2018年度医保作业资料交底.doc

作业 1 （8 分）1. 一个年度内，城乡居民门诊慢性病起付标准为（一个年度内，城乡居民门诊慢性病起付标准为（C C）元。）元。A、100B、200C、500D、10002恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的（恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的（B B）。）。A、取消医保医师B、扣 4 分C、扣 6 分D、扣 2 分3.3.关于联网结算，下列说法错误的是：（关于联网结算，下列说法错误的是：（D D）A、联网结算必须使用社保卡。B、医疗机构应按照联网结算单显示的病人负担金额收费。C、参保人在进行住院结算时，可以选择是否使用医保个人账户金额。D、参保人在进行慢性病结算时，可以选择是否首先使用医保个人账户金额。4.4. 在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（D D），）， 与住院起付标准分别计算。与住院起付标准分别计算。A、550 元B、200 元C、100 元D、500 元5.5. 门诊慢性病协议服务单位实行（门诊慢性病协议服务单位实行（ A A）管理）管理A、联网B、转人C、手工D、定点6. 城镇职工基本医疗保险参保人转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，个城镇职工基本医疗保险参保人转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先负担（人先负担（A A）A、10%B、20%C、30%D、15%7. 只有恶性肿瘤一种慢性病在定点社区限额是只有恶性肿瘤一种慢性病在定点社区限额是（D D）元。元。A、4000B、5000C、6000D、70008.8.。在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，。在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，( ( ) )天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保险基金支付。（险基金支付。（C C）A、60B、70C、90D、120第( 9 )题一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为（ C C）元）元A、100B、200C、500D、1000第( 10 )题二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（A A）A、120B、110C、125D、13011 异地慢性病人员可以选几级医院作为异地慢性病定点医院（异地慢性病人员可以选几级医院作为异地慢性病定点医院（BCBC）A、一级医院B、二级医院C、三级医院D、以上都可以12. 城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员、（城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员、（B B）、城市）、城市“三无人员三无人员”、孤儿以及（、孤儿以及（C C）个人不缴费，）个人不缴费，由政府按规定予以代缴。由政府按规定予以代缴。A、 退役士兵B、 优抚对象C、 重度残疾人D、建档立卡贫困人口13原城乡居民基本医疗保险按照（原城乡居民基本医疗保险按照（BDBD ）参保缴费期间，按照）参保缴费期间，按照 2.5%2.5%的比例进行补缴。的比例进行补缴。A、一类标准缴费B、二类标准缴费C、三类标准缴费D、原新型农村合作医疗第( 14 )题 医保医师的申请条件医保医师的申请条件( ( ABC)ABC)A、取得执业医师资格B、具有医疗处方权C、未发生过医疗事故D、年满 30 岁第( 15 )题市及区县医疗保险经办机构建立医疗康复专家库，成立医疗康复专家确认组，成员由（市及区县医疗保险经办机构建立医疗康复专家库，成立医疗康复专家确认组，成员由（ABAB）组成。）组成。A、 具有高级职称的医疗康复专家B、 具有高级职称的康复技C、医保处经办工作人员D、 定点机构医保工作人员第( 16 )题在下列哪种情况下，医师的处方和医嘱不得上传至医疗保险结算系统。在下列哪种情况下，医师的处方和医嘱不得上传至医疗保险结算系统。(ABC)(ABC)A、未取得医保服务编码B、冻结医保服务编码C、取消医保服务编码D、事业单位考核年度等次评定为不合格。第( 17 )题淄博市规定的肾移植抗排异药品主要有：淄博市规定的肾移植抗排异药品主要有：(ABCD)(ABCD)A、 吗替麦考酚酯B、 麦考酚钠C、 环孢素D、 他克莫司第( 18 )题标注为标注为“限（限（ABCABC）”的药品，要有急救或重症诊治记录的药品，要有急救或重症诊治记录A、急症B、急救C、重症用药D、特药第( 19 )题药品目录药品目录中，中，“备注备注”栏标有栏标有“”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。以下属于凡例中归类的有（一类药品的统称。以下属于凡例中归类的有（ABCABC）：）：A、肠内营养剂B、虫草菌发酵制剂C、薯蓣皂苷口服制剂D、人参皂苷注射制剂第( 20 )题根据根据关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发（卫农卫发201020108080 号）和号）和关于加关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知（淄人社发（淄人社发201420144949 号）规定，协议康复医疗机构应号）规定，协议康复医疗机构应具备的条件有（具备的条件有（ABCDABCD）A 、具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本医疗保险定点医疗机构B、二级及以上综合医院至少配备 5 名康复医师和 10 名治疗师C、一级医院和社区卫生服务中心至少配备 2 名专（兼）职康复医师和 3 名治疗师（至少 1名专业康复治疗师）D、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于 120，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的 80%E、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于 80，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的 60%第( 21 )题根据根据淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准按要求在康复大厅和血液透析中心安装远程视频按要求在康复大厅和血液透析中心安装远程视频监管系统，引导参保人员在开始治疗前和治疗结束后分别到图像采集区域（监管系统，引导参保人员在开始治疗前和治疗结束后分别到图像采集区域（3-53-5 秒）留存可识别的影像资秒）留存可识别的影像资料。