Dengue fever.ppt

Denguefever報告者:PGY學員吳明政醫師指導醫師:吳冠達醫師台灣登革熱流行史台灣登革熱流行史台灣登革熱流行史台灣登革熱流行史典型登革熱其學名Denguefever，俗名天狗熱或斷骨熱，係由埃及斑蚊及白線斑蚊兩種病媒蚊傳播的急性病毒性熱疾，依血清抗原性分為1、2、3、4型，均具感染致病力。病毒必須藉由病媒蚊叮咬才能從人傳給人。造成登革熱/登革出血熱/登革休克症候群。蟲媒病毒，由黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）中的登革病毒亞屬所引起。登革熱簡介病患從開始發燒的前一天直到退燒，此期間都具有病毒傳染力，此為登革熱病患之病毒血症期(viremia)。病媒蚊叮咬登革熱病患815天後，則具有終生傳染病毒的能力。再次感染不同型別再次感染不同型別登革病毒，可能發生登革病毒，可能發生較嚴重的登革出血熱較嚴重的登革出血熱。登革熱簡介登革熱臨床症狀登革熱臨床症狀臨床症狀有些人感染到登革熱病毒並不會生病，稱為不顯性或無症狀感染，有些人僅有發燒等輕微症狀，有些人則出現較嚴重的典型症狀，包括發燒、紅疹、眼窩或發燒、紅疹、眼窩或骨頭酸痛，甚至出血現象骨頭酸痛，甚至出血現象。由於個人感染後表現之症狀有很大的差異，必須由醫師診斷或實驗室檢驗，因此懷疑感染疾病時就必須就診。一、典型登革熱1.潛伏期：58天(314天)2.前驅症狀：在發熱數小時至12小時前，可能有頭痛、厭食、僵硬、違和、臉部潮紅。3.發熱：體溫驟然昇高至3940，而後持續56天。4.疼痛：在首24小時內，四肢酸痛、關節痛、肌肉痛、背痛、後眼窩痛、畏光。5.發疹：第3或第4病日，出現疹子，先發生在胸部、軀幹再擴散至四肢及臉部，有時會引起全身發癢。臨床症狀登革出血熱1.有發燒等典型病癥。2.出血性癥候：如止血帶試驗陽性，輕微或嚴重出血現象。3.血小板減少：血小板數目105/mm3。4.血液濃縮：血比容上升超過正常時20%，出現血管通透性明顯增加的證據，如低蛋白血症，胸膜或腹膜積水。1.有出血性登革熱病癥。2.低血壓，脈搏微弱至幾乎測不到，脈搏壓20mmHg。登革休克症候群HistoryFevernAbruptonset,risingto39.5-41.4CnAccompaniedbyfrontalorretro-orbitalheadachenLasts1-7days,thendefervescesfor1-2daysnBiphasic,recurringwithsecondrashbutnotashighRashnInitialrashtransient,generalized,macular,andblanching;occursinfirst1-2daysoffevernSecondrashoccurringwithin1-2daysofdefervescence,lasting1-5daysnSecondrashmorbilliform,maculopapular,sparingpalmsandsolesnOccasionallydesquamatesBonepainnAbsentindenguehemorrhagicfever(DHF)/dengueshocksyndrome(DSS)nAfteronsetoffevernIncreasesinseveritynNotassociatedwithfracturesnMaylastseveralweeksnMostcommoninlegs,joints,andlumbarspineMiscellaneoussymptomsnNauseaandvomitingnCutaneoushyperesthesianTasteaberrationsnAnorexianAbdominalpain(severeinDHF/DSS)PhysicalFeverispresent.Rashisdescribedasfollows:nUptohalfofpatientswithdenguefeverdevelopacharacteristicrash.nTherashisvariableandmaybemaculopapularormacular.nPetechiaeandpurpuramaydevelopashemorrhagicmanifestations.Conjunctivalinjectiondevelopsinapproximatelyonethirdofpatientswithdenguehemorrhagicfever.Pharyngealinjectiondevelopsinalmost97%ofpatientswithdenguehemorrhagicfever.Generalizedlymphadenopathyisobserved.Hepatomegalyispresentmoreoftenindengueshocksyndromethaninmildercases.Hepatictransaminaselevelsmaybemildlyelevated.HemorrhagicmanifestationsincludethefollowingnPetechiaeandbleedingatvenipuncturesitesaremostcommon.nResultsfromatourniquettestareoftenpositive.Thistestisperformedbyinflatingabloodpressurecuffontheupperarmtomidwaybetweendiastolicandsystolicbloodpressuresfor5minutes.Theresultsareconsideredpositiveifmorethan20petechiaepersquareinchareobservedontheskinofthearm.nOtherhemorrhagicmanifestationsincludenasalorgingivalbleeding,melena,hematemesis,andmenorrhagia.DurationofillnessTheperiodofmaximumriskforshockisbetweenthethirdandseventhdayofillness.Thistendstocoincidewithresolutionoffever.Plasmaleakagegenerallyfirstbecomesevidentbetween24hoursbeforeand24hoursafterdefervescence.AlarmsignsSevereabdominalpain,persistentvomiting,abruptchangefromfevertohypothermia,orabnormalmentalstatus,suchasdisorientation,arenotedinaminorityofpatients.HematocritAnelevationofthehematocritisanindicationthatplasmaleakagehasalreadyoccurredandthatfluidrepletionisurgentlyrequired.PlateletcountSeverethrombocytopenia(100,000/mm3)isoneoftheclinicalcriteriaforDHFandusuallyprecedesovertplasmaleakage.Serumaspartatetransaminase(AST)MildelevationsinserumtransaminasesarecommoninbothdenguefeverandDHF.However,levelsaresignificantlyhigherinpatientswithDHF,andelevatedASTlevelsarenotedearlierinillnessthantheothersignslistedabove.InonestudyconductedinThailand,anormalASTlevelwasastrongnegativepredictorofDHF(negativepredictivevalue0.96)eveninthefirstthreedaysofillness1.