儿科常见穿刺腰椎穿刺.pptx

病例病例 女、女、5岁岁 发热发热2天、头痛伴呕吐天、头痛伴呕吐 体检颈部阻力、巴氏征阳性体检颈部阻力、巴氏征阳性第1页/共65页腰椎穿刺腰椎穿刺诊断和治疗意义诊断和治疗意义 腰椎穿刺在中枢神经系统疾病中有诊断腰椎穿刺在中枢神经系统疾病中有诊断和治疗意义和治疗意义第2页/共65页适应症适应症诊断性穿刺诊断性穿刺 不明原因抽惊、昏迷或瘫痪不明原因抽惊、昏迷或瘫痪 3 3岁首次热性惊厥岁首次热性惊厥中枢感染中枢感染 化脓性感染、病毒性感染化脓性感染、病毒性感染 中枢白血病中枢白血病颅内出血颅内出血第3页/共65页 测定脑脊液压力测定脑脊液压力注入造影剂，进行注入造影剂，进行X X线检查线检查 治疗性穿刺治疗性穿刺 鞘内注入药物、中枢感染治疗随鞘内注入药物、中枢感染治疗随访访 注入麻醉药，进行下腹部手术注入麻醉药，进行下腹部手术第4页/共65页操作方法操作方法 体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓起，使椎间隙增宽（图）起，使椎间隙增宽（图）定位：定位：年长儿年长儿 选第选第3 3、4 4腰椎间隙腰椎间隙 婴幼儿婴幼儿 选第选第4 4、5 5腰椎间隙进针（图）腰椎间隙进针（图）失败时可失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓 第5页/共65页步骤：步骤：常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、局部麻醉局部麻醉取有芯的腰穿刺针取有芯的腰穿刺针在腰椎间隙中央垂直进针在腰椎间隙中央垂直进针到黄韧带时，进针阻力增加，随后到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压感觉有减压感觉即已进入蛛网膜下腔即已进入蛛网膜下腔 第6页/共65页步骤：步骤：针尖斜面转向病人头部方向针尖斜面转向病人头部方向 拔出针芯，使脑脊液自动流拔出针芯，使脑脊液自动流出出 测定滴速或压力测定滴速或压力 采集脑脊液标本采集脑脊液标本 放入针芯，拔出针头放入针芯，拔出针头 覆盖消毒纱布以胶布固定覆盖消毒纱布以胶布固定 第7页/共65页注意事项注意事项颅内高压时，如病情需要进行穿刺，颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须在穿刺前用脱水剂必须在穿刺前用脱水剂如出现脑脊液滴速过快，可插入针如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端堵住部分针孔，控制滴速，芯未端堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝以免发生脑疝第8页/共65页注意事项注意事项采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针术毕平卧术毕平卧2-42-4小时小时进行鞘内注射化疗药需平卧进行鞘内注射化疗药需平卧6 6小时，并进行观察小时，并进行观察第9页/共65页禁忌症禁忌症颅高压时不可测压力颅高压时不可测压力局部有化脓感染局部有化脓感染颅内占位颅内占位进行性未经治疗的脑积水进行性未经治疗的脑积水病情危重如休克病情危重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血视神经水肿伴蛛网膜下腔出血第10页/共65页正常脑脊液实验室检查指正常脑脊液实验室检查指标标压力：侧卧位压力：侧卧位70-200mmH2O、新生新生 儿儿20-80mmH2O颜色：无色透明，新生儿可淡黄颜色：无色透明，新生儿可淡黄细胞：细胞：0.010.0110109 9/L L 新生儿新生儿0.030.0310109 9/L L蛋白：蛋白：新生儿新生儿0.4-1.2g/L 2 2岁岁0.2-0.80.2-0.8g/Lg/L 年长儿年长儿0.15-0.450.15-0.45g/Lg/L第11页/共65页葡萄糖：葡萄糖：新生儿新生儿2.2-3.1mmol/L 儿童儿童4.0-5.0mmol/L氯化物：氯化物：195-203mmol/L乳酸：乳酸：1-2.8mmol/L电解质：电解质：钠钠142-150mmol/L 钾钾2.2-3.3mmol/L第12页/共65页病例病例男、男、6岁岁反复发热反复发热3周、二下肢出血点周、二下肢出血点5天天体检体检 贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、肝脾肿大贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、肝脾肿大实验室实验室 外周血见异常细胞外周血见异常细胞第13页/共65页骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重要要 通过对骨髓液的细胞形态学通过对骨髓液的细胞形态学 