（正确）料。（正确）第( 22 )题新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，办理参保手续后，享受当年城乡居民基本新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，办理参保手续后，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。（正确）医疗保险待遇。（正确）2323 基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。类。 （正确）（正确）第( 24 )题转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，职工基本医疗保险个人先负担转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，职工基本医疗保险个人先负担 10%10%。（正确）（正确）2525 门诊统筹实行签约服务，只有在门诊统筹签约服务单位签约后方可享受门诊统筹待遇。（错误）门诊统筹实行签约服务，只有在门诊统筹签约服务单位签约后方可享受门诊统筹待遇。（错误）第( 26 )题可以将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统可以将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处方和医嘱上传医疗保险结算系统（错误）（错误）2727 地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将夜间手术纳入按病种收费范围。（错误）明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将夜间手术纳入按病种收费范围。（错误）第( 28 )题职工及居民医保门诊慢性病最多可申请职工及居民医保门诊慢性病最多可申请 4 4 个病种。（错误）个病种。（错误）第( 29 )题医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。（错误）其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。（错误）第( 30 )题自自 20152015 年年 9 9 月月 1 1 日起，将血友病、癫痫、重症肌无力、白塞氏病等日起，将血友病、癫痫、重症肌无力、白塞氏病等 4 4 个病种纳入职工经办基本医疗保险个病种纳入职工经办基本医疗保险门诊慢性病病种；将血友病、癫痫、苯丙酮尿症等门诊慢性病病种；将血友病、癫痫、苯丙酮尿症等 3 3 个病种纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种。个病种纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种。（正确）（正确）作业作业 2 2第( 1 )题故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的（故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的（A A）。）。A、扣 6 分B、取消医保医师C、扣 4 分D、扣 2 分2.2. 医保工程师开具的门诊处方至少应保存（医保工程师开具的门诊处方至少应保存（C C）年）年? ?A、1B、2C、3D、4第( 3 )题参加城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为职工基本医疗保险缴费年限，按照以下规定执行：依据淄政办参加城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为职工基本医疗保险缴费年限，按照以下规定执行：依据淄政办发发201520152020 号文件规定参保缴费的成年居民、依据淄政发号文件规定参保缴费的成年居民、依据淄政发201320133333 号文件规定一类标准参保缴费以号文件规定一类标准参保缴费以及参加原城镇居民基本医疗保险的成年居民，其缴费年限（）年折算为及参加原城镇居民基本医疗保险的成年居民，其缴费年限（）年折算为 1 1 年；依据淄政发年；依据淄政发201320133333 号号文件规定二类标准参保缴费的成年居民、参加原新型农村合作医疗的人员以及参加居民基本医疗保险的学文件规定二类标准参保缴费的成年居民、参加原新型农村合作医疗的人员以及参加居民基本医疗保险的学生和儿童，其缴费年限（）年折算为生和儿童，其缴费年限（）年折算为 1 1 年。不足年的，按此办法折算到月。年。不足年的，按此办法折算到月。(A)(C)(A)(C)A、2、3B、1、2C、2、3D、1、3第( 4 )题我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（C C）家。）家。A、7B、8C、9D、10第( 5 )题凡例凡例规定：规定：“备注备注”一栏标有一栏标有“”的药品，参保人员门诊使用时由（的药品，参保人员门诊使用时由（B B）支付。）支付。A、基本医疗保险统筹基金B、个人账户C、大病保险D、不予支付第( 6 )题城镇职工门诊慢性病一个年度内起付标准为（城镇职工门诊慢性病一个年度内起付标准为（B B）元，与住院起付标准合并计算。）元，与住院起付标准合并计算。A、300B、500C、700D、1000第( 7 )题药品目录药品目录中，西药剂型在中，西药剂型在中国药典中国药典“（ D D）”的基础上合并归类处理，的基础上合并归类处理，A、处方通则B、西药制造规范C、规范一览D、制剂通则淄博市医疗保险事业处按照（淄博市医疗保险事业处按照（ C C）要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病）要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。