第四章 常用急救技术规范及操作规程新.doc

常用急救技术及操作规程第一节 徒手心肺复苏技术及操作规程心肺复苏是对心脏骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的及时、规范、有效的一种急救措施。它适用于因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。但胸壁开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或心脏压塞应慎用此法。徒手心肺复苏技术是以徒手操作来恢复心脏骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。徒手心肺复苏术常采用单人和双人两种方式。【操作评估】 1. 评估患者 （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。若无反应，继续予以压眶、掐人中穴等，无反应则可确认患者意识丧失。立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看胸部有无起伏；听有无呼吸音；感觉有无气逸出）三步骤来完成，判断时间不超过10秒，无反应表示呼吸停止，立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者示指和中指指尖触及患者气管正中部（男性相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处以示指和中指指腹感触颈动脉。判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，立即进行胸外心脏按压。 2. 评估环境 患者是否睡在坚硬、平坦地面或木板，或硬板床上。 3. 操作者自身评估 运作迅速，具有急救意识。 【实施步骤】 根据急救场所与施救者人数决定采用单人或双人徒手心肺复苏术。 1. 开放呼吸道 将床放平，如果是软床，患者背下需垫胸外按压板，将患者取仰卧位，移开被盖，将患者双手放于躯干两侧，解开上衣暴露胸廓，松解裤带。如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。开放呼吸道，采用仰头抬颏法。 （1）口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻腔，口唇包紧患者口唇，保持密封不漏气，送气量见胸廊起即可，送气时间1秒，然后松开患者鼻腔让患者呼气，呼气时间1秒，呼气时间时侧眼看胸廓是否回应。 （2）应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810L/min,一手以“EC”手法固定面罩；另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600mL，频率1012次/min。 3. 胸外心脏按压 参照2005年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例（表4-1）。 表4-1 2010年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例 成 人 18岁儿童 婴 儿开放呼吸道 仰头抬颏法 仰头抬颏法 仰头抬颏法人工呼吸 2次有效呼吸道 2次有效呼吸道 2次有效呼吸道 （每次持续1秒以上） （每次持续1秒以上） （每次持续1秒以上）呼吸频率 1012次/min 1020次/min 1020次/min （56）秒吹气1次 （35）秒吹气1次 （35）秒吹气1次检查循环 颈动脉 股动脉 肱动脉按压位置 胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）上两指胸骨正中 乳头连线下一横指 部位或胸部正中乳头连线水平按压方式 两只手掌根重叠 两只手掌根重叠/一只手 2指（以环绕胸部双 掌根 手的拇指，二人法）按压深度 至少5cm 23cm 12cm按压频率 至少100次/min 100次/min 100次/min按压通气比 30：2/单人或 30：2/单人或 30：2/单人或双人 15：2/双人 15：2/双人潮气量比 500600mL 8mL/kg（150200mL） 3050mLAED 有AED设备条件下，请先使用AED除颤1次， 不推荐使用 然后进行5个周期CPR （1）按压部位：胸骨中下1/3处。 （2）按压手法：术者以一手掌概部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。儿童和婴儿因心脏位置较成人稍高，故按压部位应在胸骨中部。对幼儿可用单手掌根部按压，对婴儿或新生儿可用一手的示指和中指挤压，或用双手环抱胸廓两拇指按压。 （3）按压幅度：为保证按压有效，一般宜使胸廓下陷为儿童23cm、婴儿11.5cm及成人至少5cm，而后迅速放松，反复进行。 （4）按压时间：放松时间=1：1。 （5）按压频率：不低于100次/min，每连续按压30次后给予2次人工呼吸（胸外按压：人工呼吸=30：2）。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。4. 对于复苏有效患者，进行床旁监护和继续高级生命支持治疗。5. 对于意识恢复患者，整理患者衣服、保暖，给予心理安抚和床旁守护，记录抢救经过。 【注意事项】1. 人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。2. 胸外心脏按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。3. 胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。 【健康指导】对于意识恢复患者，安抚患者，嘱咐绝对卧床休息，保持安静。 【效果评价】 1. 缺氧情况明显改善。2. 瞳孔由大变小。3. 动脉收缩压60mmHg。4. 有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。5. 患者情绪稳定，无恐惧和紧张感。第二节 简易呼吸气囊使用技术及操作规程 【操作评估】1. 迅速、准确判断患者有无呼吸，判断患者呼吸通过看、听、感觉（看胸部有无起伏；听有无呼吸音；感觉有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间不能少于5秒，不能超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。2. 用物准备 呼吸气囊（图4-1）、合适的面罩、供氧设备、抢救用物及抢救药物。3. 操作者自身准备 着装整齐，洗手、戴口罩；能准确判断患者的病情；熟悉简易呼吸气囊的使用方法；操作手法熟练。 【实施步骤】1. 摆好体位 患者去枕仰卧、头后仰，清除口腔异物，如有活动性义齿应取下。2. 开放呼吸道 采用仰头抬颏法。3. 将简易呼吸气囊连接氧气，氧流量810L/min。4. 一手以“EC”（图4-2）的手法固定面罩；另一手挤压简易气囊，将简易呼吸器连接氧气，氧流量810L/min，每次送400600mL，频率1020次/min。5. 观察、记录病情并做好解释工作。6. 整理床单位、用物，患者取舒适体位。 【注意事项】1. 面罩的选择决定最佳使用效果。2. 应用氧气储气袋调节氧流量致使其鼓起。3. 随时观察应用效果。4. 并发症的观察与处理。5. 适当的的呼吸频率。6. 鸭嘴阀是否正常工作。7. 接氧气时，注意氧气管是否连接稳固。8. 如果操作中单身阀受到呕吐物、血液等污染时，用力挤压球体数次，将积物清除，将单向阀卸下用水清洗。 9. 简易呼吸气囊的清洁与消毒 将简易呼吸器各配件依顺序拆开。置入2%戊二醛碱性溶液中浸泡10小时。取出后用清水冲洗所有配件。储氧气袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏。特殊感染患者，可用环氧乙烷熏蒸。消毒后的部件应完全干燥后检查是否有损坏，将部件依顺序组装。做好测试工作，完好备用。 【健康指导】 1. 安抚患者，促进情绪稳定以配合治疗。 2. 交代患者应用简易气囊辅助呼吸后必须继续氧疗。应用氧气筒吸氧时，应注意防火、防油、防热、防震。 3. 鼓励家属给予患者心理支持，缓解紧张情绪。 【效果评价】 1. 操作熟练，手法正确，实施有效。 2. 患者呼吸平稳，缺氧症状改善。 3. 呼吸气囊挤压力度和频率适宜，动作精炼。 4. 患者无病发症。