傳染方式（Modeoftransmission）人被帶有登革病毒的病媒蚊叮吮而受到感染。台灣重要的病媒蚊為埃及斑蚊（Aedesaegypti）及白線斑蚊（Aedesalbopictus）。病媒蚊經叮咬病毒血症期（viremia）的病患812天後，則具有終生傳染病毒的能力，其時期可能長達幾個月可傳染期（Periodofcommunicability）登革熱之傳播須經由具有感染之媒蚊叮咬，人不會直接傳染給人。病人在發病前一天及發病後約5天內，血液裡就會有病毒，此時期若蚊蟲吸取病人的血液，病毒會在蚊體內繁殖，經812日後蚊蟲才有感染力。此後其終生皆具傳染力。病媒蚊如在氣溫攝氏18度以下，吸取含有病毒之血液時，病毒並不會在蚊體內繁殖，故不具感染性。在高溫下已具有感染力之蚊蟲，如置於溫度攝氏18度以下，將會喪失感染，但如再度置於高溫時會恢復傳染性。登革熱病媒登革熱病媒蚊蚊埃及斑蚊埃及斑蚊(Aedes aegypti)嘉義以南嘉義以南白線斑蚊白線斑蚊(Aedes albopictus)全台全台感受性及抵抗力人對於典型登革熱的感受性並沒有年齡及性別的差異，但大體上小孩子的罹患率相對的低於成人，症狀以及經過亦較成人輕微且不太典型，老人的罹患率也比較低。這一點與登革出血熱（DHF）或者登革休克症候群（DSS）迥然不同，後者的罹患率以未滿1歲（78個月）的嬰兒以及28歲的小孩最高。性別的差異不多。典型登革熱症狀雖然劇烈，但其致死率幾乎是零，而登革出血熱（DHF）或登革休克症候群（DSS）致命率高達4050，但如經適當的醫療照護，致死率5。康復後對同一型之登革病毒具有終生的免疫力。但是對其他三型病毒，則免疫力有效期極短，通常約29個月之間。嚴重併發症之致病機轉嚴重併發症之致病機轉抗體依賴性免疫加強反應抗體依賴性免疫加強反應 (antibody dependent enhancement,ADE)(antibody dependent enhancement,ADE)第一次感染登革熱病毒後體內自然產生的抗體第一次感染登革熱病毒後體內自然產生的抗體 其它型登革熱病毒其它型登革熱病毒再次再次侵入時可被抗體辨識，侵入時可被抗體辨識，結合成抗原結合成抗原-抗體複合體，進入到巨噬細胞複製繁殖抗體複合體，進入到巨噬細胞複製繁殖 記憶型記憶型T細胞活化細胞活化釋放淋巴細胞激素釋放淋巴細胞激素(cytokines)(cytokines)，引起過敏性反應引起過敏性反應 血管通透性增加，而引起休克；使血液凝固功能受損血管通透性增加，而引起休克；使血液凝固功能受損 典型登革熱致死率低於典型登革熱致死率低於1登革出血熱若無適當治療，死亡率可達登革出血熱若無適當治療，死亡率可達1050，早期診斷並加以適當治療，死亡，早期診斷並加以適當治療，死亡率可低於率可低於10%。登革熱沒有特效藥物可積極治療，一般採登革熱沒有特效藥物可積極治療，一般採行支持性療法。行支持性療法。目前尚無有效可施打的疫苗。目前尚無有效可施打的疫苗。治療與預防治療與預防醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應或疑似傳染病時，應 立即採行必要之感染控制措施，立即採行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關。並報告當地主管機關。前項病例之報告，第一類、第前項病例之報告，第一類、第二類傳染病，應於二類傳染病，應於二十四小時二十四小時內完成；第三內完成；第三 類傳染病類傳染病應於一週內完成，必要時，中央主管機關得調整之；應於一週內完成，必要時，中央主管機關得調整之；第四類、第第四類、第 五類傳染病之報告，依中央主管機關公告五類傳染病之報告，依中央主管機關公告之期限及規定方式為之。之期限及規定方式為之。傳染病防治法傳染病防治法傳染病防治法傳染病防治法第63條散布有關傳染病流行疫情之謠言或傳播不實之流行疫情消息，足以生損害於公眾或他人者，科新臺幣五十萬元以下罰金。