A、国家和省B、省和市C、国家和省市D、国家第( 9 )题我市城乡居民基本医疗保险制度于（我市城乡居民基本医疗保险制度于（C C）开始实行。）开始实行。A、2011 年 7 月B、2012 年 7 月C、2014 年 1 月D、2014 年 6 月第( 10 )题医保经办机构与定点医院协议约定住院检查费用占住院总费用比例不得超过（医保经办机构与定点医院协议约定住院检查费用占住院总费用比例不得超过（C C）A、15%B、25%C、35%D、45%第( 11 )题医师应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得要求未达到出院标准的参保人员（医师应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得要求未达到出院标准的参保人员（A A）出院或）出院或（C C）住院）住院A、提前B、自费C、自愿D、主观第( 12 )题城镇职工住院费用扣除自费项目和部分自费用项目后，起付标准以上，医疗费在城镇职工住院费用扣除自费项目和部分自费用项目后，起付标准以上，医疗费在 1 1 万元万元-5-5 万元（含万元（含 5 5 万万元）部分，在三级医院在职职工报销（元）部分，在三级医院在职职工报销（A A），退休职工报销（），退休职工报销（C C）。）。A、80%B、90%C、87%D、89%第( 13 )题按照协议，乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规按照协议，乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议费用、作出暂停医保服务协议 3 3 个月的处理个月的处理, ,对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减: :（ABCDABCD）A、未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的B、发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的C、无入院前检查直接收住院，住院后以查体为主，无治疗性医疗服务的D、参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的第( 14 )题参保人在门诊统筹协议单位签约时，应携带（参保人在门诊统筹协议单位签约时，应携带（ ）第( 16 )题门诊与住院病历和诊疗记录应当（门诊与住院病历和诊疗记录应当（ABCDABCD），化验检查须有结果分析。），化验检查须有结果分析。A、真实B、准确C、完整D、清晰( 15 )题参保人员与定点单位发生医疗纠纷，经鉴定确认定点单位有责任的其（参保人员与定点单位发生医疗纠纷，经鉴定确认定点单位有责任的其（A A）及（）及（B B）医疗费用由定点单位承）医疗费用由定点单位承担。担。A、责任范围内B、后续治疗C、主要D、部分第( 17 )题定点医疗机构应严格按照规定的结算地点开展医保业务，未经淄博市医疗保险事业处批准，定点医疗机构定点医疗机构应严格按照规定的结算地点开展医保业务，未经淄博市医疗保险事业处批准，定点医疗机构不得擅自（不得擅自（ABCDABCD）。）。A、增加结算地点B、迁移结算地点C、将不具备医保结算资格的分支机构纳入医保联网结算范围D、将不具备医保结算资格的其他机构纳入医保联网结算范围第( 18 )题医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。（手续。（ BDBD）A、医疗机构执业许可证B、执业医师执业证书C、毕业证D、执业医师资格证书E、学位证第( 19 )题下列关于医保刷卡考核金兑付办法，说法正确的是。（下列关于医保刷卡考核金兑付办法，说法正确的是。（ABCDABCD）A、定点单位全年考核评分90 分的，医保刷卡考核金全额拨付。B、75 分定点单位全年考核评分<80 分的，医保刷卡考核金拨付 80%。C、60 分定点单位全年考核评分<70 分的，医保刷卡考核金拨付 50%。D、定点单位全年考核评分<60 分的，医保刷卡考核金不予拨付。第( 20 )题淄博市医疗保险事业处更新的医保数据库应及时通知定点医疗机构，定点医疗机构应当及时更新维护本地淄博市医疗保险事业处更新的医保数据库应及时通知定点医疗机构，定点医疗机构应当及时更新维护本地系统。定点医疗机构的系统。定点医疗机构的( ( ABCDABCD ) )等新增、变更信息应及时维护至淄博市医疗保险事业处信息系统。等新增、变更信息应及时维护至淄博市医疗保险事业处信息系统。A、基本情况B、医保医师C、医疗设备设施D、药品和医用材料第( 21 )题医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。保险年限。 错误第( 22 )题本市行政区域内参加职工医疗保险和城镇居民医疗保险的参保人都可以享受门诊统筹待遇。本市行政区域内参加职工医疗保险和城镇居民医疗保险的参保人都可以享受门诊统筹待遇。错误第( 23 )题二级及以上公立医疗机构应严格执行按病种收费管理规定，实施按病种收费的病种病例，要按照附件二级及以上公立医疗机构应严格执行按病种收费管理规定，实施按病种收费的病种病例，要按照附件 2 2 中中规定的规定的 ICD-10ICD-10 编码上传医保结算系统。编码上传医保结算系统。正确第( 24 )题我市长期护理保险对参保人发生的护理服务费用采取定额直接补偿方式。我市长期护理保险对参保人发生的护理服务费用采取定额直接补偿方式。正确第( 25 )题城乡居民基本医疗保险设立缴费期，每年缴费期为上年的城乡居民基本医疗保险设立缴费期，每年缴费期为上年的 1 1 月月 1 1 日至日至 3 3 月月 3131 日。日。正确第( 26 )题职工及居民医保门诊慢性病最多可申请职工及居民医保门诊慢性病最多可申请 4 4 个病种。个病种。错误第( 27 )题7070 分分定点单位全年考核评分定点单位全年考核评分<75<75 分的，医保刷卡考核金拨付分的，医保刷卡考核金拨付 70%70%。正确第( 28 )题参保人在进行门诊统筹结算时，可以选择是否首先使用医保个人账户金额。参保人在进行门诊统筹结算时，可以选择是否首先使用医保个人账户金额。错误第( 30 )题市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。正确