重症病人的评估住院医师规培课件.ppt

重症病人的评估住院医师规培第1页，此课件共41页哦l5岁女童，误服毒鼠强岁女童，误服毒鼠强1小时急诊，患儿意识小时急诊，患儿意识不清不清伴四肢抽搐。面色伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。青紫，口吐白沫。第2页，此课件共41页哦MODSMODS产生的历史背景产生的历史背景l一战一战:战伤战伤急性失血急性失血休克休克死亡死亡l二战二战:战伤战伤急性失血急性失血输血输血休克休克死亡死亡l5050s s朝鲜战争朝鲜战争:战伤战伤急性失血急性失血输血输血休克复苏后休克复苏后少少尿尿急性肾衰急性肾衰死亡死亡l6060s s越战越战:大量输入晶体液大量输入晶体液 休克休克战伤战伤急性失血急性失血 透透析析 病情稳定病情稳定1-21-2dd输血输血 急性肾衰急性肾衰ARDS(ARDS(急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征)呼吸机应应用呼吸机应应用病人存活延长病人存活延长肺外器官相继肺外器官相继损伤损伤衰竭衰竭死亡死亡第3页，此课件共41页哦第4页，此课件共41页哦ICUICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，主要研究内容如下：能，主要研究内容如下：重症医学的研究内容重症医学的研究内容(1)(1)复苏；复苏；(2)(2)休克；休克；(3)(3)呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；(4)(4)心功能不全、严重心律失常；心功能不全、严重心律失常；(5)(5)急性肾功能不全；急性肾功能不全；(6)(6)中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；(7)(7)严重肝功能障碍；严重肝功能障碍；(8)(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；胃肠功能障碍与消化道大出血；(9)(9)急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍；(10)(10)严重内分泌与代谢紊乱；严重内分泌与代谢紊乱；(11)(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；水电解质与酸碱平衡紊乱；(12)(12)肠内与肠外营养支持；肠内与肠外营养支持；(13)(13)镇静与镇痛；镇静与镇痛；(14)(14)严重感染；严重感染；(15)(15)多器官功能障碍综合征；多器官功能障碍综合征；(16)(16)免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。第5页，此课件共41页哦l重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者l经过及时有效的治疗有恢复的可能经过及时有效的治疗有恢复的可能l不包括不包括:临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症患者的定义第6页，此课件共41页哦第一部分：第一部分：发现重症病人发现重症病人第7页，此课件共41页哦传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长耗时漫长，不适用于重症病人！不适用于重症病人！8第8页，此课件共41页哦 救命才是王道救命才是王道第9页，此课件共41页哦紧急的问题紧急的问题可能的诊断可能的诊断体体 征征复苏复苏 病病 史史评估评估评估评估第10页，此课件共41页哦早期诊断及治疗早期诊断及治疗l时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行l明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正l发现危及生命情况，即使发现危及生命情况，即使病因不清楚病因不清楚也要给予生命支持，为下一步检查治疗争也要给予生命支持，为下一步检查治疗争取时间取时间 第11页，此课件共41页哦 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减少，导急剧减少，导致器官和组织致器官和组织微循环灌注不足微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和和器官功能受损器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程的病理过程 重视休克的早期诊断和及时处理重视休克的早期诊断和及时处理第12页，此课件共41页哦1.1.病因分类病因分类 心源性休克心源性休克 脓毒性休克脓毒性休克 低血容量性休克低血容量性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克2.2.始动环节分类始动环节分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血管源性休克血管源性休克3.3.血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型（低动力型休克低排高阻型（低动力型休克 “冷休克冷休克”）高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克 “温休克温休克”）4.4.病理生理分类病理生理分类 低血容量性低血容量性 阻塞性阻塞性 分布性分布性 心源性休克心源性休克 休克分类休克分类第13页，此课件共41页哦为什么关注脓毒症？为什么关注脓毒症？Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.第14页，此课件共41页哦National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的死亡情况脓毒症的死亡情况AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1838732203002210002190004120013426Breast Cancer脓毒症与其他严重病症的比较脓毒症与其他严重病症的比较第15页，此课件共41页哦lSepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS2）1建立朝代（Sepsis1.0）第16页，此课件共41页哦 脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高第17页，此课件共41页哦新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克l工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示第18页，此课件共41页哦脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值2mmol/L）新的时代（Sepsis3.0）脓毒症脓毒症脓毒症休克脓毒症休克循环功能衰竭循环功能衰竭细胞代谢异常细胞代谢异常第19页，此课件共41页哦呼吸功能障碍呼吸功能障碍l呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程化碳分压增高的病理过程l诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHgl分类：分类：型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）第20页，此课件共41页哦患者行有创正压通气的适应证患者行有创正压通气的适应证中华医学会重症医学分会机械通气指南中华医学会重症医学分会机械通气指南20062006第21页，此课件共41页哦RIFLE分级分级2002 2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分级诊断标准。分级诊断标准。Bellomo R,et al.Crit Care 2004;8:R204-R212第22页，此课件共41页哦！呼吸急促！呼吸急促l涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面l必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度l是反映病情恶化是反映病情恶化 最重要的、独立的最重要的、独立的，危险指标，危险指标第23页，此课件共41页哦重视血气分析重视血气分析l狭义的血气分析，是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含量狭义的血气分析，是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含量（血氧分压，血二氧化碳分压），并用以判断病患对氧气的摄取（血氧分压，血二氧化碳分压），并用以判断病患对氧气的摄取和二氧化碳排出的机能是否正常和二氧化碳排出的机能是否正常l在此基础上，随着技术的进步，血气分析仪逐步整合了其他与病在此基础上，随着技术的进步，血气分析仪逐步整合了其他与病患内环境关系密切的血液参数，例如血液酸碱度，各种电解质浓患内环境关系密切的血液参数，例如血液酸碱度，各种电解质浓度，各种血红蛋白含量，以及多种生化代谢物在血液中的浓度等。