第三节 电除颤技术及操作规程 心脏电除颤是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法，亦称心脏电复律。心脏电复律的方式有同步和非同步两种。同步电复律是利用患者心电图中R波触发同步装置放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期发放，避免诱发心室颤动，常用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常;非同步电指复律不用同步触发装置，可在心动周期的任何时间放电，常用于心室颤动的转复。 【操作评估】 1. 评估患者 （1）病情状况：患者病情是否符合电除颤适应证，有无禁忌。 （2）意识状态：患者是否有心脏停搏、意识丧失。 （3）心电图状况：有无室颤波出现，要排除心电监测的电极脱落或心电波形受到干扰而产生的假性室颤波形。 （4）除颤部位：是否有伤口、潮湿，有无敷料。如患者带有植入性起搏器，应避开起搏器部位至少10cm。 2. 评估用物 （1）使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否完好，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。对选择性电复律术前要特别检查同步性能。 （2）备好各种抢救药品和心肺复苏所需的器械，如氧气、吸引器、气管插管用品、心电监测设备、呼吸机等，并建立静脉通道。 3. 评估环境 操作前确定周围人员无直接或间接与患者接触。 4. 操作者自身评估 操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 【实施步骤】 1. 迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁，向患者或家属解释。 2. 将患者平卧于硬板床上，充分暴露胸壁。 3. 在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。 4. 监测患者心律，判断心律失常类型，确认电复律方式为同步或非同步，选择合适的能量。 5. 正确安放电极板位置，电极板分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。 6. 再次观察心电示波，确实需要除颤，大声嘱其他人员离开，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。 7. 放电后将电极固定原位片刻，观察患者心电图的改变。 8. 如复律未成功，立即重新选择能量充电，重复以上步骤。 9. 操作完毕，将能量开关回复至零位。 10. 清洁皮肤，安置患者于合适体位。 11. 持续监测心率、心律，并遵医嘱用药。 12. 记录抢救时间及过程。 【注意事项】1. 除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器位至少10cm。2. 除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3. 操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。4. 运作迅速，准确。5. 保持除颤器完好备用。6. 常见并发症及处理。 （1）皮肤烧伤：因多次电除颤或电极板未紧贴患者皮肤所致。患者皮肤可有轻度的红斑以及疼痛，35日能自行缓解。如有出血、肿胀、破损皮肤消毒即可，必要时给予抗生素预防感染。 （2）必律失常：除颤后可能发生多种一过性心律失常，室颤患者可能出现窦性停搏、房室传导阴滞等，应立即给予相应药物处理和电起搏治疗。 （3）心肌细胞损伤：多次电击除颤对心肌有直接损伤，放电能量越大，次数越多，损伤越重。可出现ST-T改变与心肌酶升高。放电对应的心脏位置早期病理表现为变性、肿胀，与热损伤的结果基本类似，后期可出现纤维化。 （4）肌肉疼痛：电击时局部皮下组织或骨骼肌热损伤导致，无需特殊处理。 【健康指导】1. 患者除颤前若意识清楚，应向患者作必要的说明，尽量放松，避免紧张。2. 嘱咐患者术后绝对卧床休息。 【效果评价】1. 患者除颤部位皮肤完好无损伤。2. 自主心律或窦性心律恢复，无并发症发生。3. 情绪稳定。