细胞生物学细胞生物学 细胞动力学细胞动力学 细胞免疫学及细胞遗传学检查细胞免疫学及细胞遗传学检查 包括寄生虫和细菌学检测包括寄生虫和细菌学检测第14页/共65页适应症适应症 血液系统疾病包括：血液系统疾病包括：白血病白血病 肿瘤骨浸润肿瘤骨浸润 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 特发型血小板减少性紫癜特发型血小板减少性紫癜 贫血的诊断或鉴别诊断贫血的诊断或鉴别诊断 评估血液系统疾病的疗效随访评估血液系统疾病的疗效随访 第15页/共65页某些传染病、寄生虫和细菌感染的病原菌培养某些传染病、寄生虫和细菌感染的病原菌培养某些代谢障碍性疾病的诊断，通过骨髓液找特殊某些代谢障碍性疾病的诊断，通过骨髓液找特殊细胞细胞特殊毒物监测鉴定特殊毒物监测鉴定 第16页/共65页操作方法操作方法髂前上棘穿刺：髂前上棘穿刺：患者取仰卧位，操作者站位于患患者取仰卧位，操作者站位于患者的左侧，于髂前上棘后移者的左侧，于髂前上棘后移1-21-2cmcm处（最平宽）为穿刺点（图）处（最平宽）为穿刺点（图）常规消毒铺巾，术前检查穿刺针并常规消毒铺巾，术前检查穿刺针并将固定器固定于离针管约将固定器固定于离针管约1-1.51-1.5cmcm处，并检查空针有否漏气处，并检查空针有否漏气 第17页/共65页局部麻醉，先打皮丘局部麻醉，先打皮丘逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后在骨膜处向四周注射麻醉药逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后在骨膜处向四周注射麻醉药 操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两侧皮肤操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两侧皮肤右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约1-1.51-1.5cmcm感到阻力消失感到阻力消失,穿刺针固定不动时表示进入骨髓腔穿刺针固定不动时表示进入骨髓腔 第18页/共65页 抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液0.2-0.30.2-0.3mlml作涂片多张作涂片多张然后再抽吸所需留标本的骨髓液然后再抽吸所需留标本的骨髓液术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱布用手指压迫止血胶布固定布用手指压迫止血胶布固定第19页/共65页胸骨穿刺胸骨穿刺患者取仰卧位，颈后和肩部垫高患者取仰卧位，颈后和肩部垫高胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋间隙水平作穿刺点胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋间隙水平作穿刺点左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持穿刺针与皮肤呈左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持穿刺针与皮肤呈45604560度角度角针头斜面朝下向患儿头侧缓缓进针针头斜面朝下向患儿头侧缓缓进针感到阻力消失即可（大约进针感到阻力消失即可（大约进针0.50.5cmcm）余操作同前余操作同前 第20页/共65页胫骨穿刺胫骨穿刺 适应于适应于22岁的小儿岁的小儿患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一软物患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一软物穿刺点位于胫骨穿刺点位于胫骨1/31/3段前方中央偏内侧处穿刺段前方中央偏内侧处穿刺操作同前操作同前第21页/共65页棘突穿刺棘突穿刺 穿刺点位于穿刺点位于11-1211-12胸椎或胸椎或1 1、2 2、3 3腰椎棘突为穿刺腰椎棘突为穿刺点点患儿取座位或侧卧位患儿取座位或侧卧位操作同前操作同前棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿科较少采用棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿科较少采用第22页/共65页注意事项注意事项 出血性疾病须作骨穿者，术前应预作准备，血友出血性疾病须作骨穿者，术前应预作准备，血友病患者禁忌病患者禁忌采用干燥注射器防止溶血采用干燥注射器防止溶血穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动作细胞形态学检查防止过速和过多抽取骨髓液作细胞形态学检查防止过速和过多抽取骨髓液 