成体重下降，身高不足，性成熟延缓及智力障碍等，约20%60%患儿可有全身症状。3.消化道局部表现 早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便。腹部常有弥漫性和不同程度的压痛。晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。(1)腹痛：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别。由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发，多因餐后加重，排便或排气后可减file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 719 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html轻，活动期时腹痛渐进加重。严重者持续腹痛，患儿可能在睡眠中痛醒。(2)腹泻：约60%左右患儿可以有腹泻，大便每天210次，多为稀便、软便，病变广泛者可为水样便。黏膜溃疡侵入基底血管时或结肠直肠病变可有便血或黏液血便。或呈便秘腹泻交替，腹泻常因进食和精神因素加重，患儿常因便意而夜醒。腹泻可伴里急后重。(3)恶心呕吐及厌食等： 常伴随发生，特别当病变发生于上消化道时或因肠狭窄、肠痉挛时明显。4.肠道外表现 约30%的患者可伴发肠外多系统的损害：如复发性虹膜睫状体炎、结膜炎、溃疡性口炎、杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等。由于肠吸收功能异常、便血，可继发贫血、血浆白蛋白减少、低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏症、骨折、骨痛、胆固醇胆石症、草酸钙肾结石、输尿管梗阻、急性肾功能衰竭以及淀粉样变性。(1)关节症状：15%20%患儿可有关节痛或关节炎的表现，病变可侵犯多个关节，关节滑膜有肉芽肿形成。关节炎为非对称性、大关节受累多，局部无变形、无红肿，症状多暂时一过性发作，活动期严重。另据报道，2%6%的病儿可有强直性脊柱炎。(2)肌肉骨骼系统：常因患儿在治疗时应用皮质激素而出现肌肉痛、骨质疏松、骨关节炎，也有出现肉芽肿性肌炎、肌病的报告。有报道幼儿局限性回肠炎者伴发皮肌炎1例。(3)口腔黏膜：此外黏膜或腺体受累，可出现口腔溃疡，糜烂。溃疡常较小，深，易复发。黏膜也可有肉芽肿性病变或炎性病变。(4)眼部：这是一个受累较少的器官，但也有资料认为，约10%的患儿可能发生虹膜炎、巩膜炎等而出现相应症状。有合并球后水肿、房后性白内障的报告。(5)皮肤：局限性回肠炎合并皮肤病变者较多。4%左右出现结节性红斑、坏疽性脓皮病。其他还有结节性多动脉炎、皮肌炎以及“肉芽肿性皮炎”。(6)凝血障碍：本病患儿可有纤维蛋白原及凝血因子、活性增高，而抗凝血酶活性降低，血液呈高凝状态，易发生血栓，尤以深静脉血栓形成以及栓子可能脱落栓塞。可出现大血管炎。file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 819 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html(7)肾脏：肠襻粘连水肿压迫尿路形成梗阻，导致肾功能受损；另外由于大量液体及碳酸盐成分因吐、泻丢失，易并发肾结石。肠肾瘘可以引起肾周感染。(8)肝胆管：可能出现的病变有脂肪肝、胆管炎、慢性肝炎、肝脏肉芽肿、肝脓肿、胆石症等。上述谈及的肠外多系统表现在小儿患者不如成人患者多见，常常以单一病损或几个病损存在而有个案报道。局限性回肠炎的临床体征无特异性，可有体温升高，肠外体征，可能出现腹部包块，位于右下腹，也可有肛周瘘道或脓肿等。并发症：晚期常出现合并症，如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。可继发贫血、血浆白蛋白减少、低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏症、骨折、骨痛、胆固醇胆石症、草酸钙肾结石、输尿管梗阻、急性肾功能衰竭以及淀粉样变性等。1.消化道出血 如前所述，如病变接近于肠道血管分支，且侵袭较深，可出现消化道隐性或显性失血。大出血者总量可达8001000ml。但间断性小量出血者更多见。2.消化道梗阻 主要原因是肠壁纤维增生、水肿、挛缩或肉芽肿等导致肠腔狭窄，或有肠襻间粘连压迫，或由于肠管内炎性息肉样病变隆起加之粪便团块阻塞等。国内资料认为出现消化道梗阻者可达66.7%。3.消化道穿孔 由于本病侵犯胃肠道壁全层，易造成全壁严重损伤，裂隙状溃疡穿透后可形成慢性穿孔，与周围组织粘连。但极少出现急性穿孔或游离性穿孔。4.脓肿形成 胃肠道急、慢性穿孔易并发腹腔感染，继之而肠腹壁间、肠襻间、肠系膜内、肝下、脾下、膈下等形成小脓肿，患儿表现高热、寒战、持续性腹痛或脓毒血症。一般多为革兰阴性杆菌感染。5.瘘道形成 局限性回肠炎比其他肠道炎症性病变更易出现瘘道，原因如前述。