分娩镇痛军总疼痛会.ppt

分娩镇痛管理及应用分娩镇痛管理及应用 南京医科大学附属南京市妇幼保健院南京医科大学附属南京市妇幼保健院麻醉科麻醉科 沈晓凤沈晓凤 南京市妇幼保健院创建于南京市妇幼保健院创建于1936年年每年平均分娩总数：每年平均分娩总数：70007000例例国内外分娩镇痛概况国内外分娩镇痛概况 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖腹产率剖腹产率美国：美国：85 20英国：英国：98 18.5加拿大：加拿大：19日本：日本：7.3中国：中国：1 50分娩镇痛开展情况分娩镇痛开展情况 2000年开始启动年开始启动 目前已开展目前已开展24500例例 普及率达普及率达90世界卫生组织倡导的剖腹产率世界卫生组织倡导的剖腹产率15%国家卫生部剖腹产控制标准国家卫生部剖腹产控制标准30%2002年美国产科医师协会认为：年美国产科医师协会认为：分娩疼痛是首要考虑的问题，主张分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。何时进行分娩镇痛。就我国目前医疗现状和技术水平，就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。预。1992年美国妇产学院（年美国妇产学院（ACOG）分）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为们视为“正常过程正常过程”而被忽视，产妇而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。的重视。影响分娩镇痛开展的因素影响分娩镇痛开展的因素 孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受 教育水平教育水平 产科医生及助产士的认可和接受程度产科医生及助产士的认可和接受程度 麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识 院领导的支持和重视院领导的支持和重视 收费等问题收费等问题 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中据调查，产妇分娩过程中9090以上有恐惧以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表各种应激对母婴均不利（表1 1），因此，因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。行。表表1 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响 基础代谢率基础代谢率基础代谢率基础代谢率 氧需氧需氧需氧需 胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合 过度通气过度通气过度通气过度通气 低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷 FRC FRC ERV ERV 胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合 低低低低OO2 2血症血症血症血症 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 BP BP 心率心率心率心率 氧耗氧耗氧耗氧耗 胎儿灌注胎儿灌注胎儿灌注胎儿灌注 胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒 高糖血症、血高糖血症、血高糖血症、血高糖血症、血 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒 脂肪酸增加脂肪酸增加脂肪酸增加脂肪酸增加 心理影响心理影响心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作 理想的分娩镇痛必须具备下列特征：理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小对母婴影响小对母婴影响小对母婴影响小 镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能 满足整个产程的需要满足整个产程的需要满足整个产程的需要满足整个产程的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要 分娩镇痛禁忌症分娩镇痛禁忌症 有硬膜外禁忌症者有硬膜外禁忌症者 脐带脱垂及产科异常情况脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇（妊娠合并心脏病的产妇（ASA级）级）持续性宫缩乏力持续性宫缩乏力 前置胎盘前置胎盘 方法方法 非药物性镇痛法：非药物性镇痛法：精神性镇痛法精神性镇痛法 针刺镇痛法针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（经皮电神经刺激法（TENS）水中分娩水中分娩 药物性镇痛法：药物性镇痛法：吸入全麻药吸入全麻药 常用常用N2O50%加加50 的氧气混合气体的氧气混合气体 安定、度冷丁、东莨菪硷安定、度冷丁、东莨菪硷 区域阻滞法区域阻滞法 麻醉阻滞法麻醉阻滞法 椎管内阻滞法椎管内阻滞法椎管内阻滞法椎管内阻滞法 优点：优点：镇痛效果理想镇痛效果理想镇痛效果理想镇痛效果理想 母体儿茶酚胺释放母体儿茶酚胺释放母体儿茶酚胺释放母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善子宫血流明显改善子宫血流明显改善子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气产妇安静，无过度通气产妇安静，无过度通气产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程产妇清醒参与配合生产过程产妇清醒参与配合生产过程产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求麻醉要求麻醉要求麻醉要求病人自控硬膜外镇痛（病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：）：首剂量：首剂量：0.10.15罗哌卡因罗哌卡因 加加 12g/ml芬太尼注入芬太尼注入8 ml 持续量：持续量：58mlh 自控量：自控量：5ml1020分分舒芬太尼用于分娩镇痛舒芬太尼用于分娩镇痛 舒芬太尼脂溶性高舒芬太尼脂溶性高舒芬太尼脂溶性高舒芬太尼脂溶性高 静脉注射效能静脉注射效能静脉注射效能静脉注射效能1:101:10 硬膜外腔效能硬膜外腔效能硬膜外腔效能硬膜外腔效能1:41:4 0.1 0.1罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因0.40.40.60.6 g/mlg/ml舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼,首量首量首量首量 8 81010，PCAPCA泵泵泵泵 6 ml/h 4 ml/15min 6 ml/h 4 ml/15min Ropivacaine 0.15%plus sufentanil 0.5g/ml and Ropivacaine 0.10%plus sufentanil 0.5g/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labor 当复合当复合当复合当复合0.5g/ml suf 0.5g/ml suf 时，比较时，比较时，比较时，比较0.15%ropi0.15%ropi和和和和0.1%ropi0.1%ropi。