第23页/共65页吸出后应立即涂片吸出后应立即涂片穿刺针进入并固定骨髓腔穿刺针进入并固定骨髓腔未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下组织、骨皮质堵塞未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下组织、骨皮质堵塞重新插入针芯，再进针或推出适度再抽吸，切忌反复抽吸重新插入针芯，再进针或推出适度再抽吸，切忌反复抽吸如多部位穿刺出现如多部位穿刺出现“干抽干抽”易选择骨髓活检易选择骨髓活检第24页/共65页 穿刺失败原因穿刺失败原因 骨髓纤维化骨髓纤维化 恶性肿瘤侵犯骨髓恶性肿瘤侵犯骨髓 骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不足骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不足 骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭第25页/共65页病例病例 男、男、3 3岁岁 发热发热2 2天，伴咳嗽天，伴咳嗽 右肺呼吸音低，闻及湿罗音右肺呼吸音低，闻及湿罗音 抗菌素治疗抗菌素治疗3 3天体温不退，出现天体温不退，出现 气急气急 右肺叩诊呈浊音右肺叩诊呈浊音第26页/共65页胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 正常胸膜腔有极少量液体正常胸膜腔有极少量液体 病变时可出现多量液体和气体病变时可出现多量液体和气体 严重时可引起呼吸循环功能障严重时可引起呼吸循环功能障碍碍第27页/共65页适应症适应症诊断诊断 采集胸水标本确定其性质采集胸水标本确定其性质 炎症或非炎症、渗出液或漏出液炎症或非炎症、渗出液或漏出液 病原学的检测病原学的检测 脱落细胞培养脱落细胞培养第28页/共65页治疗治疗 经胸腔穿刺排出积液或积气经胸腔穿刺排出积液或积气 脓胸时需要抽液治疗脓胸时需要抽液治疗 胸腔内注入药物胸腔内注入药物第29页/共65页操作方法操作方法穿刺定位穿刺定位 术前术前X X线、超声检查定位线、超声检查定位 利用叩诊音最使出利用叩诊音最使出穿刺点穿刺点 常用穿刺点；肩胛角下常用穿刺点；肩胛角下7-87-8肋间隙肋间隙 腋中线第腋中线第5-65-6肋间隙肋间隙 腋后线第腋后线第7-87-8肋间隙肋间隙 气胸时；第二肋间隙、胸骨旁气胸时；第二肋间隙、胸骨旁1-21-2cmcm处处第30页/共65页穿刺体位穿刺体位 较大年龄患儿取反座较大年龄患儿取反座 双手放靠背椅子上双手放靠背椅子上 婴幼儿或危重病人可竖抱或卧婴幼儿或危重病人可竖抱或卧位位第31页/共65页操作步骤操作步骤 消毒、戴手套、铺巾消毒、戴手套、铺巾 局部麻醉，要达胸膜层局部麻醉，要达胸膜层 胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管 穿刺前用血管钳夹住橡皮管穿刺前用血管钳夹住橡皮管 进入胸膜腔后接上空针进入胸膜腔后接上空针 每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管 气胸者可接闭合引流瓶气胸者可接闭合引流瓶 术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定第32页/共65页注意事项注意事项穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，避免损伤肋穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，避免损伤肋间神经和血管间神经和血管操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停止操作穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停止操作大量抽液时要缓慢，每次量根据小儿年龄而定大量抽液时要缓慢，每次量根据小儿年龄而定第33页/共65页第34页/共65页第35页/共65页第36页/共65页第37页/共65页第38页/共65页第39页/共65页第40页/共65页第41页/共65页第42页/共65页第43页/共65页第44页/共65页第45页/共65页第46页/共65页第47页/共65页第48页/共65页第49页/共65页第50页/共65页第51页/共65页第52页/共65页第53页/共65页第54页/共65页第55页/共65页第56页/共65页第57页/共65页第58页/共65页第59页/共65页第60页/共65页第61页/共65页第62页/共65页第63页/共65页第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页