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'' 第一章第一章 病案管理学概论病案管理学概论 第一节第一节 病案管理的有关定义病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中 的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在 20 世纪 90 年代开始 使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确 性 一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断， 评判医疗的合理性 一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医 疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和 提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进 行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息 服务。 7、病案管理学 概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科边缘学科。 涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病 学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。 研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。第二节第二节 病案信息的作用病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料 的统计加工才能发挥作用。 2、病案的医疗作用主要是备忘备忘。 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用， 教学教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。 医院管理医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、 医疗质量高低等。 病案在医疗付款方面的作用是凭证凭证作用。美国 1983 年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的 预付收费体制（PPS） 。 除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律 的凭证凭证。 第三节第三节 病案管理发展的历史回顾病案管理发展的历史回顾 1、我国最早的医学文字记录始于 3500 年前的商代，甲骨文。 2、我国最早的病案记录是公元前 200 年西汉淳于意的史记.扁鹊仓公列传 ，记录了他写的病案 25 例， 称为诊籍。 3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院 1921 年建立病案室为始。 4、世界上第一个病案室是 1897 年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为 Mrs Grace '' 第四节第四节 病案管理工作的基本范畴病案管理工作的基本范畴 1、范畴：收集整理加工保管质量控制服务 2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住院登记。 收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查 化验报告、签字文件、随诊信件等 病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗 排列方式：1）一体化病案（IMR） ，按日期先后顺序排放，仅用于门诊； 2）按资料来源排列（SOMR） ，目前普通使用； 3）按问题排列（POMR） ，以后提倡的。有利于电子病案的记录。 4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工主要是对病案首 页内容的加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案只是部分电子化 而已。 