医-疗-机-构-校-验-申-请-书.pdf

医-疗-机-构-校-验-申-请-书 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中 的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 凡是在 1994 年 9月 1日以前开业的医疗机构要填写此项,在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。附表 14-1-2 20.附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21.附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365 天或 366 天)除所得的商数。22.附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数(即每日夜晚 12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 l2 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23.附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小 修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表 l4-6 出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数 平 均开放病床数 27、附表 14-6 床位使用率计算公式：实 际占用总床日数 实 际开放总床日数 28、附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上 一 年 全 年门诊医疗费用总数（元）上 一 年 全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上 一 年 全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表 14-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住 院 者 平 均住院日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （）主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （）医疗机构地址 电 话 传 真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别男女 主 要 负 责 人 姓名 性别男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 平方米 面积 建筑 方米 面积 建筑面积中 方米 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口 01 预防保健科 口 06 妇女保健科 口0601 青春期保健专业 口 02 全科医疗科 口 06 02围产期保健专业 口0603 更年期保健专业 口 03 内科 口 06 04妇女心理卫生专业 口 03 01 呼吸内科专业 口 06 05妇女营养专业 口 0302 消化内科专业 口 0303 神经内科专业 口 03 04 心血管内科专业 口 07 儿科 口 03 05 血液内科专业 口 07 01新生儿专业 口 03 06 肾病学专业 口 07 02小儿传染病专业 口 03 07 内分泌专业 口 07 03小儿消化专业 口 03 08 免疫学专业 口 07 04小儿呼吸专业 口 03 09 变态反应专业 口 07 05小儿心脏病专业 口 03 10 老年病专业 口 07 06小儿肾病专业 口 03 11 重症监护（内科）口 07 07小儿血液病专业 口 03 12 其他 口 07 08小儿神经病学专业 口 04 外科 口 07 09小儿内分泌专业 口 04 01 普通外科专业 口 07 10小儿遗传病专业口 口 04 02 神经外科专业 口 07 11 小儿免疫专业口 口 04 03 骨科专业 口 07 12 其他 口 0404 泌尿外科专业 口 04 05 胸外科专业 口 08 小儿外科 口 04 06 心脏大血管外科专业 口 08 01小儿普通外科专业 口 04 07 烧伤科专业 口 08 02小儿骨科专业 口 04 08 整形外科专业 口 08 03小儿泌尿外科专业 口 04 09 重症监护（外科）口 08 04小儿胸外科专业 口0805 小儿神经外科专业 口0806 其他 口 05妇产科 口 0501 妇科专业 口 05 02 产科专业 口 09 儿 童保健科 口 05 03 计划生育专业 口 09 01儿童生长发育专业 口 05 04 优生学专业 口 09 02儿童营养专业 口 05 05 生殖健康与不孕症专业 口 09 03儿童心理卫生专业 口 05 06 其他 口 09 04儿童五官保健专业 附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口 0905 儿童康复专业 口16传染科 口 0906 其他 口1601 肠道传染病专业 口1602 呼吸道传染病专业 口 10眼科 口1603 肝炎专业 口1604 虫媒传染病专业 口 11耳鼻咽喉科 口1605 动物源性传染病专业 口1606 蠕虫病专业 口 1101 耳科专业 口1607 其他 口 1102 鼻科专业 口 1103 咽喉科专业 口 1104 其他 口17结核病科 口 12口腔科 口18地方病科 口 1201 口腔内科专业 口 1202 口腔颌面外科专业 口19肿瘤科 口 1203 正畸专业 口 1204 口腔修复专业 口20急诊医学科 口 1205 口腔预防保健专业 口 1206 其他 口21康复医学科 口 13皮肤科 口 1301 皮肤病专业 口22运动医学科 口 1302 性传播疾病专业 口 1303 其他 口23职业病科 口2301 职业中毒专业 口 14 医疗美容科 口2302 尘肺专业 口 1401 美容外科 口2303 放射病专业 口 1402 美容牙科 口2304 物理因素损伤专业 口 1403 美容皮肤科 口2305 职业健康监护专业 口 1404 美容中医科 口2306 其他 口 15 精神科 口 1501 精神病专业 口 1502 精神卫生专业 口24临终关怀科 口 1503 药物依赖专业 口 1504 精神康复专业 口25特种医学与军事医学科 口 1505 社区防治专业 口 1506 临床心理专业 口26麻醉科 口 1507 司法精神专业 口 1508 其他 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口 30医学检验科 口5004 儿科专业 口 3001 临床体液、血液专业 口5005 皮肤科专业 口 3002 临床微生物学专业 口5006 眼科专业 口 3003 临床生化检验专业 口5007 耳鼻咽喉科专业 口 3004 临床免疫、血清学专业 口5008 口腔科专业 口5009 肿瘤科专业 口5010 骨伤科专业 口 31病理科 口5011 肛肠科专业 口5012 老年病科专业 口 32医学影像科 口5013 针炙科专业 口 3201 X 线诊断专业 口5014 推拿科专业 口 3202 CT 诊断专业 口5015 康复医学专业 口 3203 磁共振成像诊断专业 口5016 急诊科专业 口 3204 核医学专业 口5017 预防保健科专业 口 3205 超声诊断专业 口 3206 心电诊断专业 口 3207 脑电及脑血流图诊断专业 口51民族医学科 口 3208 神经肌肉电图专业 口5101 维吾尔医学 口 3209 介入放射学专业 口5102 藏医学 口 3210 放射治疗专业 口5103 蒙医学 口 3211 其他 口5104 彝医学 口5105 傣医学 口5106 其他 口 50中医科 口 5001 内科专业 口52 中西医结合科 口 5002 外科专业 口 61 重症监护室 口 5003 妇产科专业 口99 管理科室 口9901 感染（管理）科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生 技术人员数：其他技术 人员数：行政后勤 人员数：中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 医生 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 口腔技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 术人员 其他卫技人员 中 西 医结 合 医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 其他中医 其他初级 卫技人员 其中：中医学徒 一技之长 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 人 员 情 况（二）管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程 技术 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 其他 高级职称：中级职称：人员 工人：康复治疗 人 员：乡村医生 村卫生员：仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (4)头部CT (15)自动生化分析仪(10万元以上)仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 （18）PET 备 (8)800mA X光机 （19）X刀 (9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人次 急诊诊疗 人次 入院人次 出院人数 平均开放 床位数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次数 出院者平均住院日 床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集资 捐款 贷款 其它 收入 来源(万元)经常性拨款 专款 门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类(万元)住院收 入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 人员开支 药 品 购 置 设 备 购 置 消耗品购置 维修 大型仪器折旧 其他 支出 基本工资 奖金 补贴 离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机 应用 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1.医疗机构校验申请书 （）2.医疗机构执业许可证副本 （）3.医疗机构评审合格证明 （）4.财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字：年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项 校验文号 校验日期 办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字：年 月 日 备 注