呼吸门诊AECOPD的早期诊断和管理0420.pptx

,呼吸门诊AECOPD,慢阻肺急性加重的早期诊断和管理,459.221,0222017/04/17-2018/04/16仅供医疗专业人士参考,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,AECOPD意义及影响,1 GOLD20172 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11,急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，3年死亡率约为50%1,我国调查, 慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币2,慢阻肺急性加重的影响,频繁急性加重伴随 肺功能 的不断下降,Hansel T, Barnes P. Lancet 2009;374:744-55.,Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and Outcomes in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oct 30.,急性加重能增加COPD患者的 三年死亡率 和 住院负担。,COPD非住院率,生存率,ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明显高于未发生急性加重的患者，其非住院时间明显少于后者。,一项观察性队列研究随访了2138例COPD患者，观察在3年期间因急性加重需住院的发生率、风险因素和死亡率，其中670例患者共出现1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡风险更高（P<0.001),Hospitalized Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Risk Factors and Outcomes in the ECLIPSE Cohort. Chest. 2014 Oct 30.,不同GOLD分级的病人，前一年急性加重对其 三年生存率 的影响。,COPD急性加重的影响,频繁急性加重发作的患者,生活治疗较低,炎症增加,疾病进展更快,住院风险增加,死亡率升高,急性加重再发风险增加,Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,AECOPD患者肺功能损害超出日常变异,肺功能,时间（天）,稳定期正常波动,可能定义为急性加重的肺功能下降水平,GOLD2017,慢阻肺急性加重定义：呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。,AECOPD诊断特点,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97,首次因急性加重住院患者入院前的 诊断情况（英国）,一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。,Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52,超过50%的慢阻肺急性加重未被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。,14,唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236,根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：,我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：,AECOPD早期诊断治疗疗效更佳,Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;169(12):1298-303,越早就诊治疗，AECOPD症状恢复时间越短；开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P<0.001),研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。,GOLD指南(2017)无明确分级标准AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗,-GOLD 2017,评估,分级,-GOLD 2017,没有统一的AECOPD分级标准大部分根据医疗资源使用分级根据医疗资源使用分级的缺陷：医生决定这些医疗处理的依据是未知的易受各地医疗资源多少影响，各地差异大描述性的分级方法，缺乏客观标准及精确性，对医生诊疗具体病人无很大帮助,-Eur Respir J 2007; 29: 12241238 -Proc Am Thorac Soc Vol 4. pp 597601, 2007 -INT J TUBERC LUNG DIS 2011;15(5):680686 roc -Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 11,12181224,2012,AECOPD目前分级方法的不足,EXACT-PRO量表,-Chest. 2011 Jun;139(6):1388-94. -Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):323-9.,总分：0-100分分值越高AECOPD越重（仍在不断修订和验证中）,AECOPD时的ECXACT评分高于稳定期COPD,AECOPD时患者ECXACT评分随病程的改变,慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级,1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStandards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-946,2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级,+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在,病史,患者状况,慢性阻塞性肺疾病急性加重I级 门诊治疗,SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效2受体激动剂LAMA：long-acting antimuscarinic agent，长效抗胆碱能药物LABA： long-acting beta2-agonist，长效2受体激动剂,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重II级/III级 病房治疗,普通病房,ICU病房,1.氧疗/机械通气2.支扩剂呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入3.糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4.