结果：结果：结果：结果：VASVAS评分、母亲满意度、评分、母亲满意度、评分、母亲满意度、评分、母亲满意度、PCAPCA实际和有效次数、补救药量、实际和有效次数、补救药量、实际和有效次数、补救药量、实际和有效次数、补救药量、分娩方式、运动阻滞、副作用、分娩方式、运动阻滞、副作用、分娩方式、运动阻滞、副作用、分娩方式、运动阻滞、副作用、ApgarApgar评分均无差异。评分均无差异。评分均无差异。评分均无差异。0.1%ropi0.1%ropi总药量总药量总药量总药量0.15%ropi0.15%ropi。结论：结论：结论：结论：0.1%ropi0.1%ropi与与与与0.15%ropi 0.15%ropi 等效等效等效等效，0.1%ropi 0.1%ropi节省药量节省药量节省药量节省药量30%30%，但，但，但，但是运动阻滞和副作用没有减轻。是运动阻滞和副作用没有减轻。是运动阻滞和副作用没有减轻。是运动阻滞和副作用没有减轻。Anesth Analg Anesth Analg，2003,96:1173-7.2003,96:1173-7.腰腰硬联合分娩镇痛（硬联合分娩镇痛（CSE）：）：布布比比卡卡因因22.5mg芬芬太太尼尼2025mg或或苏苏芬芬太太尼尼510g。90分分钟钟后后，当当腰腰麻麻镇镇痛痛效效果果减减弱弱时时，接接PCA泵泵硬硬膜膜外外持持续续给给药。药。优点：优点：起效快、用药量少起效快、用药量少 镇痛效果确切镇痛效果确切 药物对母婴影响小药物对母婴影响小 运动阻滞轻运动阻滞轻 产妇更为满意产妇更为满意 综合了腰麻和硬膜外镇痛优点综合了腰麻和硬膜外镇痛优点分娩镇痛模式分娩镇痛模式 病人自控硬膜外病人自控硬膜外病人自控硬膜外病人自控硬膜外 (PCEA )(PCEA )腰腰腰腰-硬联合硬联合硬联合硬联合 (CSEA )(CSEA )心里安慰心里安慰心里安慰心里安慰 (陪伴陪伴陪伴陪伴 )最佳模式最佳模式最佳模式最佳模式:CSEA+PCEA+Doula:CSEA+PCEA+Doula陪伴分娩陪伴分娩陪伴分娩陪伴分娩 分娩镇痛管理分娩镇痛管理 产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书订同意书 合理选择适应症及时机（宫口开合理选择适应症及时机（宫口开23cm为为宜）宜）严格无菌操作（专用房间）严格无菌操作（专用房间）具备监测、抢救设备及急救药品具备监测、抢救设备及急救药品 专人操作及管理专人操作及管理 严格控制给药量，阻滞平面控制在严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以以下下 密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制等发症，如低血压，呼吸抑制等 镇痛前常规建立输液通道镇痛前常规建立输液通道 分娩镇痛争议的问题分娩镇痛争议的问题 产程延长产程延长 增加产钳助产、剖宫产率增加产钳助产、剖宫产率 增加出血量增加出血量 影响新生儿评分影响新生儿评分 分娩镇痛过程中行走的问题分娩镇痛过程中行走的问题表表表表2 2 产程时间及新生儿产程时间及新生儿产程时间及新生儿产程时间及新生儿ApgarApgar评分评分评分评分 第一产程第一产程第一产程第一产程 第二产程第二产程第二产程第二产程 第三产程第三产程第三产程第三产程 Apgar Apgar评分评分评分评分 （minmin）（minmin）（minmin）1min 5min 1min 5min观察组（观察组（观察组（观察组（n=237n=237）96.34 62.77*53.15 25.70 7.70 3.11 9.65 0.93 9.83 0.45 96.34 62.77*53.15 25.70 7.70 3.11 9.65 0.93 9.83 0.45对照组（对照组（对照组（对照组（n=200n=200）131.33 70.83 50.83 24.81 8.03 3.54 9.63 0.76 9.87 0.35131.33 70.83 50.83 24.81 8.03 3.54 9.63 0.76 9.87 0.35 与对照组比，与对照组比，与对照组比，与对照组比，*P 0.01*P 0.01表表表表3 3 分娩方式及催产素使用率（）分娩方式及催产素使用率（）分娩方式及催产素使用率（）分娩方式及催产素使用率（）顺产顺产顺产顺产 阴道助产阴道助产阴道助产阴道助产 剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产 催产素催产素催产素催产素 观察组（观察组（观察组（观察组（n=237n=237）189 189（79.779.7）17 17（7.27.2）31 31（13.113.1）133 133（56.156.1）对照组（对照组（对照组（对照组（n=200n=200）152 152（76.076.0）12 12（6.06.0）36 36（18.018.0）111 111（55.555.5）Walking Epidural 追求追求Walking Epidural没有实际意义没有实际意义,临临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程影响分娩过程.对策对策 积极的使用催产素积极的使用催产素 降低局麻药的浓度降低局麻药的浓度 积极的产程管理积极的产程管理分娩镇痛中应加强监测分娩镇痛中应加强监测 BPBP、HRHR、RRRR、SpOSpO2 2、ECGECG 胎心及宫缩监测胎心及宫缩监测 疼痛的评分疼痛的评分 运动神经阻滞情况运动神经阻滞情况 麻醉平面（麻醉平面（T T1010以下）以下）小小 结结 随着分娩镇痛技术的提高以及人们随着分娩镇痛技术的提高以及人们观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理人医师、产科医师、助产师及相关护理人员的相互配合、相互支持，才能取得理员的相互配合、相互支持，才能取得理想的效果。想的效果。这能行吗?可以试试吧!ThanksThanks！