5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的要求。保管好病案的目的是为了更好地提供利用。没有最 好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 6、质量控制：病案管理质控静脉血中的 CO2 也顺'' 着浓度差，由毛细血管进入到肺泡当中。肺泡周围毛细血管内的静脉血变成了动脉血。 2、组织换气：02 由毛细血管内的动脉血向组织细胞扩散，C02 由组织细胞进入毛细血管内的动脉 血中。组织细胞周围的毛细血管内的动脉血变成了静脉血。 3、影响肺换气的因素：（1）气体的扩散速度:气体的扩散速度快，气体交换也快，反之则慢。气 体扩散速度与气体的分压差成正比。 （2）呼吸膜的厚度与面积: 气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比；与呼吸膜面 积成正比 （3）通气/血流比值：每分钟肺泡通气量与肺血流量之比，VA/Q 约为 0.84， 配比适当，肺换气效率最高三、气体在血液中的运输三、气体在血液中的运输1、O2 的运输方式：氧合血红蛋白（HbO2） （1)物理溶解 ：O2 在血浆中的溶解量与 O2 分压成正比，一般情况下，100ml 血液中 O2 的溶解 量占血液运输总量的 1.5%。 （2）化学结合，主要方式：O2 可与红细胞内血红蛋白（Hb）结合形成氧合血红蛋白（HbO2） 。约 占血液运输总量的 98. 5%。 02 与 Hb 是结合还是分离，取决于血液中的 02 的分压。02 的分压升高, 02 与 Hb 结合;02 的分压降低，02 与 Hb 解离与; 2、CO2 的运输方式：（1)物理溶解 ：占血液运输 C02 总量的 6% （2）化学结合：以碳酸氢盐 HCO3-为主，氨基甲酰血红蛋白形式为辅 7%。四、呼吸运动的调节四、呼吸运动的调节1、呼吸中枢：延髓是基本呼吸中枢,CO2：脂溶性物质，单纯扩散，主要刺激中枢化学感受器。 2、机械性反射调节：由于肺扩张或缩小引起的反射性呼吸变化，吸气后肺扩张刺激肺牵张感受器 迷走神经延髄抑制呼吸中枢的吸气神经元吸气终止，转为呼气。 3、化学性反射调节: 外周化学感受器位于颈动脉体和主动脉体。刺激为动脉血中 PC02, H+浓度增加及 P02 降低呼吸加深第五节第五节 消化和吸收消化和吸收一、胃和肠的运动（机械性消化）一、胃和肠的运动（机械性消化）（一）胃的运动形式 1、容受性舒张：咀嚼时对口腔的刺激，反射性地引起胃底和胃体平滑肌的舒张容量适应事物的 摄入 2、紧张性收缩：为胃壁平滑肌处于一定程度的收缩状态促使胃液渗入事物 3、蠕动 （二）胃排空：糖糖> >蛋白质蛋白质> >脂肪脂肪，混合食物完全排空需 4646 小时小时，胃窦的运动功能胃窦的运动功能-胃排空的主要主要 动力动力 （三）小肠的运动 1、紧张性收缩：是小肠其他运动形式有效进行的基础 2、分节运动：肠壁环形肌舒张为主的节律性运动 3、蠕动：每个蠕动仅能把食物推进数厘米即消火二、化学性消化二、化学性消化人体每天分泌的消化液总量达到 6-8L. 消化液的功能：分解食物中的营养物质；为消化酶提供适宜的 PH 环境；稀释食物；所含的粘 液抗体保护消化道黏膜 （一）胃液:纯净的胃液是无色酸性液体,正常成人毎曰 分泌量 1.5-2.5L'' 1、成分：水、盐酸、胃蛋白酶原、粘液、HCO3-和内因子 2、盐酸：包括游离酸和结合酸,盐酸由壁细胞分泌。主要作用有:激活胃蛋白酶原，为胃蛋白酶 提供适宜的酸性环境;分解食物中的结缔组织和肌纤维，使食物中的蛋白质变形,易于被消化;杀灭 随食物入胃的细菌；与钙和铁结合,形成可溶性盐，促进它们的吸收胃酸进人小肠可促进胰液和胆 汁的分泌。 3、胃蛋白酶原：由主细胞合成和分泌。本身无生物活性,盐酸的作用下转为有活性的胃蛋白酶 4、粘液、HCO3-：颈黏液细胞分泌可溶性黏液，表面上皮细胞受到刺激时分泌不溶性黏液。表面黏 液细胞分泌 HCO3-，三种粘液共同构成粘液-碳酸氢盐屏障。可保护胃黏膜免受食物的摩擦损伤，并可 阻止胃黏膜细胞与胃蛋白酶及髙浓度的酸直接接触。 5、内因子：壁细胞分泌的一种糖蛋白，与食物中的维生素 B12 结合，形成复合物，易于维生素 B12 被回肠主动吸收。若内因子分泌不足,将引起维生素 8,2 吸收障碍，影响红细胞的生成造成恶性贫 血。 （二）胰液 1、无色碱性，消化液中最全面，消化力最强的消化液，含有各种消化酶, HCO3-和无机离子 2、组成：碳酸氢盐、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白醃和糜蛋白酶（蛋白质的主要消化酶） （三）胆汁：成分主要为胆盐；呈金黄色或桔棕色，弱碱性，胆囊胆汁颜色深，呈弱酸性；作用为促 进脂肪和脂溶性维生素消化吸收 （四）小肠液：弱碱性液体，含有水、无机盐、粘蛋白和肠致活酶等。