抗菌药物,1.氧疗2.支扩剂3.糖皮质激素加用糖皮质激素4.抗菌药物5.考虑无创通气,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,缓解症状提高运动耐力改善健康状况,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,最大程度降低当前急性加重的影响,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗目标,预防可能发生的急性加重,稳定期COPD管理治疗目标,-GOLD 2016,AECOPD治疗目标,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,预防可能发生的急性加重,最大程度降低当前急性加重的影响,AECOPD 预测因素,表型预测 量表预测 生物学标志物预测,COPD 频繁急性加重表型,COPD分为四种表型1-2：合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD-哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差2 。,Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56,既往急性加重的预测作用-ECLIPSE研究,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,急性加重的未来风险,Exacerbations in following year,无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者,第1年,第2年,第3年,一项大型观察性队列研究分析了ECLIPSE研究中的2138例患者急性加重的次数和相关因素，在3年期间，随着疾病严重程度的增加，急性加重的发生也更常见、更严重。,结论,使用第一年急性加重的频率来预测第二年急性加重的频率具有60%的灵敏度及83%的特异度。对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史。频繁急性加重表型可用于预测未来3年的急性加重频率,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,如果三条标准有所冲突，使用最高风险进行评估,GOLD 2017,30,C,D,A,B,mMRC 0-1CAT < 10,mMRC 2CAT 10,2 次急性加重或1次因急性加重住院,0 或 1次 (且未因急性加重住院),急性加重病史,GOLD 2017,Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121.,BODE指数(body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index, BODE index)是2004年提出的一个预测COPD患者病情及预后的新的多维分级系统包含四个变量：体质指数( the bodymass index,B) 、气流阻塞程度( the degree of airflow obstruction,O) 、呼吸困难( dyspnea,D)及运动能力( exercise capacity, E)。近年来的研究发现，BODE指数可以有效预测COPD患者的病情及预后，提供更多有价值的预后信息，并能评估肺康复、肺减容术、肺移植术等的治疗效果，评价COPD患者的生活质量。,BODE指数,Celli BR, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.,体质指数等于体重（kg）除以身高（m）的平方；气流阻塞程度用第1 秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1 %pred)表示；呼吸困难程度采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRCdyspned scale)9衡量；运动能力用6 分钟步行距离(6MWD) 评价。BODE指数可根据BODE指数评分标准计算BODE指数分值，总分为10分，分值越高，情况越差，并可分为四级：1级：0-2，2级：3-4，3级：5-6，4级：7-10。BODE指数涵盖了生理学指标及功能性指标，并综合了临床症状、营养状态、运动能力和肺功能的相关参数，能反应患者的全身情况。,Celli BR, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.,Sang-Do Lee. et al,PACE,Res Med 2014;108:600-608,AECOPD的预测-CAT量表,一项前瞻性观察研究纳入了19家医院有COPD急性加重史的545例门诊患者，收集CAT问卷调查和肺功能检测结果，分析CAT评分能否预测COPD下一次急性加重的发生，为期6个月，结果共有495例患者完成了CAT问卷调查，多变量分析表明，CAT评分可高度预测至第一次急性加重的时间。,结论,基础CAT值能高度准确预测至第一次急性加重的时间；同时能适度预测任何急性加重以及中至重度急性加重。CAT分值越高距离第一次急性加重的时间越短，发生急性加重的风险越高。,Sang-Do Lee. et al,PACE,Res Med 2014;108:600-608,COPD稳定期CRP、纤维蛋白原、WBC预测未来急性加重风险,Thomsen M, et al. Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2013 Jun 12;309(22):2353-61,一项前瞻性队列研究纳入61650例进行过肺功能测定的受试者，其中6574例为COPD患者，在无急性加重症状期间测定COPD患者的基线CRP、纤维蛋白原和白细胞计数，随访期间记录患者急性加重的发生情况，分析COPD稳定期患者这些指标的升高是否可以预测急性加重的风险。结果表明，三个指标同时升高的COPD患者急性加重风险增加。,结论,在COPD稳定期患者中，CRP(>3mg/L)，血纤维蛋白原(>14mol/L)，血白细胞计数(>9*109/L)三者同时升高与发生AECOPD风险相关。该预测灵敏度不受GOLD分级和既往AE历史影响，即使在轻度COPD患者或既往无AE历史的患者中也相同。,Thomsen M, et al. Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2013 Jun 12;309(22):2353-61,稳定期生物标志物作为急性加重预测因子的临床意义,Koutsokera A, et al. Chest. 2012;141(2):396-405,迄今为止，尚无单一标志物获得认可，但其中一些可提供临床意义的有用信息,慢阻肺急性加重疾病负担重1-4 慢阻肺急性加重的诊断率低， 目前评估标准有待大家实践5-7  慢阻肺急性加重的预测：对于所有GOLD分级的COPD患者，预测急性加重的唯一最佳指标为既往急性加重的历史，基础CAT值能高度准确预测至第一次急性加重的时间；迄今为止，尚无单一标志物获得认可8-10,总结,1 GOLD20172 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-113 Müllerova H, et al. Chest. 