颅骨良性肿瘤.doc

颅骨良性肿瘤临床路径一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）病史：病程较长，常偶然发现；（2）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；（3）部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；（4）极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等；（5）部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描；（2）X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；（3）MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描（含骨窗像）、头颅X线平片、MRI。2. 根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA、SPECT、心肺功能评估（年龄>65岁者）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第35天。1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2.手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复710天。1.必须复查的检查项目：头颅CT，化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅MRI。3.术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、颅骨良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1日住院第2日住院第3日（手术当天）主要诊疗工作o 病史采集，体格检查，完成病历书写o 术前相关检查o 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备o 术前相关检查o 完善术前准备o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书o 安排次日手术o 安排全麻下颅骨肿瘤切除术o 临床观察神经系统功能情况o 完成手术记录及术后记录o 有引流者观察引流性状及引流量重点医嘱长期医嘱：o 二级护理临时医嘱：o 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查o 头颅CT扫描o 心电图、胸部X光片 o 必要时行MRI及头部X线平片检查长期医嘱：o 二级护理o 术前禁食水临时医嘱：o 备皮o 抗菌药物皮试长期医嘱：o 一级护理o 手术当天禁食水o 补液治疗临时医嘱：o 术中用抗菌药物主要护理工作o 入院护理评估及宣教o 观察患者一般状况及神经系统状况o 遵医嘱完成化验检查o 完成首次护理记录o 观察患者一般状况及神经系统状况o 手术前宣教o 完成术前准备o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 观察引流液性状及记量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第4日（术后第1天）住院第5日（术后第2天）住院第6日（术后第3天）主要诊疗工作o 临床观察神经系统功能情况o 切口换药、观察切口情况o 有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情拔除引流管o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能情况o 观察切口敷料情况o 对CT复查结果进行评估o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录o 停补液治疗重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 术后流食o 补液治疗临时医嘱：o 头颅CT长期医嘱：o 一级护理o 术后半流食o 停用抗菌药物，有引流者延长抗菌药物使用o 补液治疗长期医嘱：o 术后普食o 一级护理临时医嘱：o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 观察引流液性状及记量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 协助患者床上肢体活动o 完成护理记录o 进行术后宣教及用药指导o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 观察引流液性状及记量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 协助患者床上肢体活动o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统功能情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 协助患者床上肢体活动o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7日（术后第4天）住院第8日（术后第5天）住院第9日（术后第6天）住院第10-14日（术后第7-10天）主要诊疗工作o 临床观察神经系统功能情况o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能情况o 切口换药，观察切口情况o 完成病程记录o 临床观察神经系统功能情况o 查看化验结果o 完成病程记录o 复查头颅CTo 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、复查日期o 通知出院处o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 普食o 一级护理长期医嘱：o 普食o 二级护理长期医嘱：o 普食o 三级护理o 头颅CTo 通知出院主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能情况o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 协助患者下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能情况o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 协助患者下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能情况o 预防并发症护理o 心理护理及基础护理o 进行出院指导o 患者下床活动o 完成出院指导o 帮助患者办理出院手续病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名