作用是:稀释小肠内容物,有 利于吸收;保护十二填肠黏膜免受胃酸的侵蚀； 肠致活酶可激活胰蛋白酶原,促进蛋白质的消化三、小肠的吸收功能三、小肠的吸收功能1、大肠：水分和无机盐的吸收。 2、小肠：糖、蛋白质、脂肪、维生素、胆固醇等营养物质的主要吸收场所。葡萄糖和氨基酸为继发性 主动重吸收。 第六节第六节 能量代谢和体温能量代谢和体温第一节第一节 能量代谢能量代谢一、能量的来源和去向 （一）能量的来源：主要来源于食物中的糖（70%） ，余为脂肪和蛋白质 （二）能量的去路：50%以上直接的化为热能维持体温；45%以自由能的形式贮存于 ATP 中供组织细胞 利用；除肌收缩时所完成的机械功以外，其余能量均最终转化为热能。 二、影响能量代谢的因素：骨骼肌活动、环境温度、食物的特殊动力效应、精神因素 三、基础代谢率：（1）条件：清醒、静卧、空腹、安静状态，室温 2025。 四、机体的产热和发热 1、人体主要产热器官肝（安静时） ，骨骼肌（运动时） ；甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因 素。 2、散热方式：体温高于环境：（1）辐射散热；（2）传导散热：冰帽；（3）对流散热：气体、液体 对流。 体温低于环境：蒸发散热 五、体温调节 自主性体温调节和行为性体温调节。 (一）温度感受器：1.外周溫度感受器是存在于皮肤、黏膜和内脏中的对温度变化敏感的游离神经末梢 2.中枢溫度感受器只存在于中枢神经系统内，对温度变化敏感的神经元 (二）体温调节中枢：部位在下丘脑。 (三）调定点学说：体温的调节类似于恒温调节器，下丘脑处的温度敏感神经元起着调定点的作用。''第七节第七节 尿的生成和排出尿的生成和排出尿生成的过程肾小球的滤过； 肾小管和集合管的重吸收；肾小管和集合管的分泌第一节第一节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能即血液经过肾小球毛细血管时，除血浆蛋白外，血浆中的水和小分子物质经过膜滤入到肾小囊内生成 原尿的过程 1、滤过率：单位时间内（分钟）两肾生成原尿的量，正常值为 125ml/min 滤过分数：肾小球滤过率/肾血浆流量，正常值 125/660*100%=19% 2、滤过的结构基础 （1）滤过膜的结构：毛细血管内皮细胞层；基膜层基膜层； 肾小囊上皮细胞层 （2）滤过膜的通透层：分子量选择性（机械屏障作用） ； 电荷选择性（静电屏障作用，正电 易通过） 3、滤过的动力 （1）有效滤过压力=肾小球毛细血管血压-血浆胶体渗透压-肾小球囊内压 （2）肾小球毛细血管入球端-15mmHg；出球短-0 mmHg（无压力）滤过平衡：有效滤过压下降为零时 4、影响肾小球滤过的因素：滤过膜（面积、通透性） ； 有效率过压（肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、囊内压） 肾小球血浆流量二、肾小管与集合管的转运功能二、肾小管与集合管的转运功能重吸收：物质从肾小管液中转运至血液中的过程。人两肾每天生成原尿 180L，99%被重吸收，1%被排出 体外。在重吸收的质和量上，近端小管居首位。进入肾小管的原尿称为小管液。 一、肾小管和集合管的重吸收机能 1、方式：被动重吸收（渗透、扩散） ；主动重吸收（离子泵、吞饮） 2、特点：(1)各段重吸收物质的种类和量不同，以近球小管重吸收能力最强。 (2)选择性，葡萄糖、氨基酸、维生素和小分子的蛋白质全部重吸收，水、钠离子和碳酸 根离子等大部分重吸收，尿素、尿酸、肌酐等小部分重吸收或几乎不吸收。 (3)肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度，滤液中葡萄糖的浓度超过肾小营重吸收的限度， 尿中即出现葡萄糖。肾糖阈：尿中出现糖的血糖最低值，正常值为 8.96 10.Q83. 3、肾小管重吸收的主要部位：近端小管。重吸收率占滤过率的 65%70%。 二、影响重吸收的主要因素：(1)小管液中溶质的浓度:浓度增加渗透压增加水的重吸收减少 尿量增加。ie 渗透性利尿。 (2)近球小管的球管平衡:不论肾小球滤过率如何变化,近球小管对钠、水的重 吸收率稳定三、集合管的分泌功能三、集合管的分泌功能分泌：其上皮细胞将代谢产物或血液中的物质转运到肾小管腔内 1.H+的分泌：组织代谢中的 C02 扩散入小管上皮细胞内，在碳酸酐酶的作用下生成 H2CO3，H2CO3 又解 离成 H+和 HCO-，H+被主动分泌到小管液中，并换回一个 Na+ ,称为 H+、Na+交换。