第64條有下列情事之一者，處新臺幣九萬元以上四十五萬元以下罰鍰：醫師發表之傳染病訊息或傳播媒體報導流行疫情，有錯誤或不實醫師發現傳染病或疑似傳染病時，未立即採行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關醫事人員及其他因業務知悉傳染病或疑似傳染病病人有關資料之人，違反第十條規定第70條第四項處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰；違反第四十六條第二項檢體及其檢出病原體之保存規定者。行政院衛生署疾病管制局的通報定義登革熱登革熱：一種急性病毒熱病，症狀包括發燒、前額頭痛、噁心、全身倦怠、後眼窩痛、肌痛、骨頭關節酸痛、皮膚疹。登革出血熱（denguehemorrhagicfever，DHF）：發燒或發燒病史出血傾向（至少下列其中之一）：一、止血帶測驗陽性。二、黏膜、腸胃道、注射處或其他部份，有瘀斑或紫斑。三、嘔血或便血。血小板減少（少於100,000/mm3）。因血管通透性增加而造成血漿滲漏（至少下列其中之一）：一、血比容積上升增加大於等於百分之二十。二、靜脈輸液後血比容積下降大於等於百分之二十。三、血漿滲漏的徵兆（如腹膜積水、腹水或低蛋白血症）。登革休克症候群（dengueshocksyndrome，DSS）：具備登革熱登革熱及登革出血熱疾病症狀，併有皮膚濕冷、四肢冰涼、坐立不安、脈搏微弱至幾乎測不到，（脈搏壓20毫米汞柱）。登革熱登革熱突發發燒突發發燒(38)並伴隨下列二並伴隨下列二(含含)種以上症狀種以上症狀頭痛頭痛後眼窩痛後眼窩痛肌肉痛肌肉痛關節痛關節痛出疹出疹出血性癥候出血性癥候(hemorrhagic manifestations)白血球減少白血球減少(leucopenia)登革熱可能病例定義：登革熱可能病例定義：登革熱疑似病例定義：登革熱疑似病例定義：1.國內未發生本土疫情，或未曾前往疫情發生地區，國內未發生本土疫情，或未曾前往疫情發生地區，出現發燒及下列任一項症狀者：頭痛、全身倦怠、出現發燒及下列任一項症狀者：頭痛、全身倦怠、後眼窩痛、肌痛、骨頭酸痛、關節酸痛、出血症狀、後眼窩痛、肌痛、骨頭酸痛、關節酸痛、出血症狀、皮膚紅疹。皮膚紅疹。2.國內發生登革熱本土疫情，患者未出現前項所列之國內發生登革熱本土疫情，患者未出現前項所列之症狀，但醫師高度懷疑感染登革熱者。症狀，但醫師高度懷疑感染登革熱者。登革熱確診病例定義登革熱確診病例定義1.登革病毒培養陽性、登革病毒培養陽性、PCR陽性或登革病毒血清抗陽性或登革病毒血清抗體檢驗陽性者。體檢驗陽性者。2.符合臨床病例定義且患者與登革熱確定病例具有符合臨床病例定義且患者與登革熱確定病例具有流行病學相關者。流行病學相關者。噴藥的目的噴藥的目的當發現登革熱病例時，附近應有帶病毒的病媒當發現登革熱病例時，附近應有帶病毒的病媒蚊成蟲存在，必需儘速將其消滅，才不致感染蚊成蟲存在，必需儘速將其消滅，才不致感染其他的人，所以噴藥速度要快，且要針對帶病其他的人，所以噴藥速度要快，且要針對帶病毒成蟲可能存在的地方噴藥，噴出的殺蟲劑更毒成蟲可能存在的地方噴藥，噴出的殺蟲劑更需形成能夠長期漂浮於空中的細顆粒，才能達需形成能夠長期漂浮於空中的細顆粒，才能達到殺滅成蟲的效果。為防止噴藥後才羽化的成到殺滅成蟲的效果。為防止噴藥後才羽化的成蟲叮咬病人，又成為帶病毒的病媒蚊，應在第蟲叮咬病人，又成為帶病毒的病媒蚊，應在第一次噴藥後的第七天再噴一次藥，才能確實杜一次噴藥後的第七天再噴一次藥，才能確實杜絕登革熱流行。絕登革熱流行。噴藥地點噴藥地點病患住所。病患住所。病患工作地點。病患工作地點。病患經常活動地點。病患經常活動地點。其他可能感染的地點。其他可能感染的地點。噴藥範圍噴藥範圍登革熱病媒蚊主要活動範圍約為五十公登革熱病媒蚊主要活動範圍約為五十公尺，所以噴藥範為以五十公尺為原則。尺，所以噴藥範為以五十公尺為原則。病媒蚊棲息場所，以一、二樓為主，噴病媒蚊棲息場所，以一、二樓為主，噴藥也以此為範圍。藥也以此為範圍。高樓層則增加上、下樓層。高樓層則增加上、下樓層。噴藥須採空間噴灑。噴藥須採空間噴灑。拒絕戶、不在戶、空屋均需設法完成噴拒絕戶、不在戶、空屋均需設法完成噴藥。藥。