初级药师专业知识资料药理学笔记材料整编汇总.doc

''药理学药理学课程特点：强化冲刺班，课时约 13 个小时；课程要求：听课考点、重点、难点；记忆表格、结构图、顺口溜；练习做题目课前导入：第一节 绪言第二节 药效学第三节 药动学第一节第一节 绪绪 言言考纲：单元 细目要点要求1.药理学的任务及内容药理学、药效学、药动学、临床药理学熟练掌握绪言2.新药的药理学临床前药理研究，临床药理研究掌握一、药理学的任务和内容一、药理学的任务和内容（一）药理学的概念：研究药物和机体相互作用的规律和原理的基础学科。药物机体药物：用于预防、治疗和诊断疾病的物质；可来源于植物、动物或矿物；或人工合成其有效成分；机体：有机整体；离体组织器官；培养的细胞；病原微生物。（二）药理学的研究内容：1.药物效应动力学：简称药效学，主要研究药物对机体的作用及其规律，阐明药物防治疾病的机制。2.药物代谢动力学：简称药动学，主要研究机体对药物处置的过程。包括药物在机体内的吸收、分布、生物转化（或称代谢）、排泄及血药浓度随时间而变化的规律。''二、新药药理学二、新药药理学新药我国药品注册管理办法规定： 新药指未曾在中国境内上市销售的药品，已生产的药品若改变剂型、改变给药途径、改变制造工艺或增加新的适应症，亦按新药管理。1.临床前药理研究（以非人体为研究对象）（1）主要药效学；（2）一般药理学：对呼吸系统、循环系统、中枢神经系统的影响；（3）毒理学研究：急性毒性；长期毒性；一般毒性；特殊毒理：致癌、致畸、致突变；（4）药动学（药代研究）。 2.临床药理研究（以人体为研究对象）：（1）I 期临床试验：2030 例健康志愿者进行初步的药理学及人体安全性试验，观察人体对新药的耐受程度和药代动力学。目的：为制定临床给药方案提供依据。（2）II 期临床试验：随机双盲对照试验，病例不少于 100 例。目的：观察新药的有效性和安全性，推荐临床给药剂量。（3）期临床试验：上市前的多中心临床试验，病例不少于 300 例。目的：对新药的有效性和安全性进行社会性考察。（4）期临床试验（售后调研）：上市后监测，长期广泛考察药物的有效性和安全性，发现不良反应。第二节第二节 药效学药效学考纲1.药物的基本作用药物治疗的选择性，治疗作用，药物不良反应的分类及概念：副作用，毒性反应、变态反应、继发反应、后遗效应、致畸作用（1）受体的概念、特性、类型和调节方式2.受体理论（2）受体学说（1）亲和力、内在活性、激动剂、拮抗剂、竞争性拮抗剂、非竞争性拮抗剂二、药效学3.药效学概述（2）药物的构效关系和量效关系及相关概念：最小有效量、作''用强度、效能、最小中毒量、极量、量反应、质反应、半数有效量、半数致死量、治疗指数、安全指数、安全界限续表（1）机体方面的因素：年龄、性别、遗传、个体差异、种属差异等（2）药物方面的影响：剂型、剂量、给药途径、反复用药和药物相互作用 药效学4.影响药效的因素（3）耐受性、抗药性、依赖性、成瘾性等一、药物的基本作用一、药物的基本作用1.药物作用的选择性机体各组织对药物的敏感性不同，药物对某些组织器官有作用或作用强，而对另外一些组织器官无作用或作用弱，称为药物作用的选择性。选择性是相对的，选择性高的药物，使用时针对性强；选择性低的药物，使用时针对性不强，作用范围广，但不良反应较多。2.药物作用的两重性治疗作用凡能达到防治效果的作用称为治疗作用。 不良反应不符合用药目的，对患者不利的作用。副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉”。变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；''结构相似药物有交叉过敏。 特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应。例：蚕豆病。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。 依赖性：心理依赖性、生理依赖性（戒断综合征）。药物不良反应的分类和特点ADR 种类用药发生人群严重性发生原因副反应治疗量多数病人轻度不适药物选择性较低，治疗目的不一致毒性反应较严重长期大量使用急性毒性短期过量少数较严重损害呼吸、循环、神经系统慢性毒性长期蓄积少数较严重损害肝、肾、骨髓、内分泌系统致畸作用孕妇用药妊娠早期难以判断胚胎细胞基因突变致癌作用重复用药极少病人严重体细胞基因突变后遗效应治疗量停药后后遗效应短暂或持久阈浓度下残存效应续表继发反应连续用药少数严重治疗矛盾停药反应长期用药，突然停药多数原有疾病加剧受体上调、受体增敏变态反应任何剂量极少较严重过敏体质特异质反应 任何剂量 少数较严重遗传变异依赖性连续用药少数严重精神依赖性心理渴求身体依赖性 生理适应二、受体理论二、受体理论1.