重吸收的 Na+和 HCO- 进入血液，起到了排酸保碱的作用。H+、Na+交换对维持组织内环境 pH 的稳定具有重要的意义。 2. K+的分泌：K+主要是远曲小管和集合管分泌的，分泌与 Na+的吸收有关，形成 K+Na+交换。在远曲小 管和集合管中，H+ Na+交换与 K+Na+交换具有竞争性抑制。因此在酸中毒时，由于排 H+ Na+交换增多导致 K'Na+减少，使得排 K+减少，导致高血钾。四、肾小管和集合管功能的调节四、肾小管和集合管功能的调节1、抗利尿激素:下丘脑合成，经神经垂体释放人血。'' (1)生理作用:增加远曲小管和集合管对水的通透性，从而促进水的重吸收，使尿量减少。 (2)释放的调节:血浆晶体渗透压的改变循环血量的改变 2、醛固酮 肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素。 (1)生理作用:促进远曲小管和集合管对 Na+和水的重吸收，以及对 K+的分泌，从而使尿量减少。 (2)分泌的调节:血 Na+和血 K+浓度肾素-血管紧张素-醛固酮系统 第九节第九节 内分泌内分泌第一节 概述 一、激素的概念及作用方式 激素：由内分泌腺或散在内分泌细胞所分泌的高效能生物活性物质，是细胞与细胞之间信息传递的化 学信号物质 作用方式： 1）远距分泌，经血液运输； 2）旁分泌，由组织液扩散；3）自分泌，返回作用 于该分泌细胞本身； 4）神经分泌，由神经细胞分泌，沿轴浆流动 二、激素的分类：1、含氮激素 2、脂类激素 三、激素作用的一般特性 1、信息传递作用：仅起信使作用，将生物信息传递给靶细胞，既不添加成分也不提供能量 2、高效能生物放大作用：激素在血液中浓度很低，但作用显著。与激素作用机制酶促反应有关 3、相对特异性：选择性地作用于某些器官组织，它与靶细胞上的特异性受体相关 4、相互作用：协同、拮抗、允许 四、激素的作用机制 1、激素的调节过程包括三个环节： 1）激素与受体的相互识别与结合2）激素受体复合物的信号转导3）转导信号进一步引 起生物效应 2、含氮激素作用机制第二信使学说 含氮激素（第一信使）与靶细胞受体结合，激素膜内的腺苷酸环化酶（AC） ，使细胞内产生 cAMP（第二信使） ，后者激活依赖 cAMP 的蛋白激酶系统，催化细胞内各种底物的磷酸化反应，引起细 胞各种生物效应。 含氮激素主要通过 G 蛋白偶联受体途径和酶偶联受体介导的方式发挥作用 3、类固醇激素作用机制基因调节学说 类固醇激素分子小，呈脂溶性，可透过细胞膜进入细胞，与胞质（或直接与核内）受体结合，后进 入核内，激发 DNA 转录，生成新的 mRNA，诱导相应蛋白合成，从而产生生物效应第二节 下丘脑-垂体的内分泌 下丘脑-垂体功能单位： 1）下丘脑下丘脑-腺垂体系统腺垂体系统：位于下丘脑内侧基底部“促垂体区促垂体区”的小细胞肽能神经元分泌下丘脑调节下丘脑调节 肽肽，经垂体门脉系统运送到腺垂体腺垂体，调节腺垂体激素的合成和释放。 2）下丘脑）下丘脑-神经垂体系统：神经垂体系统：激素沿下丘脑-垂体束束的轴突运送，并储存于神经垂体神经垂体。位于下丘脑前下丘脑前 部视上核部视上核和室旁核室旁核的大细胞肽能神经元可合成 ADH 和催产素，经下丘脑-垂体束的轴浆运输贮存于神经 垂体。 二、腺垂体激素二、腺垂体激素 1、生长激素（GH） （1）幼年缺乏 GH侏儒症；幼年 GH 过多巨人症；成年后 GH 过多肢端肥大症 （2）GH 的分泌，觉醒状态下极少；进入慢波睡眠后明显增多；转入异相睡眠后，减少 （3）GH 储备不足时峰值20 年+机密。'' 各级卫生部门统计的病案首页中的重要数字、方法、病例为机密+长期。 未经行政部门公布的传染病疫情、职业病病例数也属保密的范围，其保密期限为从发布之日起至公 布之日止。 3、可复印病案资料的内容：门（急）诊病历和住院病案中的住院志、体温单、医嘱单、一般和特殊检 验检查结果、病理报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单护理记录、出院 记录，以上内容属于客观病历记录。而死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。 五、病案的封存和启封五、病案的封存和启封 医疗事故处理条例第十六条的规定：“发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨 论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封 存和启封。