全部步骤(椎间孔镜.)手术.doc

STORZSTORZ 椎间孔镜技术操作步骤椎间孔镜技术操作步骤概念概念德国 STORZ 的 TESSYS椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。使用由德国 STORZ 公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方 进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避 免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用 STORZ 独特设计的一套完 整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国 ellman 公司独特设计的、 可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的 Trigger-Flex 双极技术消融残余组织、止血、和利 用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之 间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程 可以不到 1 小时，病人在手术后当天就可以出院。手术可以在门诊手术室完成。与目前其它的 脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ 椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更 明显、恢复更快。TESSYS椎间孔镜技术原理图示椎间孔镜技术原理图示安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前 L5-S1 左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后 L5-S1 左侧尾端手术前 L3-L4 外侧向椎间盘突 出突出的髓核碎片解压后的神经根手术后标准配置器械和设备标准配置器械和设备椎间孔镜椎间孔镜 STORZ 提供两个系列的椎间孔镜。一个是独特设计的专门配 合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄 像系统兼容的椎间孔镜。椎间孔镜的工作通道最大可以达到 3.7 mm。手术器械手术器械 STORZ 提供一整套完整的手术器械。既可以实施椎间孔镜下手术， 也可以实施经皮穿刺手术。环钻环钻 STORZ 专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔， 不会损伤到神经和其它软组织。射频机射频机: 脊柱外科专用的 Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz 双频射频机。专 门为髓核消融和纤维环收缩设计的两档双极功能（双极消融和加 力双极消融）。专利的独特设计的可伸缩、可弯曲双极射频电极 可以通过椎间孔镜的工作腔达到工作部位，根据手术的需要任意 改变工作方向。 选配件选配件 治疗椎管狭窄器械治疗椎管狭窄器械 STORZ 专门为治疗椎管狭窄独特设计的一套完整手术器械可以通过 椎间孔镜的工作通道治疗椎管狭窄。光源摄像一体机光源摄像一体机 STORZ 专门为脊柱微创手术独特设计的光源摄像一体机。图像缩放旋转器图像缩放旋转器 该产品可以连接到椎间孔镜观看和记录手术 过程。可以 360 度旋转图像、无级放大和缩 小手术视野，由脚踏开关控制，医生根据自 己的需要自行控制。灌流泵灌流泵 STORZ 专门为脊柱微创手术独特设计的灌流泵可以精确调节速度、 流量、压力。文件管理系统文件管理系统 STORZ 独特的文件管理系统可以存储视频、图像、病人档案。可以 通过触摸屏或声控两种方式控制。无线声控系统无线声控系统 STORZ 独特的无线声控系统使手术中医生可以用声音遥控文件管理 系统。脊柱手术专用手术床脊柱手术专用手术床 STORZ 独特设计的脊柱手术专用手术床通过液压技术，可以任意调 节病人的体位以达到最佳效果。可以方便手术操作，改善病人的舒适 程度，提高手术质量。由于没有腹部压力，在实施开放手术时可以避 免积压腹主动脉和静脉，减少出血。手术步骤手术步骤第一步：手术前准备第一步：手术前准备 需要拍矢状位和横断面的 MRI 确定突出的性质。拍侧面的 X 片确定椎间孔的大小和髂脊的高 度。如果椎间盘突出在 L2-L3 和 L3-L4 水平，选择在旁开中线 10 cm 进入。如果椎间盘突出 在 L4-L5 和 L5-S1 水平，选择在旁开中线 12-14 cm 进入。实际的旁开距离还需要依病人的身 体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要 大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。病人体位：病人体位：如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保 持屈曲。第二步：确定进针路线第二步：确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入 L5-S1，进针点一般要旁开中线 12-14 cm。当 C 型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓 核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。用抓钳标记进针路线用抓钳标记进针路线的解剖示意C 型臂显示进针路线第三步：局部麻醉第三步：局部麻醉局麻进针点针头插到小关节突理想的进针位置是稍微到达小关节突的 头端手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)： 手术前抗菌素：Cefalozin 2.0g 止痛剂：Piritramic 15mg, i.m. 镇静剂：Midazolam 1-2mg 手术中镇静剂：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v.Midazolam 3-5mg, i.v. 手术后止痛剂：视病人情况而定。 对比剂对比剂（Lohexol）与 Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。 其它局麻药：Xylonest 2% 加 Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e.第四部：椎间盘显影第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine 和肾上腺素）。插入一个 18G 的针到安全三角区，到达突出髓核的 后外侧。在 18G 的针里插入一个 21G 或 22G 的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入 2cc 与 青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把 髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。插入 18G 穿刺针进针的解剖示意C 型臂显示进针的位置在 18G 的针里插入一个 21G 或 22G 的 针深层穿刺注射造影剂下边是常见的五种典型的下边是常见的五种典型的椎间椎间盘盘变化变化椎间盘显影椎间盘显影第五步：放置导丝第五步：放置导丝 先插入 18G 的针，再沿着 18G 的针插入 21G 或 22G 的针直达椎间盘。然后，退出 21G 或 22G 的针，插入导丝。沿着导丝退出 18G 的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮 肤切开一个大约 8 mm 的切口。沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是 L5- S1 则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆。STORZ 按照交通灯的概念设计导杆的插入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆，最后插红色标记的导杆。他们 在这里的意义是： 绿色：绿色：安全，直径 5.0mm。 黄色：黄色：注意，直径 6.5mm。 红色：红色：警惕，直径 7.5mm。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。如 果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用 21G 或 22G 的针插入红绿套管之间向小关节注射 局麻药。向小关节注射局麻药插入导杆C 型臂下显示插入导杆在 L5-S1 水平的椎间盘突出采用 STORZ特制的前部弯曲的导杆C 型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位 置横切面解剖示意图显示 C 型臂下显示前部弯曲的导 杆放置的位置C 型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位置第六步：用环锯扩椎间孔第六步：用环锯扩椎间孔（深色代表粗齿，浅色代表细齿） 如图所示，环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边。沿着套管放置环锯，去掉小关节远端 增生的骨质，扩大椎间孔。因此，通过环锯切掉部分上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后 用 C 型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线！环锯的最前端不能超过中线！ 在锯小关节时，可以退出导杆。从水平（侧位）影像显示，环锯的前端保持在正好处于终板的 后角。从前后位的影像显示前端正好在脊突的中线，位于重叠的脊突顶端的位置。环锯也根据 绿绿-黄黄-红红的次序逐级加大直径。首先使用绿色环锯，依次使用黄色环锯，最终使用红色环锯。 针对椎间孔特别狭窄的病人，STORZ 还有小直径（4.0mm）的有蓝色标记的环锯。环锯的锯 齿采用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触到骨头时，就应 该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后退时都要保持顺时针旋转。在这个步 骤时保持止痛是最重要的。导丝-导杆-套管-环锯的关系插入导杆插入套管C 型臂看套管的位置C 型臂看套管的位置环锯应该放置的位置C 型臂看环锯的位置C 型臂看环锯的位置红线为环锯的警戒线下一步更换直径大一些的黄色导杆和黄色环锯。在更换导杆和环锯时，一定注意导丝保留在原 位。使用黄色环锯时，也遵循上述的方法定位。更换步骤依次是：退出绿色环锯、小心地反时 针旋转退出绿色套管、退出绿色导杆；导丝保持在原位不动，然后再放入黄色导杆、放入黄色 套管、放入黄色环锯。按照前述的方法用 C 型臂确定黄色环锯的位置。注意避免刺激或损伤神 经根。用环锯去除部分小关节用旋转手柄卡住环锯环锯顶端不能超过红色警戒线用环锯去除部分小关节突用环锯去除部分小关节突 环锯不能超过脊突中间线遵循上述方法更换红色环锯。完成扩大椎间孔的工作。 注意：如果病人椎间孔大，导杆和套管有可能滑过中线刺激或损伤神经根。第七步：放置工作套管第七步：放置工作套管 扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。STORZ 设计有多种样式的工作套管， 以满足不同医生的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一 样是 7.5 mm。确定放好工作套管以后，取出导丝和红色导杆。用 C 型臂确定工作套管放置的 位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓 核。工作套管示意图沿着套管放置工作套管用蓝垫锤敲击工作套管用 C 型臂从侧面和前后位影像确定工作套管的位置工作套管顶端所在的位置独特设计的套管顶端可以满足人体 各种情况保护神经根免遭损伤独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭 损伤沿着工作套管放置手术器械或椎间孔镜第八步：放置椎间孔镜第八步：放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入 工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组 织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狭窄，STORZ 有独特设计的专用手术器械和方法可以解决椎管狭窄。镜下看到突出髓核碎片镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊镜下看到突出髓核碎片和神经根第九步：摘除突出的髓核第九步：摘除突出的髓核 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。STORZ 是专业的脊柱微创器械和设备制造企业， 有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器 等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过 椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检 查是否还有游离的髓核碎片。摘除髓核示意图C 型臂下显示椎间孔镜下看到椎间孔镜下看到摘取髓核碎片摘除的髓核碎片手术后神经根清晰可见第十步：应用双极射频第十步：应用双极射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于 止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径 3 mm 以下的裂口。双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道独特设计的双极射频电极工作原理双极射频电极汽化髓核组织双极射频电极作用于纤维环双极射频电极收缩突出的髓核双极射频电极小关节囊止血C 型臂下看双极射频电极顶端双极外侧向双极内侧向双极第十一步：治疗椎管狭窄第十一步：治疗椎管狭窄STORZ 具有一整套有著名脊柱外科医生发明的、专利 的、独特设计的治疗椎间孔狭窄和椎管狭窄的手术器械。 可以有效地去除骨质增生，消除压迫症状。独特设计的治疗椎管狭窄的专用工具套装独特设计的治疗椎管狭窄的专用工具套装 1.镜下骨凿 2.镜下钝圆形神经剥离子 3.长镜下尖锥 4.短镜下尖锥 5.Endo 环锯的手柄 6.工作套管 7.神经剥离子手柄 8.神经探棒独特设计的专门用于治疗椎管狭窄的 环锯椎间孔镜下观看环锯左侧显示标配的环锯可以去除外侧骨质增生。 右侧显示独特设计的 Endo 环锯可以去除造成椎管狭窄 的骨质增生。第十二步（此步为德国医生第十二步（此步为德国医生 MichaelMichael RobertsRoberts 等人所用）：轻刮终板等人所用）：轻刮终板用特制的刮匙轻轻刮破终板造成适度出 血终板出血造成局部炎性反应刺激血管和 组织增生有利纤维环恢复手术后终板和纤维环恢复第十三步：冲洗和缝合伤口第十三步：冲洗和缝合伤口 手术完成后用含有抗菌素的生理盐水冲洗椎间盘创面。然后拔出工作套管，缝合伤口。手术结果手术结果