受体：是存在于细胞膜、细胞浆或细胞核上的大分子化合物（如蛋白质、核酸、脂质等），能与特异性配体（药物、递质、激素等）结合并产生效应。2.配体：能与受体结合的物质的总称。3.受点（位点）：受体上能与配体结合的活性基团；4.受体的特性饱和性受体被饱和时，达到药物的最大效应；''竞争性与同一受体结合的药物之间产生互相影响特异性特定的受体与特定的配体结合产生特定的效应；结构专一性受体只与其结构相适应的配体结合立体选择性同一药物的不同光学异构体与受体的亲和力相差很大可逆性配体与受体可以结合，可以解离；高亲和性（灵敏性）极低的配体可引起显著的效应；多样性可有多种亚型，可有动态变化；区域分布性决定药物作用的选择性；配体结合强度与药理活性的相关性结合能力越强，药物活性越强5.受体的类型按受体所在位置不同细胞膜受体：如胆碱受体、肾上腺素受体、多巴胺受体胞浆受体：如肾上腺皮质激素、性激素胞核受体：如甲状腺激素按受体蛋白结构和信号转导的机制不同含离子通道的受体 如：GABA 受体G 蛋白偶联受体 如：M-受体、肾上腺素受体、多巴胺受体等酪氨酸激酶受体 如：胰岛素、生长因子、神经营养因子等调节基因表达的受体 如：甾体激素、甲状腺激素6.受体的调节：受体数目和亲和力的变化称为受体的调节向下调节（受体脱敏）：长期使用激动剂，使受体数目减少耐受性如：异丙肾上腺素治疗哮喘，疗效下降向上调节（受体增敏）：长期使用拮抗剂，使受体数目增加反跳现象如：普萘洛尔，突然停药，表现为敏感性增高三、药效学概述三、药效学概述（一）作用于受体的药物1.亲和力：药物与受体结合的能力，不同药物亲和力不同。2.内在活性：或称效能，药物激动受体产生最大效应的能力。内在活性以 表示：=1 =00CB.A>B=CC.A>B>CD.AC>B答疑编号 700239101208【正确答案】EA 药和 B 药作用机制相同，达同一效应 A 药剂量是 5mg，B 药是 500mg，下述那种说法正确 A.B 药疗效比 A 药差B.A 药的亲和力是 B 药的 100 倍C.A 药毒性比 B 药小D.需要达最大效能时 A 药优于 B 药E.A 药作用持续时间比 B 药短答疑编号 700239101209【正确答案】B药物的最大效能主要反映药物的（ ）较大 A.内在活性B.亲和力C.个体差异D.药效变化E.阈剂量答疑编号 700239101210''【正确答案】A四、影响药效的因素四、影响药效的因素（一）机体方面的因素1.年龄：婴儿对影响水盐代谢和酸碱平衡的药物敏感。新生儿的血浆蛋白总量和白蛋白含量比幼儿少，新生儿和早产儿的肝、肾功能未发育完全，药物消除能力低。小儿处于生长发育时期，常用中枢抑制药可影响智力发育。对婴幼儿用药，必须考虑其生理特点。60 岁以上老年人的生理功能逐渐减退，对药物的耐受性相应较差，对药物的敏感性增加。老年人的用药剂量，一般为成年人剂量的 3/4 左右。 2.性别：女性月经期和妊娠期，禁用剧泻药和抗凝血药；在妊娠头三个月内，禁用抗代谢药、激素等能使胎儿致畸的药物；临产前禁用吗啡等可抑制胎儿呼吸的镇痛药；哺乳期用药也应注意，有些药物可进入乳汁影响婴儿。3.病理状态（1）肝功能不全 甲苯磺丁脲、氯霉素等，由于肝的生物转化速率减慢，因而作用加强，持续时间延长；可的松、泼尼松等需在肝经生物转化后始有效的药物，则作用减弱；不经肝脏转化的药物使用不受影响，如在肝功能不全时可用氢化可的松或泼尼松龙。（2）肾功能不全肾功能不全致经肾脏消除的药物排泄减慢，导致药物的蓄积中毒；氨基糖苷类：卡那霉素、庆大霉素等；头孢唑啉（第一代头孢菌素类）。（3）营养不良药物与血浆蛋白结合率降低，血中游离型药物增多；肝微粒体酶活性低、数量少，药物代谢减慢；因脂肪组织较少，可影响药物的储存。4.个体差异和遗传因素（1）个体差异量的差别：高敏性和耐受性；质的差异：如变态反应是由免疫反应异常所引起的一种特殊类型的过敏反应。（2）遗传因素少年型恶性贫血是由于胃内缺乏内在因子，使维生素 B12在肠内不能吸收；先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶患者对治疗量的乙酰水杨酸、奎宁、伯氨喹、磺胺类药等可引起溶血；异烟肼乙酰化分为快代谢型和慢代谢型。慢代谢型者肝中乙酰化酶活性低，服药后异烟肼血药浓度较高，t1/2延长，显效较快。5.种属差异（1）种属差异：人与动物间的差异。（2）种族差异：对药物代谢酶的活性和作用靶点的敏感性有显著影响。异烟肼乙酰化分为快代谢型和慢代谢型。慢代谢型者肝中乙酰化酶活性低，服药后异烟肼血药浓度较高，t1/2延长，显效较快；中国人中慢代谢型约占 25.6%，快代谢型者约占 49.3%；白种人中慢代谢型占50%60%。（二）药物方面的影响''1.