肠内营养并发症的预防及处理邹志强.pptx

营养泵营养泵能全力能全力 百普力百普力康全力康全力 康全甘康全甘瑞瑞 代代 瑞瑞 高高一次性使用肠一次性使用肠内内营养输注器营养输注器/袋袋鼻胃鼻胃(肠肠)管管造口管造口管 胃胃 经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导 下胃造口管下胃造口管 (PEG)(PEG)球囊型胃造口管球囊型胃造口管 （G-TubeG-Tube）肠肠 经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型下胃造口螺旋型空肠管空肠管(PEJ)(PEJ)空肠造口管空肠造口管(Jejunokath)(Jejunokath)标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统选选择择安安全全的的输输注注方方式式第1页/共36页概 述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全 、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神第2页/共36页胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐恶心、呕吐腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀胃潴留、反流、误吸胃潴留、反流、误吸代谢性并发症代谢性并发症：高血糖、水过多高血糖、水过多机械性并发症机械性并发症：导管阻塞、移位导管阻塞、移位、鼻咽部黏膜鼻咽部黏膜糜烂等糜烂等感染感染:吸入性肺炎吸入性肺炎、鼻窦炎等、鼻窦炎等肠内营养并发症肠内营养并发症第3页/共36页一一.腹泻是腹泻是EN最常见的并发症最常见的并发症定义很重要，但模糊，一般指稀便3次d或稀便200 g/d。发生率可高达发生率可高达6565第4页/共36页不适当肠内营养是腹泻的主要原因不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749第5页/共36页不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白低蛋白过敏过敏速度速度浓度浓度护士护士病人病人医生医生温度温度污染污染量量医护合作医护合作量由少到多量由少到多,速度由快到慢速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入第6页/共36页 A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 第7页/共36页 血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖控制优化血糖控制:建议危重症患者血糖100 mmolL时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在78100 mmolL!采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者基础疾病治疗基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻代谢紊乱导致腹泻 代代谢谢紊紊乱乱第8页/共36页低钠血症低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加营养中添加1/21/21 1茶钥的食盐茶钥的食盐 实验室指标控制实验室指标控制!低白蛋白血症低白蛋白血症(35g/l)(35g/l)血浆白蛋白100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。第13页/共36页三.便秘也是常见的并发症便秘(0次3 d）会使患者排便困难，若不能及时改善该症状，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹痛，腹胀等症状并并发发症症的的观观察察和和处处理理第14页/共36页便秘的原因长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹并并发发症症的的观观察察和和处处理理第15页/共36页便秘的预防及处理勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩、针灸无效时，给予口服缓泻剂服中药大黄510g，每日三次治疗23次无效时，开塞露/利索灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡并并发发症症的的观观察察和和处处理理第16页/共36页便秘处理推荐意见选用加入膳食纤维的肠内营养制剂术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘并并发发症症的的观观察察和和处处理理第17页/共36页四.腹胀的原因肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关警惕肠道血管性疾病(特别是老年人)并并发发症症的的观观察察和和处处理理第18页/共36页按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPa使用中药大黄定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)。必要时行胃肠减压腹胀的预防及处理并并发发症症的的观观察察和和处处理理第19页/共36页并并发发症症的的观观察察和和处处理理五五.误吸是最为严重的并发症误吸是最为严重的并发症在不同状态下，误吸发生率不同睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50，气管插管约为50 75误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,严重者并发ARDS，则病死率在40 50 第20页/共36页误吸的原因胃肠的排空延迟导致胃内潴留贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸并并发发症症的的观观察察和和处处理理第21页/共36页误吸的预防及处理-胃内潴留通常每6小时监测胃残留量胃内储留量200 ml，维持原速度胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药并并发发症症的的观观察察和和处处理理中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级级)第22页/共36页误吸的预防及处理-床头抬高 30 3045451,2,3 1,2,3 临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生Kollef等提出,机械通气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素.吴玉琴吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，护士进修杂志，20032003，18(8):76318(8):7637647642.2.王慧王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理现代护理,2006,12(8),2006,12(8)3.3.史倩史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志临床护理杂志.2005,4(4).2005,4(4)第23页/共36页推荐意见推荐意见:重症患者在接受肠内营养重症患者在接受肠内营养(特别经胃特别经胃)时应采时应采取半卧位，最好达到取半卧位，最好达到3045度度(D级级)第24页/共36页误吸的预防及处理-翻身翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，判断气管插管无移位后继续管饲滴入并并发发症症的的观观察察和和处处理理第25页/共36页吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深误吸的预防及处理误吸的预防及处理-吸痰吸痰并并发发症症的的观观察察和和处处理理第26页/共36页误吸的预防及护理-返流返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理并并发发症症的的观观察察和和处处理理第27页/共36页意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物抬高床头30-45尽量幽门后置管采用泵输注，低流速营养制剂恒温每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN人工气道患者行声门下吸引1次/4h检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者定时测定腹腔压力误吸处理推荐意见并并发发症症的的观观察察和和处处理理第28页/共36页导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义针对导管堵塞，防大于治六.堵管是常见并发症并并发发症症的的观观察察和和处处理理第29页/共36页堵管的原因注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，冲洗不充分并并发发症症的的观观察察和和处处理理第30页/共36页堵管处理推荐意见预防在先使用营养泵匀速输注定时冲洗管道，连续输注时每46小时冲洗导管一次，每日输注完毕后冲洗导管尽量减少经导管给固体口服药，必须导管给药时药物一定要碾磨完全，充分溶解，给药后立冲洗导管一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管妥善固定，定期更换喂养管并并发发症症的的观观察察和和处处理理第31页/共36页 七.胃肠营养液及输注系统污染问题EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统菌落数在24 h时可达105 cfu/ml第32页/共36页我们建议营养液开瓶后24小时未用完应丢弃进行操作前按照六步洗手法胃管与输注管连接处接三通使用一次性肠内营养输注系统建议封闭式输注!减少污染的环节!.吴玉琴吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，护士进修杂志，20032003，18(8):76318(8):763764764第33页/共36页精神心理影响各种不适感饥饿感限制感悲观感第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页