“可见，虽然医疗事故处理条例规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性 病案资料，但主观性病案资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。 进行医疗事故技术鉴定时，须提交原件。第五节第五节 病案专业人员的职责和依法承担的医务病案专业人员的职责和依法承担的医务第六节第六节 病案管理的法律保障病案管理的法律保障1982 年 1 月 12 日卫生部全国医院工作条例第十二条规定“病案是医疗、教学和科研的重要资 料，也是法律的依据。门诊、住院患者都要有完整的病案，用科学的方法管理，开展综合研究利用。' 1982 年 4 月 7 日卫生部医院工作制度规定了病案管理制度， “医院必须建立病案室，负责全院 病案的收集、管理和保管工作。门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规 定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡，依序整理装订 成册，并按号排列后存档。' 1987 年 6 月 29 日国务院发布的医疗事故处理办法第八条规定“发生医疗事故或事件的医疗单 位，应指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。“ “发生疗事故或事件 后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料。情节较重的，对直接责任人员追究其行政责任； 情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究 1990 年 10 月 1 施行的中华人民共和国行政诉讼法规定“诉讼时效从知道或者应当知道权力被 侵害时计算，超过 20 年不予受理 1991 年 3 月 90 生部、国家档案局发布的药生档案管理暂行办法对医疗档案的管理作了概括性 的规定。 1994 年 8 月 29 日卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则第五十：条规定：“医疗机构病案 保存年限 1997 年 1 月 1 日施行的中华人民共和国刑事诉讼法 ，第、章第十：条规定：证明案件真实情况 的一切事实，都是证据。 1998 年 6 月中华人民共和国执业医师法第十七条规定：医师在执业活动中，违反本法规定， 有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执 业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任 2002 年 9 月 1 日施行的医疗事故处理条例第二章第十条规定：“患者有权复印或复制其门诊 病案、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料。“ 2006 年国家工商行政管理总局、卫生部印发的医疗广告管理办法第七条规定，医疗广告的表 现形式不得含有以下情形：利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、 组织的名义、形象作证明的。 中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第二十四次 会议于 2001 年 10 月 27 日通过，2002 年 5 月 1 日起施行。 中华人民共和国护士管理办法1993 年 3 月 26 日卫生部第 31 号令发布，1994 年 1 月 1 日起实'' 施。 护士条例2008 年 1 月 23 日国务院第 206 次常务会议通过，2008 年 5 月 12 日起施行。 病历书写基本规范 （试行）为医疗事故处理条例配套文件之一，2002 年 8 月 20 日卫生部、 国家中医药管理局文件，2002 年 9 月 1 日起施行。 侵权责任法2009 年 12 月 26 日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员第十二次 会议制定，2010 年 7 月 1 日起施行。 医疗机构病历管理规定 （2013 年版）国卫医发201331 号制定，2013 年 11 月 20 日发布， 2014 年 1 月 1 日起施行。 第十二章第十二章 病案管理与医疗保险（完）病案管理与医疗保险（完）第一节第一节 医疗保险概论医疗保险概论1、机构职能：1）参与制定有关法规政策和计划 2）基金筹集 3）基金管理 4）对定点医疗机构的 管理 5）参保单位和个人的管理 6）基金的保值和增值 2、基本统筹基金是基本基金的核心，体现社会医疗保险的互助互济功能，来源于用人单位缴纳的费 用扣除划入个人账户后的其余部分，约占参保单位缴费的 70%。