剂型口服给药的吸收速率为：水溶液>散剂>片剂；缓释制剂可使药物按一级速率缓慢释放，吸收时间较长，药效维持时间也延长；控释制剂是指药物按零级速率缓慢释放，使血药浓度稳定在有效浓度水平，产生持久药效。2.剂量剂量增加，作用增强；产生不同作用，如镇静、催眠、抗惊厥。3.给药途径影响药效出现时间；静脉注射>吸入>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤给药； 影响作用性质：硫酸镁 1）口服给药：泻下作用；2）注射给药：抗惊厥（拮抗 Ca2+作用）。4.给药时间一般饭前服药吸收较好，发挥作用较快；饭后服药吸收较差，显效也较慢；有刺激性的药物，宜饭后服用；催眠药宜在临睡前服用、胰岛素应在餐前注射；按生物节律用药：如肾上腺皮质激素一日量早晨一次服用，可减轻对腺垂体抑制的副作用。 5.反复用药（1）耐受性：连续用药后机体对药物反应性下降；快速耐受性（药效耐受性），慢性耐受性（代谢耐受性）；（2）耐药性：病原体和肿瘤细胞在长期用药后产生的耐受性称耐药性。（3）药物依赖性：躯体依赖：生理依赖性，成瘾性。表现为戒断症状；精神依赖：心理依赖性，习惯性。（4）撤药症状（反跳现象）：应逐渐减量。6.药物的相互作用（1）配伍禁忌指将药物混合在一起发生的物理或化学反应。 内酰胺类抗生素可使氨基糖苷类失去抗菌活性；青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，易致过敏。（2）药动学相互作用抗酸药影响弱酸性药物在胃内的吸收；血浆蛋白结合率高的药物合用作用增强，毒性加大。（3）药效学相互作用协同作用相加作用：两药合用作用=单用时作用之和增强作用：两药合用作用单用时作用之和增敏作用：药 1 可使组织或受体对药 2 的敏感性增强拮抗作用：相减作用：两药合用作用单用时作用之和抵消作用：两药合用作用=01生理性拮抗：阿托品抢救有机磷中毒2化学性拮抗：鱼精蛋白解救肝素过量第三节第三节 药动学药动学''1.药物的体内过程药物跨膜转运的方式，药物的吸收、分布、排泄及其影响因素、血浆蛋白结合率和肝肠循环的概念、常见 P450 酶系及其抑制剂和诱导剂三、药动学2.药物代谢动力学 药动学基本概念及其重要参数之间的相互关系：药-时曲线下面积、生物利用度、达峰时间、药物峰浓度、消除半衰期、表观分布容积、清除率等一、药物的体内过程一、药物的体内过程药物从进入机体至离开机体，可分为四个过程：（一）药物的跨膜转运：药物在体内的主要转运方式是被动转运中的简单扩散！ 、被动转运简单扩散1.概念：指药物由浓度高的一侧向浓度低的一侧扩散，以浓度梯度为动力。2.特点：不消耗能量不需要载体''转运时无饱和现象不同药物同时转运时无竞争性抑制现象当膜两侧浓度达到平衡时转运即停止3.影响简单扩散的药物理化性质（影响跨膜转运的因素）（1）分子量 分子量小的药物易扩散；（2）溶解性 指药物具有的脂溶性和水溶性脂溶性大，极性小的物质易扩散（3）解离性 非离子型药物可以自由穿透，离子障是指离子型药物被限制在膜的一侧的现象。 药物的解离程度受体液 PH 值的影响4.体液 PH 值对弱酸或弱碱药物的解离的影响：即：解离型非解离型pKa（解离常数）的含义：当解离和不解离的药物相等时，即药物解离一半时溶液 pH 值。每一种药物都有自己的 pKa。即：解离型 = 非解离型总结：体液 PH 值对药物解离度的影响规律：酸性药物在酸性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在碱侧。碱性药物在碱性环境中解离少，容易跨膜转运。达到扩散平衡时，主要分布在酸侧。同性相斥、异性相吸或“酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄”某弱酸性药物 pKa=3.4，若已知胃液，血液和碱性尿液的 pH 值分别是 1.4，7.4 和 8.4。问该药物在理论上达到平衡时，哪里的浓度高？A.碱性尿液血液胃液 B.胃液血液碱性尿液 C.血液胃液碱性尿液 D.碱性尿液胃液血液 E.血液碱性尿液胃液答疑编号 700239101301【正确答案】A【正确解析】酸性药物在酸性环境中解离减少，非离子型药物增多，容易跨膜，因此分布少。''在碱性尿液中弱碱性药物A.解离多，重吸收少，排泄快B.解离少，重吸收多，排泄快C.解离多，重吸收多，排泄快D.解离少，重吸收多，排泄慢E.解离多，重吸收少，排泄慢答疑编号 700239101302【正确答案】D【正确解析】碱性药物在碱性环境中解离减少，非离子型药物增多，容易跨膜，因此重吸收增加，排泄减慢。、主动转运特点：需要载体，有特异性和选择性；消耗能量；有饱和现象；不同药物同时转运时有竞争性抑制现象；如：青霉素与丙磺舒与膜两侧的浓度无关 主动转运可使药物集中于某一器官或组织。、膜动转运1.胞饮2.胞吐（二）药物的吸收和影响因素1.