第四节 气管内插管技术及操作规程气管内插管技术是指将特制的气管导管，经口或鼻插入气管内，以保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，保证有效的肺通气或换气，是目前建立人工呼吸道的两个主要方法（气管插管及气管切开）之一。 【操作评估】 1. 评估患者是否具有气管内插管技术的适应证或禁忌证。 （1）适应证：解除上呼吸道的梗阻，会厌、声带水肿，呕吐物、血块等异物阻塞上呼吸道。呼吸道的保护，防止误吸，吞咽不协调。包括昏迷或神志不清而有胃内容物反流，随时有误吸危险者。保证呼吸道畅通，分泌物清除。呼吸道内分泌物不能自行咳出需气管内吸引者。通呼吸支持，呼吸衰竭，外科麻醉术后苏醒，颌面部、颈部大手术以及全身气管内麻醉的各种手术患者，呼吸道难以保持通畅者，胸部外伤等。心搏骤停而进行心、肺、脑复苏者，新生儿窒息复苏者。 （2）禁忌证：喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下出血，严重出血性疾病。咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者，严重气管内损伤。主动脉瘤压迫呼吸道者。颈椎骨折或脱位者。张办性气胸未引流者。下呼吸道的分泌物潴留，气管插管难以清除者，应考虑积极的气管切开。2.评估患者的病情 口腔、鼻腔黏膜有无溃疡、破损，有无活动性义齿，评估呼吸频率和节律。3. 操作者自身准备，熟悉气管托管方法，熟悉呼吸道生理解剖。4. 清醒患者应当做好解释工作，以取得患者的配合。5. 环境评估 环境是否适合气管内插管，一般应在洁净消毒环境下进行，紧急情况下除外。 【实施步骤】 1. 插管前准备 （1）向家属交代插管的必要性和并发症。 （2）患者有气管插管的适应证，但不一定插管成功，所以了解患者是否存在插管困难十分必要：探查鼻腔是否通畅，有无鼻中隔弯偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等。鼻道大小是否符合所选用气管导管的尺寸。检查有无松动龋齿；义齿应摘下。清除患者口、鼻腔分泌物，血液或胃反流物。检查张口度，在2cm以下者不能经口插管，应改为其他途径。检查颈部活动度，活动受限者，插管可能会更困难。 （3）插管前应充分准备好所需的器械、材料与药品：喉镜、不同型号的气管导管（表4-2）、管芯、牙垫、连接接头、吸痰管、吸引器、面罩、简易气囊、固定带、注射器。局部麻醉剂、水溶性润滑剂、阿托品、镇静药、肌肉松驰药等。表4-2 气管导管内径选择 年 龄 选择导管内径（mm) 新生儿1000g 2.5 新生儿10002000g 3.0 新生儿20003000g 2.5 新生儿3000g 4.0 儿童12岁 4.5 儿童212岁 4.5以上（年龄/4） 成人（女性） 6.57.5 成人（男性） 7.08.5 （4）插管前给予患者纯氧吸人，纠正缺氧。2. 插管方法（1）经口气管插管基本步骤：检查气管导管球囊与气囊是否漏气。患者取仰卧位，头后仰，使口咽和气管基本保持在一条轴线上，面罩给氧，尽可能改善缺氧状况，使SaO2维持在90%以上。操作者应站在患者的头顶侧，左手持喉镜柄，右手拇、示指将患者口唇牵开，若昏迷或牙关紧闭而难以手法张开者，可应用开口器，从患者右口角放入喉镜片，把舌推向左侧，视野内不可露出舌体。将喉镜片向前推进，直到看到会厌。左手稍用力将喉镜略向前推进，喉镜片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起。即可显露声门，如系直形喉镜，其前端应挑起会厌软骨。右手执气管导管后端，使其前端自口右角入口腔，对准声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。如导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助导管管芯，于导管旋入声门后再将管芯退出。导管插入深度以门齿为准，在成人一般为2224cm。安置牙垫，退出镜片，观察导管外端有无气体进出。若患者呼吸已停止，可用简易呼吸气囊通气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确，有条件时，可行床旁胸片或纤支镜检查来确定。用胶布固定导管外端和牙垫，并给气囊充气。气体充气多少推荐采用最小漏气技术确定。