适用于统筹地区全体参保人员。 3、基本个人账户是基本基金的重要组成，记录参保费用和支出，参保人员按照基本医疗保险自己支 配使用。 4、政府职责：1）设计和规范市场模式 2）促进和协调市场的发展 3）监督和控制的运行 4）参与并 弥补市场的不足第二节第二节 定点医疗机构的管理定点医疗机构的管理5、指经统筹地区劳动保障行政部门获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订 了服务协议的，为社会医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 6、应具备的条件：1）执业许可证，严格遵守各项规章制度 2）具备提供医疗保险服务的条件 7、应与社会保险经办机构签订服务协议，内容包括服务人群、范围、内容、质量、费用计算办法、 费用支付标准、费用审核和控制。 8、实行定点管理是强化医疗服务管理和控制医疗保险费用支出的有效手段之一通过制定规则，选 择性价比高的医疗机构作为定点服务单位1）保证服务落实，促进竞争 2）避免过度医疗，保障基本 医疗保险基金的收支平衡第三节第三节 医疗保险服务范围及费用支付医疗保险服务范围及费用支付1、基本医疗：适应绝大多数参保人员必要医疗需求的，医疗服务机构采用适宜技能所能提供的，医疗 保险基金有能力支付的医疗服务。其是相对范畴，具有阶段性、地域性与滚动性，其费用支出水平必 须与医疗保险筹资水平向平衡。 2、基本医疗的界定：基本诊疗技术、基本药物、基本设施、基本支付费用 3、基本医疗保险的三个目录：基本医疗保险药品目录 、 基本医疗保险诊疗项目目录 、 基本医疗 保险医疗服务设施范围目录确定和统一基本医疗保险的服务范围和标准。 4、基本医疗保险药品目录根据药品本身特点和支付比例分为甲类和乙类：1）甲类目录是临床治疗必需的、使用广泛、疗效好、同比价格低的药品；乙类是可供临床选择使用 的、疗效好、同比价格略高的药品 2）甲类目录国家统一制定，各地不可调整；乙类目录由国家制定， 各地方根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当调整，但增加和减少的品种数不得超过国家制定 的目录的 15% 3）甲类药品无需个人负担费用，乙类个人自付比例。由各地根据当地医疗保险基金 的承受能力规定并报省劳动保障行政部门备案 5、医疗保险的费用审核涉及对象包括医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门各方。主要从以 下几个方面进行：1）对医疗服务提供者的审核 2）对被保险方就医情况的审核 3）对特殊项目的审核 4）对支付责任者的鉴定 5）对服务质量的审核'' 6、医疗保险被保险方偿付方式：1）起付线 2）按比例分担 3）封顶线 4）混合支付 7、医疗保险费用的偿付分类：1）按时间分后付制和预付制 2）按偿付对象直接偿付和间接偿付 3）按偿付内容对医生的偿付和对医疗服务的偿付 4）按偿付水平全额偿付和部分偿付 5）按偿付 主体分离式和一体式 8、医疗保险方偿付方式：1）按项目付费 2）按人头付费 3）按服务人次付费 4）按床日付费 5）按 病种付费（1983 年美国老人医疗保险实施） 6）总额预付 7）按工资标准偿付 8）按以资源为基础的 相对价值偿付 9）资源利用组 III慢性病患者，根据医疗机构服务对象的病例构成确定偿付费用第四节第四节 医疗保险与病案管理医疗保险与病案管理1、病案管理在医疗保险管理中的作用:1）病案是医疗保险支付医疗费用的依据 2）病案在医疗保险中 的监督审核作用 3）病案是调查取证核保兑陪的原始依据 4）病案资料的复印是商业保险的核实依据 2、病案质控与医疗保险的关系： 1）病案整体质量管理 2）病案内涵质量方面 3）其他辅助检查、检 验方面 4）加强法律知识教育、增强防范意识 3、编目工作在医疗保险中的意义:1）主要诊断的选择 2）作为制定病种医疗保险费用标准的依据 3） 加强首页管理，保证医疗保险审核综合分析 4）对特殊病种的医疗投入提供信息 4、病案管理缺欠对医疗保险的不良影响:1）在病案管理中对患者身份标识监控不力 2）病历资料不完 整造成费用支付困难 3）病案资料内容真实性缺乏法规制约 4）现行病案资料的收集范围小 5、医疗保险的病案管理发展趋势：1）建设适应医疗保险管理的医院信息系统 2）普及和提高病案编 码人员 DRGs-PPS 的疾病诊断分类计数 3）医疗保险病案的质控要点 