抗肝纤维化药物地分析研究计划与进展.doc

抗肝纤维化药物的研究进展抗肝纤维化药物的研究进展王友祥王友祥摘摘 要要：肝纤维化（HF）是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞外基因（ECM）的增生与降解失去平衡，导致结肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程，也称为纤维化。研究证实，肝星状细胞（HSC）在肝纤维化的发生发展过程中发挥关键作用，有效干预 HSC 的生物学行为则能成功防治肝纤维化。目前最有效的抗 HF 措施就是积极有效地根除或控制慢性肝病的始发因素，对原发病的有效治疗本质上就是组织细胞外基因（ECM）沉淀或是促进其降解。最新研究发现，肝纤维化甚至早期肝硬化都是可以逆转的，因而促进了抗肝纤维化药物的研究，最终对这方面的研究取得了一定的进展和和成效。本文分四部分介绍抗 HF 药物，即化学药物，中药，基因药物和复方联合治疗药物。 关键词：关键词：抗肝纤维化药物；化学药；中药；基因治疗；复方联合治疗0 引言引言肝纤维化（Hapatic fibrosis, HF）是慢性肝病的重要特征，是进一步向肝硬化、肝癌发展的重要环节，也是病变缠绵难愈，甚至恶变死亡的主要原因。随之国内外也不断地对抗肝纤维化药物进行研究和开发，理想的抗 HF 药物应具有长达几十年的良好耐受性，对肝脏有特异的靶效应，无毒或低毒。经查文献知医药学领域对抗肝纤维化药物的研究成果已经有了一定的进展。因此，本文就目前国内外抗肝纤维化药物中的化学药物，中药有效成分，基因药物，复方联合治疗药物的研究进展加以综述。1 化学药物化学药物1.1 抑制炎症反应类药物抑制炎症反应类药物 炎症和免疫反应在 HF 发生发展过程中发挥主要作用，抑制或减轻炎症和免疫反应必将有助于 HF 的预防或促进其逆转。许多药物具有抗炎活性，可阻断刺激物对肝星状细胞（HSC）的激活熊脱氧胆酸对原发性胆汁性肝硬化病人有益，一定程度上源于其抗炎活性，解热抗炎药甲苯吡啶酮能有效地逆转实验性 HF；有抗炎活性的药物马洛替酯在动物模型上可保护肝细胞、减少肝胶原沉积，特异性中和某些致炎因子或补充某些抗炎因子是抑制肝脏炎症的另一途径。白介素-1（1L-1）受体拮抗剂或可溶性肿瘤坏死因子（TNF）受体可减轻肝组织炎症坏死，减轻 HF 程度；重组白介素-10（一种强抗炎和抗干纤维化因子）治疗慢性丙型肝炎，初步结果表明可改善肝脏炎症，逆转 HF。1.2 作用于作用于 HSC 的药物的药物 HSC 活化是发生的关键，活化的 HSC 具有增殖、纤维生成、致炎和收缩等肌成纤维细胞的表型和生物学的行为，阻断该细胞的活化与增殖是目前 HF 治疗的中心策略。1TGF-1是最主要的 HF 促进因子，采用可溶性 TGF- 受体、单体或蛋白酶抑制剂等方法阻断 TGF- 活性，在动物模型或细胞培养中证实对肝纤维化有效。调节血管活性的措施也可用于 HF 治疗。内皮素-1（ET-1）通过内皮素受体（ETR）促进 HSC 收缩，增殖及胶原合成。其拮抗剂具有抗 HF 和降低门静脉高压的作用，机制可能是减少 ET-1 或增加其生理性拮抗物质一氧化氮（NO） 。选择性 ETR 拮抗剂 LU135252，血管紧张素 I 受体拮抗剂在动物实验中也有抗HF 作用。与之对应，舒血管物质如前列腺素 E 和 NO 则可抑制 HSC 增殖。