概念：药物从用药部位进入血液循环的过程。方式：多数药物的吸收属于被动转运过程。 iV 不存在吸收过程。吸收快显效快；吸收多作用强；2.影响吸收的因素：''（1）消化道吸收： 吸收方式：被动转运（脂溶扩散） 口服给药：1主要吸收部位：小肠（面积大、血流量大、肠腔内 pH 4.88.2）；2吸收途径：肠道内吸收毛细血管肝门静脉肝 肝静脉体循环；3首过效应：首关效应。口服药物在胃肠道吸收后，首先进入肝门静脉系统，某些药物在通过肠黏膜及肝脏时，部分可被代谢灭活而使进入体循环的药量减少，药效降低。如硝酸甘油（首关效应明显，舌下给药）。 舌下给药：经口腔粘膜吸收特点：速度快，无首过效应； 直肠给药：经痔（上/中/下）静脉吸收入血特点：血流较丰富，首过消除 卡那霉素>链霉素>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星；损害耳蜗神经：耳鸣、听力减退、耳聋。其发生率依次为：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>链霉素。孕妇禁用，避免与有耳毒性的高效利尿药合用。（2）肾毒性：新霉素>卡那霉素>妥布霉素>链霉素表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症和肾功能减退；机制：药物经肾脏排泄，并在肾皮质内蓄积，损害近曲小管上皮细胞；防治：避免合用增加肾毒性药物（第一代头孢菌素类、万古霉素、多黏菌素、两性霉素 B 等）。（3）神经肌肉阻断作用表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭，与剂量及给药途径有关。机制：阻滞 Ca2+引发的 ACh 释放，阻断神经肌肉接头处传递。防治：葡萄糖酸钙、新斯的明对抗。（4）变态反应：皮疹、血管神经性水肿、发热等，也可引起过敏性休克。【不良反应】耳毒肾毒肌肉阻，过敏仅次青霉素（三）常用药 1.链霉素1）首选用于治疗土拉菌病（兔热病）和鼠疫，特别是与四环素联合用药已成为治疗鼠疫的最有效手段；与其他抗结核药联合用于结核病。2）易产生耐药性+易引起耳毒性和肾毒性，故其他用途多被庆大霉素替代。3）是氨基糖苷类中最易引起变态反应的药物，过敏性休克发生率低，但死亡率高；4）耳毒性以前庭神经损害发生早，易恢复；耳蜗神经损伤发生迟，不可逆。2.庆大霉素1）较链霉素抗菌谱广、抗菌活性高，对绿脓杆菌和金葡菌均有效；2）细菌对庆大霉素耐药产生慢，是目前临床上应用最广泛的氨基糖苷类抗生素；''3）治疗 G-杆菌感染的主要药物，尤其是对沙雷菌属，为氨基糖苷类中的首选药，口服可用于肠道感染或肠道手术准备；4）与青霉素（氨苄西林）合用可治疗肠球菌感染，但应避免将两药置于同一容器中同时滴注；5）最主要的不良反应：耳毒性；肾毒性发生率高（10%）。3.阿米卡星（丁胺卡那）1）突出的优点：对许多肠道 G-杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，不会失去抗菌活性。2）抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素，对各种革兰阴性菌、阳性菌、绿脓杆菌等具有较强抗菌作用。3）用于对其他氨基糖苷类抗生素耐药菌株所引起的感染。氨基糖苷类氨基苷类杀菌剂，抑制菌体蛋白质；对抗阴性杆菌灵，链卡还治结核病；耳肾毒性最严重，控制剂量定慎用。链霉素链霉素，易抗药，迅速持久程度高。一般感染已少用，配伍用药增疗效。联合异烟肼，治疗结核病；配合青霉素，心内膜炎停；合用四环素，治疗布氏病；伍用 SD， 鼠疫兔热病。二、多粘菌素类二、多粘菌素类多粘菌素多粘菌素 B B一般不作为全身应用首选药，多被新型 -内酰胺类、氨基糖苷类或喹诺酮类药物取代。但因本药具有良好的抗菌活性，细菌又不易对其耐药，故仍被用于对上述抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌感染。特点只对 G-杆菌有效，对绿脓杆菌作用强。应用1.铜绿假单胞菌感染；2.耐药 G-菌感染；3.局部应用：口服用于肠道术前准备或白血病伴中性粒细胞缺乏者的细菌感染预防；也局部应用于创面。抗菌机制影响细菌细胞膜，增加通透性，对生长繁殖期和静止期的细菌都有作用，属慢效杀菌药。不良反应毒性较大，引起肾脏损害、神经系统损害，大剂量、快速静脉滴注由于神经肌肉的阻滞导致呼吸抑制等。【例题】1.关于氨基糖苷类的共同点，下列哪个是错误的A.对 G杆菌有突出的抗菌作用B.属于杀菌性抗生素C.全身感染必须注射给药D.有一定的耳毒性和肾毒性E.本类药物之间无交叉耐药性答疑编号 700239102904【正确答案】E''2. 氨基糖苷类抗生素对哪类细菌无效A.厌氧菌B.