具体体方法是：把听诊器放在颈部，缓慢向气囊充气，直到气流声消失；然后缓慢抽出0.250.5mL的气体，在送气峰压时，可听到少许漏气，如为自主呼吸，则在呼气末时可闻及少许漏气。用吸痰管清除呼吸道分泌物，导管连接好通气设备（呼吸机）即可。 （2）经鼻气管内插管基本步骤：经鼻气管托管原则与经口腔相同，选一侧通气良好的鼻喷雾表面麻醉剂和滴入血管收缩药及液状石蜡，在气管导管外壁涂润滑剂，将导管先行垂直插入鼻孔，再沿鼻自然通过鼻后孔达咽腔。经鼻腔盲插法：在气管导管接近喉部时，操作者以卫接近导管外端，随时听导管内呼气气流的强弱，或观察气流使管壁影响转为模糊的程度，以判断导管端口与声门间的位置。此时可根据气流声音大小，前倾后仰调整头部及旋转导管改变指向左、右的方向，触诊颈前皮肤可了解导管前端位置到最佳时，推进导管进入声门，如导管推进中受阻或气流中断，提示位置偏斜或误入食管及梨状窝，应稍退出导管调整位置再试，必要时改为明视下插入。喉镜引导下明视法：在导管管端到达咽腔后，用喉镜监视导管方向，对准声门送入。纤维支气管镜引导下明视法：纤维支气管镜外涂抹水溶性润滑剂，预先套上内径78.0mm的气管导管，经鼻孔进入咽腔，窥见会厌、声门后，送入气管。然后气管导管沿纤支镜引导插入气管，再退出纤支镜，固定气管导管外端。3.气管导管的固定方法 （1） 经口气管插管的固定：剪一长35cm、宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开一端固定在一侧颊部，剪开一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在一另侧颊部，注意要放置牙垫，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。胶布每日更换，做口腔护理时同时更换。 （2）经鼻气管插管的固定：剪一根长10cm、宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分，宽的一 端贴在鼻翼上，将另一两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分。胶布每日更换1次。或用绷带交叉固定于头部，于耳后系一死结，此法患者易于接受。4. 并发症 （1）气管导管斜口被阻塞：当气管由于病理的原因或体位的原因出现变形或移位时，可使气管壁与气管导管的斜口相贴造成阻塞。 （2）气管导管或套囊本身造成的梗阻：与导管或套囊的质量有关，现很少发生。 （3）管理不当造成导管脱出或梗阻：如固定不牢，牙关紧闭咬住导管造成梗阻。导管插入过浅，体位改变时，导管斜口脱出声门。导管壁痰痂、血块、冲洗不彻底，造成梗阻。 （4）导管误入单侧支气管或误入食管。 （5）损伤和出血。 （6）神经反射性意外。 【注意事项】1. 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管费时而增加患者缺氧时间。2. 插管前检查工具是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，套囊有无漏气管。3. 选用刺激性小，大小合适的导管，应根据患者年龄、性别、身材大小来选择。4. 注意插管运作要轻柔、准确而迅速。5. 导管插入所气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。6. 插管后随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时注意无菌操作，并且每次吸痰时间不长于15秒。7. 插管留置时间不宜过长，经口气管插管一般不超过72小时，超过72小时病情无改善者应考虑改为经鼻气管内插管或气管切开术。8. 必须严格按照拔管指片拔管，拔管后严密观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，及时复查动脉血气，注意动脉血气的变化。 【健康指导】1. 插管后，对于昏迷患者，向家属解释约事患者双上肢的目的和意义，避免患者苏醒后不配合拔管；对于清醒患者，向患者讲解病情和治疗的必要性。2. 安抚患者，增加其战胜疾病的信心，缓解心理压力。3. 指导患者用非语言方式表达需求，如摇铃、手势、写字等来表达意图。4. 指导患者纠正不正确的呼吸姿势，指导患者腹式呼吸、缩唇呼吸以及有效的咳嗽训练。 