可溶性精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸三肽（RGD）能与 HSC 膜上的整合素膜受体竞争性结合而阻断 ECM 对 HSC 的影响，动物实验中发现可抑制 HSC 增殖，减轻HF 程度。21.3 促进诱导促进诱导 HSC 凋亡类药物凋亡类药物 激活的 HSC 发生凋亡是 HF 消退的主要机制之一。HSC 凋亡则活化 HSC的绝对数量减少，既可减少胶原合成，又可通过减少金属蛋白酶组织抑制物（TIMPS）表达使对胶原降解的抑制减弱。静止期的 HSC 不发细菌凋亡，但激活期的 HSC 会凋亡，其机制可能与CD95/CD95 配体系统有关。曲霉菌素在体内外均被证明可使活化的 HSC 数量减少 50%，肝纤维化程度明显减轻。精甘-天冬-丝氨酸四肽（RGDS） ，RGDS是一种整合素抑制剂。张晓岚等3应用体外 HSC 培养技术，发现 RGD5 可明显破坏纤维素连结素（FN）与 HSC 之间的黏附作用，干扰整合素介导的生存信号通路，诱导 HSC 凋亡。1.4 抑制或中和细胞因子活性类药物抑制或中和细胞因子活性类药物 血小板源性生长因子（PDGF）和 TGF- 是 HSC 活化及产生 ECM 的主要刺激因子，HSC 活化后可分泌 PDGF 和 TGF-，二者反过来又可促进 HSC 的增殖，形成细胞因子自分泌放大环。TGF- 是新近发现的一种重要的细胞因子。由两条多肽链组成，分子量为 25KD。TGF- 具有多肽性，已鉴定出 5 种类型，分别命名为 TGF-1-5 ，在肝纤维化时 TGF-1明显升高，与胶原、FN、蛋白酶聚糖、PP 等反映肝纤维化指标的增加相伴随4。说明 TGF-1与肝纤维化发生发展密切相关。又经张敏5对 45 例慢性病毒性肝炎患者肝组织进行的TGF-1免疫细胞化学检测，并比较也得出肝脏 TGF-1 与肝纤维化关系更密切。抑制 TGF-1 活性可达到抑制基质生成和促进基质降解的双重目的。TGF-1抑制剂有：（1）Dcorin,一种能降解 TGF-1的蛋白多；（2）潜在型结合肽（Latency-associated peptide, LAP）,一种前 TGF-1相关性蛋白，在培养的细胞中具有抗纤维化活性；（3）中和性 TGF-1单克隆抗体，在细胞培养中显示抗纤维化的活性；（4）重组人型抗 TGF-1抗体；（5）TGF-1可溶性受体拮抗剂，如反义寡核苷酸，重组甘糖-6-磷酸盐等。61.5 促肝细胞生长素（促肝细胞生长素（HGF）类药物）类药物 HGF 能抑制成纤维细胞增殖分化，减少胶原纤维生成。吴国春等7用不同剂量 HGF 治疗肝硬化患者 36 例，结果显示：大剂量 HGF 具有一定抗肝纤维化作用，其机制可能为：（1）HGF 可促进肝细胞内 DNA 的合成，保护肝细胞免疫受损伤；（2）可刺激胶原蛋白酶活性，促进胶原降解；（3）可抑制转化生长因子 1（TGF1）mRNA 的过度表达和肝细胞的凋亡而间接发挥抗肝纤维化的作用。71.6 细胞保护类药物细胞保护类药物 本类药物的作用机制为保护肝细胞阻止其凋亡。枯否细胞、HSC 窦状内皮细胞等能产生前列腺素 E1（PGE1） ，作为局部激素作用于肝细胞，具有保护肝细胞，阻止肝细胞坏死，改善局部微循环，调节免疫病理反应，抑制 HF 等多种作用8。有报道二甲基前列腺素 E2（PGE2）可抑制慢性营养性肝损伤模型鼠肝内胶原的沉积，显著改善 CCL4诱发 HF 大鼠模型的 HF 程度，在实验性胆汁性 HF 尚能减少对 PDGF 和 TGF-1的反应性。