铜绿假单胞菌C.结核杆菌D.革兰阴性菌E.革兰阳性菌答疑编号 700239102905【正确答案】A3.氨基糖苷类抗生素的共同药动学特点错误的是A.口服难吸收B.主要分布于细胞内液C.内耳淋巴液浓度高D.肾脏皮质浓度高E.90%以原形由肾小球过滤排出答疑编号 700239102906【正确答案】B4.庆大霉素的作用错误的是A.口服作肠道杀菌B.抗菌谱广，对革兰阴性菌和阳性菌均有杀灭作用C.对铜绿假单胞菌有效D.可用于治疗结核病E.严重的革兰阴性杆菌感染引起的败血症、肺炎等可作为首选药答疑编号 700239102907【正确答案】D药理学药理学第十五节第十五节 中枢兴奋药中枢兴奋药中枢兴奋药是一类兴奋中枢神经系统并提高其功能活动的药物。剂量越大，兴奋中枢作用越强。考情分析1.主要兴奋大脑皮质的药物 咖啡因的作用及机制和应用 2.促脑功能恢复药 吡拉西坦、奥拉西坦、甲氯芬酯的作用和应用中枢兴奋药 3.主要兴奋延脑呼吸中枢的药物 尼可刹米、洛贝林的作用特点和应用 一、主要兴奋大脑皮质的药物一、主要兴奋大脑皮质的药物咖啡因（咖啡的有效成分）''【药理作用及机制】咖啡因抑制磷酸二酯酶，升高细胞内 cAMP，从而产生以下作用：1.中枢作用：小剂量咖啡因对大脑皮质有选择性兴奋作用，振奋精神，思维敏捷，减轻疲劳感，消除睡意，提高工作效率。成年人服用低于 200mg 剂量的咖啡因，明显改善脑力或体力劳动，对于疲劳者作用更显著；进一步增加剂量则不利于脑力工作。较大剂量时，直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸加深加快，血压升高。中毒剂量则兴奋脊髓，引起惊厥。2.心肌和平滑肌作用：直接增强心肌收缩力，加快心率，增加心排出量。直接松弛外周血管平滑肌，扩张血管，降低外周阻力；增加冠脉血流量。但是，可收缩脑血管，临床用于缓解偏头痛。舒张支气管平滑肌和胆道平滑肌，但作用较弱。3.其他：咖啡因还具有利尿作用，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。【临床应用】1.主要用于解除中枢抑制状态，如严重传染病或镇静催眠药等中枢抑制药中毒引起的昏睡、呼吸和循环抑制。2.与麦角胺配伍制成麦角胺咖啡因片，治疗偏头痛。3.与解热镇痛抗炎药配伍药制成复方制剂，治疗一般性头痛、感冒。【不良反应】少见且较轻。过量可见激动、躁动不安、失眠、呼吸加快、心动过速、肌肉抽搐和惊厥等。婴儿高热、消化性溃疡者慎用。同类药物还有哌甲酯、匹莫林、安钠咖。二、促脑功能恢复药二、促脑功能恢复药1.吡拉西坦（脑复康）【药理作用】降低脑血管阻力，增加脑血流量；直接作用于大脑皮质，促进脑组织对葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进蛋白质合成；提高大脑中 ATP/ADP 比值。因此，对大脑缺氧有保护作用，并促进大脑信息传递，改善记忆功能。【临床应用】老年精神衰退综合征、阿尔茨海默病、脑动脉硬化症、脑血管意外等原因引起的思维与记忆功能减退。儿童智力低下者。对巴比妥、氰化物、CO、乙醇中毒后的意识恢复有一定疗效。偶见口干、失眠、食欲低下、呕吐等不良反应。同类药物还有茴拉西坦，阿尼西坦，具有较强的促进记忆的功能。2.奥拉西坦【药理作用和临床应用】本品为促智药，可促进脑代谢，透过血脑屏障对特异性中枢神经通路有刺激作用。改善智力和记忆，适用手轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。临床试验中尚未发现明显不良反应。肾功能不全者应降低剂量，慎用。3.甲氯芬酯（氯醒酯，遗尿丁）【药理作用】作用于大脑皮质，促进脑细胞氧化还原代谢，增加对糖的利用，提高神经细胞的兴奋性。对中枢抑制''状态患者的中枢兴奋作用更明显。【临床应用】用于外伤性昏迷、阿尔茨海默病、中毒或脑动脉硬化引起的意识障碍、小儿遗尿症等。4.胞磷胆碱【药理作用】作为辅酶参与并促进脑组织代谢，兴奋网状结构上行激动系统。增加脑组织血流量，对大脑功能恢复和促进苏醒有一定作用。主要用于急性颅脑外伤和脑手术后的意识障碍。脑内出血的急性期不宜应用。三、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物三、主要兴奋延髓呼吸中枢的药物 【机制】1.尼可刹米【药理作用】 作用温和，安全范围大，但作用短暂，静脉注射仅维持 5-10 分钟，故需间歇多次给药。【临床应用】临床主要用于各种原因所致呼吸衰竭。对肺心病所致的呼吸衰竭和吗啡中毒引起的呼吸抑制疗效较好。对巴比妥类效果较差。【不良反应】过量可引起血压上升、心动过速、咳嗽、呕吐、出汗、肌肉震颤和僵直等。2.二甲弗林（回苏灵）【药理作用】直接兴奋呼吸中枢，作用比尼可刹米强 100 倍，迅速、短暂、强大。