【效果评价】1. 插管顺利，患者配合好，无并发症发生。2. 导管固定美观，无脱出。3.导管与呼吸机连接顺利。第五节 环甲膜穿刺技术及操作规程环甲膜穿刺术仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。主要用于各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞以及喉头水肿、颈部或面部外伤所致呼吸道阻塞需立即通气急救者。 【操作评估】1. 熟练掌握环甲膜穿刺技术的适应证和禁忌证。 （1）适应证：注射表面麻醉药。为喉、气管内其他操作做准备。注射治疗药物。导引支气管留置给药管。缓解喉梗阻。湿化痰液。3岁以下的小孩不宜做环甲膜切开者。 （2）禁忌证：有出血倾向者。2. 患者评估 （1）全身情况：患者目前病情、治疗、用药情况。 （2）局部情况：评估血管及皮肤组织情况，有无外伤手术史、气管有无偏移。 （3）心理状态：有无恐惧、焦虑等，以及合作程度。 （4）健康知识：对疾病与其环甲膜穿刺技术的认知程度。3. 评估环境 评估环境是否清洁、无菌，符合穿刺要求，根据情况做好环境准备。4. 评估用物 包括用物准备（79号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因或2%利多卡因溶液以及所需治疗的药物，T管，必要时准备支气管留置给药管，氧气和氧气管道）。以等渗盐水配制注入药品，pH值适宜，以减少对气管黏膜的刺激。5. 操作者自我评估 评估操作者对环甲膜穿刺技术的熟练程度和技术水平。操作者穿戴整齐、洗手、戴口罩。 【实施步骤】 1. 术前准备 核对患姓名、年龄、床号、诊断，向患者说明施行环甲膜穿刺的目的，消除不必要的顾虑，检查穿刺用品是否齐全。2. 摆好体位 患者平卧或斜坡卧位，头后仰，环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇消毒。3. 左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入皮肤、筋膜及环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出，确定针尖在喉腔内才能注射药物，注意进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。注射速度宜快。4. 固定注射器手垂直位置，注入1%丁卡因或2%利多卡因溶液1mL，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的黏膜。5. 再按照穿刺目的进行其他操作。6. 可通过T管的上臂一端与针头连接，T管的下臂接氧气瓶而输入氧气。T管接气口必须紧密不漏气。7. 穿刺点用消毒干棉球压近片刻。如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长，避免血液后流到气管内。8. 若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱面包裹并固定。9. 穿刺完毕后，整理用物，安抚患者，交代注意事项。 【注意事项】1. 穿刺时一定要准确定位，定好解剖位置，否则易操作喉部。肯定刺入喉腔后，才能注射麻醉药或治疗药物。发生皮下气肿和少量咯血，可予以对症处理。2. 患者如出现声音嘶哑、吞咽困难或局部肿痛等症状，可能为穿刺针刺气管旁侧所致，应向患者做好解释，告知不必紧张，一般可在数小时后症状消失。3. 剧烈咳嗽患者，各种止咳效果不佳时，不能应用此疗法。4. 环甲膜穿刺通气用的针头及T管，需常规消毒并备用。接口必须紧密不漏气。 【健康指导】1. 嘱患者注射药物时勿吞咽及咳嗽，以免损伤喉部黏膜。2. 如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12日内即可消失。 【效果评价】1. 操作熟练，穿刺一次性成功。2. 患者满意，无不良反应，局部无疼痛肿胀，无并发症发生。3. 患者能掌握注意事项，并很好的配合穿刺手术。第六节 气管切开术及操作规程气管切开术或气管造口术是通过颈前正中线，切开气管上段前壁插入套管，以开呼吸道的急救手术。