S-腺苷甲硫氨酸（SAM）作为一种改善细胞代谢的生化药物，可防止肝脏因胆汁淤积等导致的肝炎，脂肪肝和肝纤维化，使肝病时炎症与肝细胞损伤减轻，抑制 HF 的发生与发展，在治疗 HF 中可作为辅助用药。2 中药中药2.1 苦参素（苦参素（Kwoninone） 苦参素是从中药广豆根中分离所得生物碱类，具有抗炎、抗病菌、抑制免疫、抗肿瘤等生物作用。朱梁9等研究发现苦参素能抑制肝内胶原纤维母细胞的增殖，并且呈剂量依赖性。刘天灯10应用苦参素治疗慢性乙型肝炎中度的病人，结果显示：苦参素治疗组血清肝纤维化指标 ALT、TBL 下降明显，与治疗前及对照组比较差异显著性。苦参素能有效的降低 HA、PC、ALT、TBIL，改善临床症状，减轻炎症细胞浸润及肝细胞坏死，具有抗肝纤维化作用。2.2 粉防粉防 E 碱（碱（Tet） Tet 又名汉防已甲素，是从防已科植物粉防已根中提取的一种异喹啉化合物的生物碱，是一种钙通道阻滞剂。有研究表明，Tet 除直接抑制细胞增殖，降低胶原合成，发挥抗肝纤维化作用外，经可通过 PDGF 起到抗肝纤维化作用。112.3 水飞蓟素水飞蓟素 是从植物中提取的多聚不饱和磷脂，已被作为肝细胞保护药物广泛使用。其在胆管阻塞大鼠模型中具有抗肝纤维化效果12，故可作为抗肝纤维化的药物。2.4 大黄素大黄素 大黄素属单蒽类 1，8-二羟基蒽衍生物，具有抗病毒、抑菌、利尿等多种作用。大黄素可使 CCL4 所致的 HF 模型大鼠肝功能明显改善，血清 HA 及 LN 含量显著降低，肝组织胶原蛋白含量明显减少，并呈剂量依赖关系。其机制为保护肝细胞并抑制 HSC 的激活。133 基因治疗药物基因治疗药物基因药物是一类特殊的药物，其成分是特定的核苷酸序列，目前基因治疗主要集中于调控 HF 相关细胞因子的表达，研究较多的有 TGF-、HGF 及IFN-。常见的方法有：通过基因工程技术阻断 TGF- 在肝脏的信号传导，增强肝细胞生长因子、IFN-、UPA、单核细胞趋化蛋白-1 在肝脏的表达，抑制胶原 mRNA 表达，增加 MMPS活性，抑制炎症反应的发展，通过核酶高度靶向性地对 HF 有关的内源性 RNA 进行破坏，通过载体将抗 HF 基因导入靶组织，证实均可改善肝纤维化或肝硬化患者或动物的肝功能，缓解肝纤维化，甚至使肝硬化动物免于死亡。理论上有效地抗肝纤维化基因治疗须符合以下条件：（1）有明确的分子生物学机制；（2）药效学上的优势；（3）药物能在靶环境中维持较长的时间，或能在损伤部位无限期的存在。在各种载体中腺病毒载体具有一定优势：对肝细胞有较高的亲和性，并稳定转导 HSC。注射后主要集中分布于肝脏，可减少机体产生全身性毒性。抗 HF 的基因治疗能阻断 HF 的发展，刺激肝细胞的增殖或恢复肝组织结构的完整性，令人鼓舞。但转移外源基因进入肝脏的方法和载体系统还要受到一定的限制。例如腺病毒蛋白的免疫原性细胞毒性，逆转病毒载体转染效率相对较低。由于 HVJ-脂质体介导的基因治疗都是单基因治疗，效果较局限。再者，人体 HF 发生机制更为复杂，需要考虑的方面更多，基因治疗有可能引起基因组的改变，不利于人类基因的传递和稳定。此外。抗 HF 药物疗效的判断是基于试验性肝损伤，而且在肝损伤早期治疗。这有益于了解药物的活性及机制。但临床上大多数患者通常是已经有 HF 才前来就医，这些患者肝脏正在发生进行性炎症和 HF，上述基因治疗是否有效有待深入研究。