苏醒率可达 90%95% 。【临床应用】适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制；但吗啡中毒者慎用，因中毒量吗啡亦可兴奋脊髓诱发惊厥；对肺性脑病有较好的促苏醒作用；孕妇禁用。3.洛贝林（山梗菜碱）【药理作用】作用持续时间短（数分钟）、安全范围大，很少引起惊厥。【临床应用】临床用于新生儿窒息（首选）、小儿感染疾病引起的呼吸衰竭、CO 中毒等。【不良反应】大剂量兴奋迷走中枢引起心动过缓、传导阻滞；过大剂量则可兴奋交感神经节导致心动过速。第十六节第十六节 镇痛药镇痛药''考情分析（1）吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应（2）吗啡的作用机制、依赖性产生原理及其防治（3）镇痛药应用的基本原则镇痛药（4）可待因、丁丙诺啡、芬太尼和纳络酮的特点镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。因多数药物反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药。一、阿片类镇痛药一、阿片类镇痛药 阿片是罂粟果浆汁的干燥物，含 20 多种生物碱，分为：菲类（吗啡、可待因等）异喹啉类（罂粟碱等）吗啡镇痛机制吗啡 + 阿片受体 药理作用吗啡类药物与阿片受体结合，模拟内阿片肽样作用''镇痛机制吗啡激动不同部位阿片受体的效应：脊髓罗氏胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质镇痛；边缘系统、蓝斑镇静、欣快（成瘾性）；延脑孤束核镇咳、抑制呼吸；中脑盖前核缩瞳；极后区恶心、呕吐；阿片受体的类型：（产生成瘾性）、 、 、药动学1.口服易吸收，但首关效应显著，生物利用度低，故常注射给药。2.1/3 与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身组织，极少量通过血-脑脊液屏障进入中枢发挥作用。3.60%70%在肝中与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基生成去甲吗啡；主要代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸的镇痛活性明显强于吗啡。4.代谢物及原形主要经肾排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄，t1/2约 2.53h。5.也可通过胎盘进入胎儿体内，故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。药理作用1.中枢作用（1）镇痛：慢性钝痛急性锐痛，一次给药，作用持续 45h；作用强，选择性高；意识清楚。（2）镇静、致欣快消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，提高对疼痛的耐受力。（3）抑制呼吸降低呼吸中枢对 CO2的敏感性并直接抑制呼吸中枢。治疗量：呼吸频率减慢；急性中毒：呼吸频率 3-4 次/分，给予中枢兴奋药解救。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。（4）其他：缩瞳、镇咳、引起呕吐中毒时瞳孔极度缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征；吗啡可抑制咳嗽中枢，产生强大的镇咳作用，对多种原因引起的咳嗽均有效，但易成瘾，临床常用可待因代替吗啡可兴奋延髓催吐化学感受区而致恶心、呕吐；吗啡可抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素，从而降低血浆促肾上腺皮质激素、黄体生成素、卵泡刺激素的浓度。2.外周作用：''（1）心血管系统抑制呼吸 _ CO2积蓄 _ 脑血管扩张 _ 颅内压增高（2）消化系统（平滑肌张力升高）便秘：胃窦张力增加胃排空速度减慢；小肠、结肠张力增加推进性蠕动减慢或消失；中枢抑制便意迟钝；兴奋胆道 Oddi 括约肌：胆道和胆囊内压增加胆绞痛；抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。（3）免疫系统吗啡对免疫系统有抑制作用，包括抑制淋巴细胞增殖、减少细胞因子分泌、减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；也可抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感 HIV 病毒的主要原因。临床应用1.