气管切开术的时机，原则上需要做气管切开者早切开比晚切开好，凡是临床确认是气管切开术的适应证而无禁忌证，且用其他方法不可能长期维持呼吸道通畅者，为减少上呼吸道阻力和呼吸死腔，增加有效潮气量或维持正压通气，应早行气管切开，因为气管切开术后：便于清除呼吸道分泌物。减少呼吸死腔及阻力。解除上呼吸道梗阻。便于供氧，气管内给药和雾化吸入等局部治疗，以便于长时间人工通气治疗。患者服从性较好。 【操作评估】1. 熟练掌握气管切开术的适应证和禁忌证 （1）适应证：喉梗阻（肿瘤、外伤、炎症；双侧声带外展麻痹；变态反应性急性喉水肿；气管镜检查后喉水肿；吞咽腐蚀剂后喉水肿；喉部瘢痕狭窄和异物等）。气管上端阻塞（先天性气管狭窄、气管软骨病、气管软骨环缺损等；气管上段腔内或腔外肿瘤压迫而发生呼吸困难者；甲状腺切除术后发生伤口大血肿，压迫气管，引起呼吸困难者；复发性多软骨炎患者喉部软骨或气管软骨环受侵塌陷引起呼吸困难者）。气管异物（已有严重的声门水肿或损伤，如再插入气管镜会加重损伤，以后有可能引起喉狭窄者；或异物过大或特殊异物，经气管镜取出有困难或有危险时。）引流下呼吸道分泌物（咳嗽反射受到抑制，分泌物阻塞引起呼吸困难，如中枢或末梢原因引起的神经肌肉性病变，全身性感染或中毒所致昏迷等）。防止分泌物或食物吸入气管（吞咽反射障碍，喉反射受抑制者。）呼吸功能衰竭或丧失，气管切开行机械通气。慢性肺疾患引起通气功能不足，作气管切开以减少呼吸死腔。预防性气管切开，咽、头颈部大手术。重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。 （2）禁忌证：凝血功能极度障碍、严重出血性疾病，呼吸道梗阻病变在气管切开处以下者。2. 评估患者的病情 （1）呼吸频率和节律，严密观察患者呼吸变化。 （2）局部皮肤有无感染，清洁局部皮肤。 （3）清醒患者应当做好解释工作，取得患者配合，使患者安心接受手术。 （4）床旁备好抢救用物，如喉阻塞加重，应立即报告医师。 （5）做好普鲁卡因过敏试验或应用2%的利多卡因。3. 操作者自身准备 熟悉气管切开方法，熟悉呼吸道生理解剖。4. 用物评估 包括的用物准备：备气管切开包，另备无菌手套、无菌孔巾、局麻药物（2%普鲁卡因或2%利多卡因）、消毒液、棉球、碘仿纱布、胶布、旁照灯，吸引器、吸痰盘、氧气、呼吸机等。5. 环境评估 环境是否适合气管切开，一般应在洁净消毒环境下进行，紧急情况下除外。 【实施步骤】1. 摆好体位 患者取仰卧位，肩背下垫一薄枕，固定头部，使喉结和胸骨切迹保持一直线，病情危重不能科卧者可取半卧位，头向后仰。2. 消毒 按常规消毒皮肤，铺无菌孔巾，用1%2%普鲁卡因或2%利多卡因做局部浸润麻醉。3. 备好用物 将用物带至床旁，接好吸引器、氧气、照明灯等，备好护理记录单。4. 按年龄准备好合适型号的气管套管（表4-3）。 表4-3 不同年龄患者选用气管套管型号及直径大小参考 患者年龄 选用气管套管的号数 气管套管外管壁直径（mm) 半岁以内 00 4.5 0.51岁 0 5.0 23岁 1 5.5 45岁 2 6 610岁 3 7 1017岁 4 8 18岁以上女性 45 89 18岁以上男性 56 910 5. 建立静脉通路 注意保留一务通路准备抢救时随时给药。6. 再次将患者体位摆好，取仰卧位，头保持正中后仰位，肩下垫一小枕，颈部伸直，打开气管切开包，配合手术医师，随时做好术中配合。7. 密切观察患者生命体征情况，记录术中患者病情变化。8. 术中要做好血管结扎止血或有压迫止血，应避开颈前静脉，关注意切勿损伤甲状腺。止血要彻底，避免术后出血，填于切口内的碘仿纱条24小时后取出。9. 于颈前正中线的环状软骨下缘至胸骨上凹11.5cm处做34cm切口分离皮下组织并仔细结扎止血。10. 用拉钩将切口向两侧拉开，显露气管前壁及甲状腺峡部，将甲状腺峡部向上推开，显露气管软骨环，用注射器穿刺抽出气体，确认为气管后切开第35软骨环。11. 用弯血管钳或撑开器分开气管切口，吸取分泌物，将带导管芯的套管顺势插入气管，快速拨出导管蕊，插入内套管。12. 手术完毕，固定好气管切开导管，以防脱出。将导管系带在颈后系一死结。切口内填塞碘仿纱条12块，根据切口大小酌情缝合，套管下垫一剪口纱布，以胶布固定。需人工呼吸者，将套囊充气后连接呼吸机，行机械通气治疗。13. 整理好用物，安慰患者，交代注意事项。 【注意事项】1. 危急患者，以紧急切开呼吸道为原则，可不麻醉，先切开呼吸道后止血。2. 术前不宜用过量镇静药，以免加重呼吸抑制。3. 皮肤切口解剖位置必须准确，以免引起大出血和纵隔气肿。