4）加强病案信息管理及重要资源 的利用 第十三章第十三章 电子病案（完）电子病案（完）第一节第一节 电子病案的概念及发展概况电子病案的概念及发展概况1、电子病案（EPR）即医疗机构借助于计算机和数据库系统建立起来的，记录患者发病情况、病情变 化和诊疗过程的医疗信息，EPR 既有结构化信息，也有非结构化信息，还有图形图像信息 2、第十届世界医学信息学大会建议使用 EPR，电子病案的特征：1）信息覆盖范围，时间上可以跨越整 个人的一生，内容上包含医疗信息和一般健康记录 2）覆盖所有纸质载体病案的所有功能，同时提供 纸质载体所不能承载的信息功能（电子病案的主要优势，也是特别强调的功能） ，如多媒体信息处理和 运用。 3、电子病案系统提供的功能中，智能化服务是发展方向智能化服务包括智能化输入、智能化提示、 各种临床指导（辅助医疗方案的制定） 、各种临床知识库 4、电子病案的优势 vs.纸质病案：完整性、规范性、时效性、节约性、灵活性、多样性 5、电子病案的意义：1）是医院信息化发展到一定阶段的必然产物 2）有助于提高医疗工作效率 3） 有助于提供医疗质量，保障医疗安全 4）有助于改进医院管理 5）有助于医疗费用的控制，避免重复 性的不必要的医疗处置措施 6）位国家卫生宏观管理提供了丰富的基础信息 7）实现医院之间患者信 息共享的基础 6、电子病案的发展阶段：60 年代麻省 HCHP1992 年将健康记录纳入2013 年明确电子病历与纸质病 历具有等同效力 7、对历史病案的处理是资料扫描，建立历史病案影像系统 8、电子病案的发展瓶颈不是技术问题，而是标准、认识和资金问题。认识问题带来诸如法律、开发团 队、培训教育问题；就信息共享方面而言，面临的问题一是患者个人标识问题，二是异地信息的集成 问题，三是标准化问题。第二节第二节 电子病案系统的构成及主要技术电子病案系统的构成及主要技术1、电子病案系统构成：1）资源系统获取资源自持基础层 2）支持基础层数据仓库整合数据，规 则引擎提供使用逻辑，知识资源使外部资源获得的信息可利用 3）人-机界面：在医疗点使用的工作站'' 2、EPR 信息采集必须依靠医院计算机网络系统中各联机终端 3、EPR 的信息分类： 1）从信息获得渠道分析：a.是患者信息，如主诉现病史 b.医务人员信息，如诊断 c.实验室检查信 息 2）从信息表现形式分析：a.文字型 b.图表型 c.影像型 3、电子病案在数据库中以虚拟形式存在的，经过信息系统处理，构成有序的虚拟状态。数据库是存取 电子病案的“虚拟文件库” 4、EPR 的信息提供三种形式：EPR 拷贝、EPR 通信传输、EPR 信息系统直接利用 5、EPR 的主要技术：1）多媒体技术，即图形图像处理技术、语音处理技术、手写字符识别技术等2）HL7 协议（health level seven） ，卫生信息交换的标准或卫生信息标准化传输协议，美国提出3）XML 技术（extensible mark language） ，世界信息网协会提出由标准通用标示语言格式精简后 制定出来的可延伸标示语言。是一种结构化的内容描述语言4）中间层技术（多层结构技术） ，将过于复杂的系统模块分解为多个层次，简化模块内部复杂程 度，建立可以自由组合的工具系统5）移动计算机技术，微波直序扩频技术的无线局域网技术 802.11 6、EPR 文本编辑所需要处理的信息分为两类（结构化&难以形成结构化） ，处理方法亦不相同 1）结构化数据编辑：前提条件是建立结构化系统模型、定义专业词汇表和合成表达规则 a.直接固定表格 b.灵活动态表格 2）自然语言处理:从自由文本上提取代码化的医学数据，即对所用术语产生索引，提取指定文本信 息联系起来处理 3）生物信号和医学图像处理：通过信息系统接口将医学图像数字化处理后的数据整合到电子病案 中。 不同信息系统之间的信息传递是通过系统接口实现的，信息标准化是接口的关键 7、EPR 的实现首先应当重视标准化的问题，它不仅包括病案数据或表达方式的标准化，还包括电子病 案系统模型的标准化，以提高电子病案信息在更大范围的通用性信息表达方式的标准化EPR 基本格式应符合国际或国内通用标准。信息标准化的特点：1）唯一性 2）科学性 3）权威性 4）扩展性 8、建立医学知识库，即将各类医学术语规范地组织到标准数据库中，不仅是在病案系统中录入有关医 学知识，还要建立知识之间的逻辑关系。第三节第三节 电子病案的管理电子病案的管理1、EPR 安全管理必须解决的问题是如何保证病案内容的原始性和完整性，保证病案在授权状态下使用 保证 EPR 信息不被随意修改：采用数字签名技术+第三方机构发放时间信息的电子证书。 