镇痛：适应证：严重创伤、烧伤、晚期癌痛；胆绞痛和肾绞痛：加 M 受体阻断药；心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管；3.止泻：阿片酊或复方樟脑酊；4.咳嗽：可待因用于剧烈无痰干咳；5.复合麻醉：镇静、止痛、抗焦虑麻醉前给药。不良反应1.治疗量时的副作用：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压和免疫抑制等；2.急性中毒：（用量过大）表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹；抢救：人工呼吸，给氧，呼吸抑制纳洛酮（阿片受体拮抗剂）。3.耐受性：药物连续应用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。4.成瘾性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。成瘾性的治疗：药物：美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，67 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。''小毒替大毒！5.禁忌证：禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。镇痛药强力镇痛有吗啡， 反复应用易成瘾镇痛镇静抑呼吸， 扩张血管低血压烧伤创伤癌疼痛， 急性左衰肺水肿胆肾绞痛加解痉， 心肌梗死缓剧痛急性腹泻阿片酊， 人工合成哌替啶镇痛随弱成瘾轻， 甲基吗啡可待因中等疼痛剧干咳， 效力不及弱吗啡吗啡中毒纳洛酮， 喷他左辛见产科禁忌：休克昏迷肺不全，分娩哺乳支哮喘。【A 型题】吗啡镇痛作用的部位是A.脑干网状上行激活系统B.脑室及导水管周围灰质C.纹状体D.中脑盖前核E.大脑边缘系统答疑编号 700239102001【正确答案】B【A 型题】关于吗啡的作用描述错误的是A.引起体位性低血压B.治疗心源性哮喘C.呼吸抑制D.降低胃肠平滑肌张力E.强而持久的镇痛作用答疑编号 700239102002【正确答案】D【A 型题】以下哪项不是吗啡的禁忌证A.慢性呼吸道阻塞性疾病B.支气管哮喘和肺心病C.颅内压升高D.心源性哮喘E.分娩止痛答疑编号 700239102003【正确答案】D可待因（甲基吗啡）''口服易吸收；肝脏代谢，10%脱甲基生成吗啡；镇痛为吗啡的 1/12，镇咳为吗啡的 1/4；用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛；二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药 哌替啶（度冷丁）体内过程临床常皮下或肌肉注射给药。经肝代谢为哌替啶酸和有中枢兴奋作用的去甲哌替啶故大量反复用药可引起肌肉震颤、抽搐甚至惊厥。药物相互作用应用单胺氧化酶抑制药的患者，同时使用本药可干扰去甲哌替啶的代谢而使之蓄积，导致中枢兴奋、高热、惊厥；故禁止合用。药理作用1.中枢神经系统1）镇痛：镇痛效力约为吗啡的 1/101/7。镇静、欣快感较吗啡弱，成瘾较慢，戒断症状持续时间较短；2）无明显镇咳、缩瞳作用；3）抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对 CO2的敏感性；4）兴奋延脑催吐化学感受区_恶心呕吐；5）增加前庭器官的敏感性_眩晕。2.平滑肌提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但作用短暂，不引起便秘，亦无止泻作用。引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量可引起支气管平滑肌收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素的作用，故不延缓产程。3.心血管系统：同吗啡临床应用1.镇痛：常作为吗啡的代用品用于各种剧痛；内脏绞痛合用解痉药（阿托品）；适用于分娩之痛，但临产前 24 小时内不宜使用；2.麻醉前给药镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量；3.人工冬眠与氯丙嗪、异丙嗪合用冬眠合剂；4.心源性哮喘（急性肺水肿）：同吗啡；不良反应一般反应与吗啡相似而轻。长期连续用药易成瘾。用量过大可抑制呼吸，偶尔出现震颤、肌肉挛缩、反射亢进甚至惊厥等中枢兴奋症状；对出现中枢兴奋症状的中毒患者，除应用纳洛酮外，还应配合使用抗惊厥药药物。支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤者禁用。''