最后提及双环醇的抗 HF 作用，该药是中国医学科学院药物研究所所创制的国家一类抗肝炎新药，已获国家批准正式生产，广泛用于临床慢性乙肝患者的治疗。药理研究发现双环醇对多种类型的肝损伤具有明显的保护作用，能抑制肝和 T 淋巴细胞 Fas/FasL mRNA 的表达，兼有一定的抗肝炎病毒效果。并已有研究实验证明双环醇对大鼠 HF 有抑制作用的基础上，又能促进已形成的 HF 的消退。其疗效和保护肝细胞，抑制炎症反应，调节肝 TGF-SMAD 信号传导，降低肝脏层黏连蛋白、血小板源性生长因子、MMP2、TIMP1及羟脯氨酸含量，增加肝脏胶原酶活性有关14。慢性肝炎久治不愈最终发展为肝硬化、肝癌。如果能在治疗肝炎的同时，又能发挥防治肝纤维化的作用，则具有重要的理论和实际意义，很值得在临床观察双环醇抗 HF 的效果。4 联合用药联合用药 4.1 复方牛胎肝提取物联合拉米夫定复方牛胎肝提取物联合拉米夫定 经劳国琴，吴勇等15所做的“复方牛胎肝提取物联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者肝纤维化的影响”结果证明了复方牛胎肝提取物联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎肝纤维化有显著疗效。2000 年 1 月-2003 年 10 月，由姚志敏16应用丹参联合复方甘草酸苷治疗肝纤维化患者 45 例，并与单用丹参注射液和单用复方甘草酸苷、常规用药作比较，取得了较好的疗效，得出结论抗肝纤维化采用丹参注射液联合复方甘草酸苷的治疗方案优于单用丹参注射液或复方甘草酸苷的治疗方案。5 结论与展望结论与展望综上所述，抗 HF 药物的研究虽在模型上取得了重要进展，研究思路和药物作用靶点也相当明确，但从临床治疗应用来评估，抗 HF 药物研究尚未取得重大突破性进展。但从化学药物、生物制剂、中药等实验性抗肝纤维化研究已较深入，仍存在许多问题。笔者认为以后的工作中应积极开展动物模型的研究，开展多因素造模，寻找出与人类肝纤维化相近的动物模型，并且要加抗病毒治疗的研究。同时从中医中药发掘防治 HF 新药有着很大潜力，同样也应当加强综合研究。参考文献参考文献1 季凤，凤良元，欧敏.治疗肝纤维化药物现状概述J.安徽医药，2005，4（4）：244-245.2 胡庆伟，刘耕陶.抗肝纤维化药物研究的进展J.药学学报，2006，41（1）：7-11.3 张晓岚，姜慧卿，刘丽，等.精甘-天冬丝氨酸四肽对肝星状细胞整合素信号及凋亡的影响J.中华肝脏病杂志，2003，11（8）：479-82.4 胡红颜，侯振江.肝纤维化实验室检查的国内研究概况J.实用医药杂志，2005，12（12）：1130.5 张敏，张玲霞，辛绍杰，等.TGF-1 与病毒性肝炎肝纤维化的关系J.临床肝胆病杂志，2000，16（1）：32.6 胡庆伟，刘耕陶.抗肝纤维化药物研究的进展J.药学学报，2006，41（1）：7-11.7 吴国春，何忠华，王雄.不同剂量促肝细胞生长素治疗肝硬化血清肝纤维化指标的变化J.江苏医药，2003，29（6）：456-8.8 Akamatsu K, Yamasak, Y, Nishikawa M, etal. 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