4. 注意检查气管套系带的松紧度，太紧容易压迫颈部血管，太松容易使套管脱管。5. 保持套管通畅，以及清除气管内分泌物。6. 气管切开术后，禁用可待因、吗啡等镇咳药及麻醉药抑制咳嗽，使气管内分泌物不易咳出。7. 患者堵管过程中严密观察患者病情变化，患者呼吸平稳，发音正常，堵管48小时后即可拔管。8. 拔管后严密消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢固定，不必缝合，盖上无菌敷料即可。 【健康指导】 1. 术前不宜给呼吸抑制剂，如吗啡等，以免抑制呼吸。 2. 术后可以半卧位，可给予半流质饮食或软食，保持气管套管通畅，内套管至少每日清洗、消毒3次（蒸汽吸入、雾化吸入等），可给适当处理。换药每日4次，保持伤口清洁。3. 经常检查套管固定带的松紧，以容纳一个手指的松紧为宜，防止因过松而致气管外套脱出，引起窒息。4. 严密观察病情变化 如术后再度发生喉阻塞应考虑：内套管阻塞。外套管阻塞。外套管脱出。5. 当喉阻塞已解除，病变消失，下呼吸道无明显分泌物，按医嘱可予堵管。 （1）在堵管过程中，必须严密观察呼吸，尤在夜间平卧时，更应注意呼吸是否平稳。 （2）一般堵管48小时以上，呼吸无困难时，可考虑拔管。 （3）若有呼吸困难或痰液骤增时，应立即拔除塞子。 （4）堵管48小时以上，呼吸平衡，一般情况好，即可拔管，拔管后12日，仍需严密观察呼吸情况。 （5）嘱患者12日内勿随意离开病房，如再发生呼吸困难，应及时请医师处理。 6. 伤口不需缝合，数日后可自行愈合。【效果评价】 1.操作熟练，患者配合好，无并发症发生。 2 导管固定美观，无脱出。 3. 导管与呼吸机连接顺利。 4. 患者满意，局部无疼痛、肿胀，能掌握注意事项。第七节 机械通气技术及操作规程机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接管连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工呼吸道与呼吸机相连的通气方法。 一、常用通气模式机械呼吸输送的各种方式称之为通气模式。常用通气模式有控制通气（CV）、辅助控制通气（A/CV）、间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）。其他通气模式有指令每分钟通气（MMV）、压力调节容量控制通气（PRVCV）、容量大的支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPS）。 二、常用机械通气参数的设置1. 潮气量（VT）潮气量一般为1015mL/kg，慢性阻塞性肺疾病患者通常设在低限810mL/kg；ARDS患者、肺水肿、肺不张等顺应性差者可设在1215mL/kg。2. 呼吸频率（F）新生儿3040次/min，婴儿2830次/min，年长儿1625次/min，成人1220次/min。3.吸/呼比值（I/E）一般设为1：1.51：2.0。明显限制性通气功能障碍时，I/E设定为1：11：15；阻塞性通气功能障碍设为1：1.51：2.0或者1：2.0以上；血流动力学不稳定时，I/E不超过1：1.5。4. 吸气流速（V1）只有定容型呼吸机才可直接设置V1，成人为40100L/min，平均为60L/min。5. 吸氧浓度（FiO2)慢性阻塞性肺部疾病患者给予低浓度吸氧，一般不大于40%；重度缺氧、一氧化碳中毒患者给予高浓度吸氧，氧浓度60%，但注意不能超过3日。6. 呼气末正压（PEEP）一般设置512cm H2O，不能大于15cmH2O。7. 触发灵敏度（S）只用于有自主呼吸的患者。呼吸机分为流量触发型和压力触发型。流量触发型通常为13L/min，压力触发型通常为12cm H2O。三、无创通气技术及操作规程 【操作评估】1. 评估患者是否具有无创通气的适应证及禁忌证。 （1）适应证：1）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征。2）暂不必实行有创通气的急性或者慢性呼吸衰竭的患者，如肺部感染、支气管哮喘、COPD患者的慢性呼吸衰竭急性发作。3）器官移植术后的通气支持，高龄患者围术期的通气支持。4）肺水肿的治疗。5）有创通气撤离过程中的过度治疗。6）宫内窘迫。7）肺间质纤维化、肺尘埃沉着病（尘肺）。 （2）