美沙酮镇痛作用与吗啡相似口服生物利用度 92%，血浆蛋白结合率 90%，半衰期 1540h。反复使用有一定蓄积性。【药理作用及临床应用】镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似；欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻；临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗。喷他佐辛（镇痛新）主要激动 、 受体，对 受体有轻微的拮抗作用（非麻醉品），故几乎无成瘾性。用于各种慢性疼痛和术后镇痛。【药理作用】喷他佐辛镇痛的效价强度为吗啡的 1/3，呼吸抑制的效价强度为吗啡的 1/2，且抑制程度不随剂量增加而增强。芬太尼强效、短效镇痛药 ，镇痛作用是吗啡的 100 倍，口服 15min 起效，维持 2h；静脉注射 1min 起效，5min 达高峰，维持 1Omin。可用于各种剧痛、麻醉辅助用药、静脉复合麻醉；与氟哌利多合用可于“神经安定镇痛术”对心血管影响小；治疗剂量欣快、呼吸抑制和成瘾性轻，大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）。【A 型题】关于哌替啶的应用叙述，错误的是A.镇痛B.人工冬眠C.心源性哮喘D.麻醉前给药E.止泻答疑编号 700239102004【正确答案】E第十七节第十七节 解热镇痛抗炎药与抗痛风药解热镇痛抗炎药与抗痛风药（非甾体抗炎药）（1）阿司匹林的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应1.解热镇痛抗炎药（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布的作用特点与应用解热镇痛抗炎药与抗痛风药2.抗痛风药 秋水仙碱、别嘌醇、丙磺舒等抗痛风药的作用和应用一、解热镇痛抗炎药一、解热镇痛抗炎药【机制】解热镇痛抗炎药的解热、镇痛和抗炎作用机制在于抑制前列腺素合成所必需的环氧酶（COX），干扰前列腺素合成。''COX 有两种同工酶，即 COX-1 和 COX-2。COX-1 为结构型，是存在于胃、血管及肾等正常组织中，参与调节血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃液分泌及肾脏功能，主要具有生理性保护作用。COX-2 为诱导型，在炎症时由多种损伤因子和细胞因子诱导表达，促使合成相应 PGs（前列腺素类），参与发热、疼痛、炎症等病理过程。【解热镇痛消炎药的分类】1.非选择性环氧酶抑制药：对 COX-1 和 COX-2 没有选择性，均有抑制作用。水杨酸类：水杨酸钠，乙酰水杨酸（阿司匹林）苯胺类：扑热息痛（对乙酰氨基酚）吡唑酮类：保泰松其他：吲哚美辛，布洛芬，舒林酸，双氯酚酸，吡罗昔康2.选择性环氧酶抑制药：选择性抑制 COX-2，而对 COX-1 的抑制作用弱。解热镇痛抗炎作用增强，而胃肠道不良反应减轻。包括：尼美舒利、塞来昔布、美洛昔康、罗非昔布等。（一）水杨酸类阿司匹林（乙酰水杨酸）【药动学】体内过程：口服后易从胃和小肠上部吸收。吸收过程中和吸收后，可被胃肠黏膜、血浆、红细胞和肝脏的酯酶迅速水解，产生水杨酸，故阿司匹林的 t1/2仅有 15min 左右。代谢产物水杨酸以盐的形式存在，具有药理活性。分布：水杨酸与血浆蛋白结合率为 80%90%，游离型可分布于全身组织，也能进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘。代谢：主要经肝药酶代谢。排泄：约 25%以原形由肾脏排泄，其余与甘氨酸和葡萄糖醛酸结合后随尿液排出。改变尿液的 PH 值，使尿液碱化，可加速排泄。【药理作用】一、解热镇痛作用：''较强，适用于感冒发热、肌肉痛、关节痛、痛经、神经痛和癌症患者的轻、中度疼痛等。解热镇痛药与氯丙嗪降温作用比较解热镇痛药与镇痛药镇痛作用比较二、抗炎抗风湿作用：作用较强，但用量要比解热镇痛剂量大 12 倍，最好用至最大耐受量（口服每日 34g）。急性风湿热患者服用后 2448h 内退热，缓解关节红肿及剧痛，血沉减慢。因控制急性风湿热疗效确切，故用于该病的鉴别诊断。治疗类风湿关节炎可使关节炎症消退，疼痛减轻。用药量已接近轻度中毒水平，应监测患者的血药浓度，保证治疗的安全性和有效性。解热镇痛药与糖皮质激素类药物抗炎作用比较解热镇痛药糖皮质激素类药抗炎机制抑制外周 PGs 的合成结合细胞内因子细胞因子、炎性介质抗炎特点早期炎症（红肿热痛），不能防止炎症发展和后遗症炎症各期均有效红肿热痛，增生修复抑制炎症发展，防止炎症后遗症应用范围感冒发热