多为肠襻间瘘道如小肠与乙状结肠间。其他也有肠与腹膜间，肠生殖器间，肛周与直肠间等。6.其他 一些极少见的并发症不一一论述。有报道局限性回肠炎儿童发病将来伴发胃肠道癌的几率增加，但这并无定论。7.营养不良 水、电解质失衡可致儿童缺钙、锌、镁等。小儿由于恐惧腹痛、腹泻等file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 919 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html而形成厌食，更加重营养不良、低蛋白血症、贫血和多种维生素吸收不良；70%小儿可有乳糖吸收不良。但也有资料认为本病对营养状况及能量供应影响并不明显。8.生长发育迟缓 由于营养状况及治疗药物的应用，慢性发育不良常见，骨骼发育迟缓，骨骺钙化不全，智力也可能有一定水平低下。但患儿体内生长激素水平并不低。此外，患儿也可能出现抑郁症等精神紊乱。实验室检查：1.血象检查 外周血检查贫血常见，多为小细胞低色素性贫血，如果有叶酸和维生素B12吸收障碍，可为大细胞性贫血。活动期外周血白细胞升高。2.血液检查 由于吸收不良可致血浆白蛋白降低，低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏，活动期血沉加快。近期有报道在本病的活动期结肠黏膜含IgG的细胞增多，而静止期含IgM的细胞增多，可作为与溃疡性结肠炎的鉴别。3.粪便检查 大便隐血试验常呈阳性。其他辅助检查：1.X线检查 应包括钡餐及钡灌肠。X线表现为肠道炎性病变，早期只见规则的肥厚黏膜，呈结节状改变，肠管僵直、韧性差。可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、病变呈节段性分布。由于病变段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不留该处，称为跳跃征，病变间黏膜正常；钡剂迅速通过而遗留一细线条状影，称为线样征。病变段黏膜糜烂、结节不平，可见深、大的纵行龛影，边界不规则，周边小结节隆起，部分患者可有所谓“卵石征”，多个半圆形、铺路石样充盈缺损，也可见瘘道内有造影剂充填，瘘道不规则。造影检查尤应注意回肠末段及回盲部征象。长期慢性患儿可见病变肠管黏膜皱襞增宽，平坦或裂隙条状存钡带，正常纹理消失，有时黏膜突起呈“鹅卵石征”，假息肉、多发性狭窄、瘘管形成，病变肠段蠕动减弱或消失，肠襻僵直呈铅管状。若有内瘘形成可出现钡剂分流，并可出现溃疡龛影。2.结肠镜与活组织检查 纤维结肠镜检查对诊断局限性回肠炎十分重要，内镜下不但可见黏膜病变直观表现，而且反复活检有助于提高一些重要证据如非干酪样肉芽肿、裂隙性溃疡等的检出率。可观察结肠病变部位的黏膜炎症、溃疡，并可取活检，病理证实为非干酪性肉芽肿即可确诊。直肠、乙状结肠病变的早期常为多发性边界清楚隆file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1019 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html起的小红斑，可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄、炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常。红斑黏膜活组织检查可见固有膜的浅层有水肿，局灶出血和隐窝破裂，其中有的是可逆的，有的形成纵形溃疡，活检发现黏膜固有层有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集，为早期诊断提供依据。内镜检查还可以了解疾病的活动程度。与X线造影相似的是，一次内镜检查如未能发现重要表现，不能由此否定诊断，需根据病情发展，反复选择检查，这一点在临床上常常要考虑到。诊断：诊断本病要综合考虑患儿的症状、体征、X线造影、内镜及病理检查各方面结果，即使如此，确诊也非易事。患儿起病初期不但临床症状轻微，病变形态学变化也可能不明显，因而一次临床检查无异常发现，并不能完全排除本病，对可疑病例应定期动态观察，定期复查，以及时获得支持证据。由于没有一项检查指标对诊断具有特异性，故诊断确立常需根据临床、X线、内镜及组织学检查，进行综合分析，并除外感染、变态反应、肿瘤等其他肠道疾病。1.临床诊断 本病呈慢性发展过程，临床表现复杂，对长期有慢性腹痛、腹泻、便血、呕吐、厌食、体重减轻、生长发育延迟及肠外表现者，应考虑本病。须根据病史、体检、实验室检查、病理检查、内镜检查及消化道X射线检查结果综合判断以及较长期的随访观察进行确诊。2.诊断标准 小儿局限性回肠炎缺乏统一的诊断标准。国际上应用较多的为成人局限性回肠炎的诊断标准世界卫生组织(WH0)制定的标准以及Lennard-Jones标准。国内采用1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的克罗恩病的诊断与鉴别标准，以及北京协和医院制定的标准。(1)WH0标准(表1)：非连续性或区域性肠道病变。肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。结节样非干酪性肉芽肿。裂沟或瘘管形成，有难治性溃疡。肛周病变，肛瘘或肛裂。file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1119 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html凡具备上述、者为疑诊；再加上、之一者可以确诊。如具有，再加上、中的二项者，也可确诊。确诊的患者均需先排除其他有关疾病。(2)Lennard-Jones标准：有局限性回肠炎的临床表现者，符合下列标准则考虑本病诊断。首先必须排除下列疾病：A.感染性肠炎：根据微生物学检查，包括必要时作耶尔森菌抗体检测。B.缺血性肠炎：根据易患因素、病变分布特点和组织学特征。C.放射性肠炎：根据病史。D.淋巴瘤或癌：根据既往腹腔疾病、有提示性的放射学特征和预后。必须包括下列条件：A.口腔肛门：a.唇或口腔黏膜慢性肉芽肿性损害，根据体检和活组织检查。b.幽门、十二指肠疾病，根据放射学检查、内镜检查和活组织检查。c.小肠疾病，根据放射学检查、内镜检查和手术标本病检。d.慢性肛门损害，根据临床体检和活组织检查。B.非连续性病变：病变区域被正常黏膜分开，其间可能距离较大，或沿肠管长轴或环周有“跳跃状病损”(skip lesions)，或散在溃疡(discrete ulcers)。根据内镜、放射学和病理检查。C.全壁炎：a.裂隙状溃疡(fissuring ulcers)，根据放射学和病理检查。b.脓肿，根据临床表现和影像学检查；c.瘘管，根据临床表现、放射学检查和病理检查。file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1219 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.htmlD.纤维化病变：可能有非对称性和多发性肠管狭窄，并应与溃疡性结肠炎的向心性肌性增厚相鉴别。根据内镜检查、放射学检查和病理检查。E.淋巴细胞聚集(lymphoid aggregates)：小的阿弗他溃疡活组织检查，显示淋巴细胞聚集。F.黏液：有急性炎症时，活组织检查可见结肠黏液滞留(retention of colonicmucin)。根据活组织检查和手术标本病检。G.肉芽肿：并非仅存在于所有的克罗恩病病例，应当与结核病的干酪样肉芽肿、异物肉芽肿或其他原因的肉芽肿相鉴别。根据活组织检查和手术标本病检。3.全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会标准(太原，1993)(1)临床诊断标准：局限性回肠炎多发生于青壮年，是一种胃肠道的慢性、反复发作性、非特异性的全肠壁炎，病变呈节段性分布，好发于回肠、结肠(包括回盲部)和肛周。临床诊断依据如下。典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有全身症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等。X射线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻、盆腔或腹腔的脓肿。内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匍行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备为临床可疑。若同时具备和或，临床可拟诊为本病。急性发作时应除外急性阑尾炎，慢性反复发作时需除外肠结核，病变单纯累及结肠者需除外溃疡性结肠炎。鉴别诊断有困难时，应手术探查获病理诊断。(2)病理诊断标准：肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。镜下特点：A.节段性病变，全壁炎。file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1319 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.htmlB.裂隙状溃疡。C.黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)。D.淋巴细胞聚集。E.结节病样肉芽肿。确诊：具备和项下任何4条。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。4.北京协和医院制定的诊断标准(1)临床症状典型者均考虑局限性回肠炎的可能。(2)X射线表现有胃肠道炎性病变如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布；CT显示肠壁增厚、盆腔或腹腔脓肿。(3)内镜可见跳跃式分布的纵行或匍行性溃疡，周边黏膜正常或增生。(4)非干酪样坏死性肉芽肿或其他病理依据。同时具有上述(1)和(2)或(3)以及病理支持者可确诊。