度，各种血红蛋白含量，以及多种生化代谢物在血液中的浓度等。l通过这些直测参数，以及多个由此计算而来的间接参数，临床医通过这些直测参数，以及多个由此计算而来的间接参数，临床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器（如肾）的机能等情况是否存在异常电解质平衡、以及重要脏器（如肾）的机能等情况是否存在异常第24页，此课件共41页哦！代谢性酸中毒！代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。是反映危及生命状态的最重要指标。血乳酸！血乳酸！-组织灌注指标组织灌注指标细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化线粒体线粒体O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸循环三羧酸循环第25页，此课件共41页哦引起重症的常见疾病引起重症的常见疾病l循环系统循环系统：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、大动脉：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、大动脉夹层、心包积液及急性心包填塞、夹层、心包积液及急性心包填塞、l呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘、肺栓塞、气胸和气压伤、肺栓塞、气胸和气压伤、大咯血、窒息大咯血、窒息l神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无力危象、神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无力危象、格林巴利综合征格林巴利综合征l消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中毒、腹部卒中l其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染脓毒血症及各种重症感染第26页，此课件共41页哦引起重症的常见疾病引起重症的常见疾病l严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤l严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤l严重烧伤严重烧伤l严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。l重大手术后、器官移植重大手术后、器官移植l腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征l妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）羊水栓塞）第27页，此课件共41页哦任何一种疾病或并发症，任何一种疾病或并发症，如果没有得到及时，有如果没有得到及时，有效的治疗最终都有可能效的治疗最终都有可能引起重症引起重症第28页，此课件共41页哦没有突然变化的病情没有突然变化的病情只有病情变化突然被只有病情变化突然被发现发现第29页，此课件共41页哦不易识别的重症病人不易识别的重症病人l年轻病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚：耐受性强，症状体征出现晚l免疫抑制病人免疫抑制病人：炎症反应差：炎症反应差l创伤病人创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大：出现复合、多发创伤可能性大l特殊疾病特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重：如严重心律失常，非进行性加重30第30页，此课件共41页哦ICU 常用评分系统常用评分系统l非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODSl特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRamsay31第31页，此课件共41页哦ICU 常用评分系统常用评分系统l非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODSl特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRamsay32第32页，此课件共41页哦急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationlKnaus 于于1981年建立年建立APACHE，1985年提出年提出APACHE II，1991年提年提出出APACHE III，至，至2005年推出年推出APACHE。lAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。l作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。重，预后越差，病死率越高。第33页，此课件共41页哦APACHEAPACHEAPACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项项：急性生理学评分：急性生理学评分共共12项。项。B项项：年龄评分：年龄评分从从44岁以下到岁以下到75岁以上共分为岁以上共分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-6分。分。C项项：慢性健康评分。：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。第34页，此课件共41页哦生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5APACHEAPACHE第35页，此课件共41页哦9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756APACHEAPACHE第36页，此课件共41页哦GlasgowGlasgow昏迷昏迷评评分分(GCS)(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1第37页，此课件共41页哦APACHEII系统的作用系统的作用l l预测病人群体死亡率预测病人群体死亡率预测病人群体死亡率预测病人群体死亡率l l对危重病人所需监测水平的评估对危重病人所需监测水平的评估对危重病人所需监测水平的评估对危重病人所需监测水平的评估l l指导资源的合理投向指导资源的合理投向指导资源的合理投向指导资源的合理投向l l评价评价评价评价ICUICU医疗质量的优劣医疗质量的优劣医疗质量的优劣医疗质量的优劣l l作为全世界作为全世界作为全世界作为全世界最为通用最为通用最为通用最为通用的参照标准，为临床医生进行随机化临床科的参照标准，为临床医生进行随机化临床科的参照标准，为临床医生进行随机化临床科的参照标准，为临床医生进行随机化临床科研提供了一个客观的病情评估研提供了一个客观的病情评估研提供了一个客观的病情评估研提供了一个客观的病情评估第38页，此课件共41页哦SOFA评分评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment）1994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监测6个器官，个器官，0-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情第39页，此课件共41页哦新的时代（Sepsis3.0）lSOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%l在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。第40页，此课件共41页哦快速SOFA评分（qSOFA）：呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS）收缩压100mmHg可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。新的时代（Sepsis3.0）第41页，此课件共41页哦