2、EPR 的安全需求决定了系统需要建立独特的存储体系及备份方案建立分级存储结构，统一海亮存 储和实时存取 3、包换患者信息不被未授权者使用们，需要建立 EPR 的授权（对不同用户授予不同权限或对病案不同 内容进行不同的限制）和认证控制机制（识别用户及其操作的合法身份） 使用者身份识别方法：用户名/口令技术、电子密钥技术、个人生理特征识别技术 4、 中华人民共和国电子签名法2005 年 4 月 1 日实施，规范电子签名行文，明确认证机构的法律地 位和认证程序，规定了电子签名的安全保障措施为电子病案签发了通行证 5、提高 EPR 质量是推动 EPR 系统应用和发展的关键 第十四章第十四章 病案的质量控制（完）病案的质量控制（完）是医疗质量管理的基础及保障 病案质量包含病案管理质量和病案书写质量 二、病案质量管理的任务：1）制定病案质量目标和标准 2）进行全员病案质量教育 3）完善各项规章'' 制度 4）建立指标体系和评估体系 5）定期总结反馈 三、病案质量管理的内容：1）建立组织管理体系（有效落实管理工作的关键） ，完善四级病案质量监 控组织：科室一级，医务处门诊部二级，病案科三级，病案质量管理委员会四级；2）监督法律法规的 落实；3）病案书写质量控制；4）并按信息管理质量监控；4）确保服务质量 四、病案质量管理的要求：1）实施全面质量管理；2）运用正确的管理方法；3）全员参与；4）遵守 规章；5）重视人 五、病案质量的全过程管理 1、病案质量管理的特点：1）多学科融合；2）专业独立性；3）协调作用；4）服务对象的多元性； 5）法律责任 2、全过程管理的原则：1）全运参与，质量第一；2）局部服从全局利益；3）前瞻性和预防为主； 4）科学性、先进性和可操作性；5）人性化管理 3、全过程管理的实施：1）流程设计；2）教育、培训；3）质量监控；4）可持续性改进第三节第三节 病案质量的组织管理病案质量的组织管理一、组织机构（四级） 1、一级质量监控（根本） 科室、病案委员、主治医师和科护士长 2、二级质量监控（监控） 医务处、门诊部 3、三级质量监控病案科 4、四级质量监控（最高） 病案质量管理委员会 二、相关法律 三、规章制度：病案管理制度、保密制度、借阅制度、移交制度、复印制度、质量检查制度、库房管 理制度、特殊病案管理制度、安全防火制度、贵重仪器防护制度、各岗位责任制 四、管理流程 1、流程：发派住院号、填写住院病案首页（住院处负责）书写住院病案（病区）完成出院病 案回收出院（病案科人员交接）整理、装订、登记质量检查（终末质控医师在病案科进行） 疾病分类编目统计录入和分析归档和借阅 2、评价：流程简洁无重复；独立性；最优性第四节第四节 病案信息专业技术环节质量评估及监控指标病案信息专业技术环节质量评估及监控指标一、病案号管理：重建率0.3% 二、入院登记：姓名和病案号 100%正确 三、出院整理、装订工作：24 小时回收率 100%，排序正确率98%，装订正确率 100% 四、编目：编码正确率95% 五、归档：正确率 100% 六、供应 七、示踪系统 八、复印：符合医疗事故处理条例 九、统计 十、门诊病案：门诊病案在架率 100%，传送时间30 分钟，送出错误率0.3%，当日回收率 95%，化 验检查报告 24 小时内粘贴率 99%，准确率 100%，门诊病案出入库登记错误率0.3%，借阅归还率 100%， 挂号准确率99%，挂号信息传出时间10 分钟第五节第五节 病案书写质量评估标准病案书写质量评估标准一、门诊病案 二、急诊留观病案:必须有病程记录，每 24 小时不得少于 2 次，同时应有上级医师查房意见，留观时间 小时应有病情小结'' 三、住院病案 1、 住院病案书写质量评估标准的设计 1）单项否决 2）重要项目 3）非规范化书写第六节第六节 病案书写质量管理病案书写质量管理1、影响病案书写质量的因素：1）医院领导的重视和管理是关键因素；2）临床的专业是重要保障 2、质量监控的原则：以环节质量检查为主，终末检查为辅 3、质量管理的方法 1）PDCA 循环法：计划执行检查总结处理 2）统计表示分类法：分组，动态，对比，依存 3）统计图示法：流程图，原因与效果图表，检查表，决策矩阵，直方图，奔跑图，相关图，排列 图第七节第七节 ISO9000 相关知识相关知识1、ISO，国际标准化组织，成立于 1947 年 2 月 23 日 2、ISO 族标准是 ISO1994 年提出的概念，即由 ISO/TC176(国际标准化组织质量管理和质量管理保证技 术委员会)制定的所有国际标准，ISO8402-ISO9004 等 6 项标准 1）ISO 8402（质量术语标准） 2）ISO 9000质量管理和质量保证标准选择和使用指南 3）ISO 9001质量体系设计开发、生产、安装和服务的质量保证模式 4）I