鉴别诊断：本病需与痢疾、肠炎、结核及寄生虫等慢性肠道感染、溃疡性结肠炎、具有肠道症状的免疫缺陷病及肿瘤(如非霍奇金淋巴瘤)鉴别。局限性回肠炎在临床诊断中常因起病慢，症状不典型，检查结果特异性不高而有一定困难，尤其小儿患者对其症状描述可能欠准确，更易与其他疾病混淆，因此与其他疾病做必要的鉴别十分重要。主要与肠寄生虫病、肠结核、感染性肠病、急性阑尾炎、腹型癫痫、病毒性胃肠炎、溃疡性结肠炎等加以鉴别。1.肠结核(intestinal tuberculosis) 我国结核病人数尚不算少，对于有长期低热，肠结核病变定位于回肠末端及回盲部者最多，临床过程缓慢，右下腹痛也最多见，与局限性回肠炎鉴别相对困难，X射线表现也很相似。慢性病例如腹部摸到炎性肿块时，应排除肠结核。在其他部位有结核病灶者，多为肠结核，组织学检查可见干酪性肉芽肿病变，并常检到抗酸杆菌，不过肠结核者小儿少见，常伴有结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、厌食等，可表现腹泻与便秘交替，体重下降，PPD皮试呈强阳性反应，造影或内镜可见病变极少只侵犯回肠末段，而更多地为回盲瓣结节不平、糜烂、变形，黏膜溃疡多呈环形，大小不一，可融合，肠管短缩变形。结肠镜检查及活检有助鉴file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1419 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html别，如活检能取到干酪样坏死性肉芽肿则非常支持肠结核诊断。如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。2.溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 发生于结直肠的局限性回肠炎应注意与溃疡性结肠炎鉴别。与溃疡性结肠炎相比，局限性回肠炎血便的发生率较低，病变多发生在回肠。在临床实际工作中区别这二者有时很难。后者常以直肠起病，回灌性蔓延，症状以脓血便为主，腹痛可不明显，结肠黏膜弥漫性颗粒不平，充血，多发散在浅糜烂或溃疡形成，溃疡浅，多有出血，而瘘管或卵石征象不见。病理上溃疡性结肠炎多无肉芽肿形成以资鉴别。3.急性阑尾炎(acute appendicitis) 小儿可有急性阑尾炎发作，本病出现右下腹压痛时，可似急性阑尾炎,在急性阶段易误诊为急性阑尾炎。但急性阑尾炎一般发作急，非慢性过程，发热可呈高热，右下腹痛局限于麦点及其周围，病情进展快，伴恶心、呕吐明显，查体麦氏点压痛，化验血白细胞明显升高，一般以往无低热、腹泻病史，抗生素治疗有积极效果，有些需手术治疗，一般与局限性回肠炎鉴别尚容易。但也有由于鉴别不足仓促手术，发现是局限性回肠炎致手术失败的病例。手术时如发现阑尾炎的病理改变与症状不符，应仔细探查回盲末端。4.急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotic enteritis) 亦呈节段性分布。本病多见于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食史及暴饮暴食史。腹痛多以左上腹、左中腹为主。便血多见，呈血水样或暗红色糊状粪便，有腥臭味。中毒症状明显，病程短，很少复发。5.盲肠癌(cancer of blindgut) 年龄多在40岁以上，呈进行性发展。右下腹块常见，质坚并有结节感。X射线钡剂灌肠检查显示盲肠有充盈缺损，活组织检查可确诊。6.肠寄生虫病 小儿可患多种寄生虫感染，以肠蛔虫症居多。寄生虫有活动能力，常引起小儿脐周或不固定部位腹痛，症状多变，疼痛时轻时重，甚至可完全无症状，这与局限性回肠炎不同。肠蛔虫症发作时症状体征不相符合，大便有蛔虫卵或发现虫体。抗寄生虫治疗有效。7.感染性肠病 如细菌性痢疾等，一般有不洁饮食史，伴上腹痛，呕吐剧烈，发热，寒战，排黏液脓便或脓血便，病情发展快，大便培养可能找到致病菌，较易区别。8.腹型癫痫 可表现阵发性脐周疼，疼痛呈锐刺痛，其他症状不突出，发作时可伴意file:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html（第 1519 页）2008-4-27 14:53:25CDD CDD CDD CDD九济科技 www.illku.comfile:/C|/html/儿科/小儿克罗恩病.html识改变，多有一定诱因，脑电图检查可发现异常波形，而肠道检查无黏膜病损的征象。9.消化性溃疡 发病于上消化道的局限性回肠炎应注意与消化性溃疡鉴别。消化性溃疡是常见病，小儿也时有发生，上腹痛症状规律，伴反酸、嗳气，可有呕血，但体重下降不明显，无发热。胃镜下可见黏膜溃疡单发者多，溃疡圆形，边界整齐，周边少有结节，溃疡旁黏膜多正常，在形态学上不象局限性回肠炎。本病还应与下列疾病鉴别，如肠淋巴瘤、再发性腹痛、蛋白丢失性肠病、关节炎、类风湿性关节炎、肛门狭窄及生长发育障碍等，根据病史和体检大多数疾病可以鉴别。必要时可行内镜和X射线钡餐或钡灌肠检查以资鉴别。应与肠壁穿透性炎症鉴别：侵犯大肠和小肠，发生在1岁以下，有深的