2014 Oct 30. 4 Qureshi H, et al. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.5 Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-976 Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-527 唐勇江,等.中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（13）：233-2368 Hurst JR, et al. ECLIPSE N Engl J Med, 2010; 363:1128-11389 Sang-Do Lee. et al.PACE,Res Med, 2014;108:600-60810 Koutsokera A, et al. Chest. 2012;141(2):396-405,慢阻肺急性加重的意义及影响,慢阻肺急性加重的诊断和评估,慢阻肺急性加重的预测,目 录,慢阻肺急性加重的门诊管理,A,疾病背景,B,政策背景,C,成本核算,D,成功案例,E,运营模型,呼吸系统疾病是我国最常见疾病病死率高，经济负担重,呼吸疾病在我国,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,46.9,26.4,22.1,2008年2周就诊率最高1,呼吸系统疾病,循环系统疾病,消化系统疾病,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,十万分之138.62,2012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高1,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心脏病,2010年，除恶性肿瘤外总伤残调整生命年最多2,十万分之120.33,十万分之120.26,数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究,3656.3万DALYs,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心血管疾病,3013.9万DALYs,2696.5万DALYs,1中国卫生和计划生育统计年鉴20132 Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015,在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合,雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,然而，我国雾化吸入治疗尚不规范,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率95.8%,二级医院开展率92.1%,基层医院开展率47.3%,2. 知识缺乏是开展率低的重要原因,3. 迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,1 Zheng Zhu, Jinping Zheng, et al. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY , 2014, 5(27):386-391.,药品零加成，医疗服务费用提升,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，其根本目的是改革医院“以药补医机制”，解决患者看病难、看病贵的问题。不管是2009年中共中央国务院公布的关于深化医药卫生体制改革的意见还是2010年卫生部等五部委联合发布的关于公立医院改革试点的指导意见 ，其中都明确指出在取消药品加成的同时，采取适当调整医疗服务价格等一系列措施完善公立医院补偿机制，其目的便是为了重新确立起医疗技术服务价值观，引导“以药养医”向“以技养医”转变，充分实现医疗技术服务在医疗主体中的核心价值。,如何在医改、竞争、学科发展之需的前提下，体现社会效益、学科效益和经济效益。,2009年中共中央国务院公布的关于深化医药卫生体制改革的意见2010年卫生部等五部委联合发布的关于公立医院改革试点的指导意见,住院困难,限制输液,医院门诊停止静脉输液，呼吸慢病患者急性期管理急需新方案,呼吸病房更多地被肺癌等“有价值”的病人占据,呼吸门诊输液的限制让医生需要一种快速缓解症状的新治疗方案,2016年08月31日 网易新闻,雾化治疗开展的多元化方式为病人提供便利,医院雾化,医院租泵,家庭雾化,分级诊疗,肺功能及FeNO检测区,雾化区,患教区,南京军总门诊综合诊疗室,药店呼吸中心,便携雾化器,更便利的家门口雾化方案,雾化吸入与静脉输液的成本核算比较雾化吸入的护理成本更低,徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，2007，6（22）：5-7,注：静脉输液成本不包括巡视、稀释药物、换药的成本,雾化吸入与静脉输液的成本核算比较1,不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本都比雾化吸入高！,徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，2007，6（22）：5-7,雾化吸入与静脉输液的成本核算比较2,不论是成人还是婴幼儿静脉输液的成本回收率都不足100%！,徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，2007，6（22）：5-7,雾化吸入与静脉输液的成本核算比较3,年人均效益雾化吸入大于静脉输液！,徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，2007，6（22）：5-7,注：表3为某医院全年数据分析,雾化吸入与静脉输液的成本核算比较4,月人均效益雾化吸入大于静脉输液！,徐友芳，肖华鑫，黄素美等，婴幼儿与成人护理单项成本的核算与比较J.护理学杂志，2007，6（22）：5-7,注：表4为某医院4月份数据分析,案例：江苏省苏北人民医院,江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学院、扬州大学医学院附属医院。1994年被评定为全省首批9家三级甲等综合医院之一。医院开放床位2200多张，承担扬州及毗邻地区近千万人口的医疗和保健任务。2015年门、急诊病人166万人次，出院病人9.3万人次，手术病人5.7万人次。,*以上为江苏省苏北人民医院经验分享，仅供医疗专业人士参考,2014-2016呼吸门诊雾化人数,雾化人数：2014年1571人，2015年7113人，2016年10057人,*以上为江苏省苏北人民医院经验分享，仅供医疗专业人士参考,2014-2015呼吸门诊雾化管理,13386,35647.5,*以上为江苏省苏北人民医院经验分享，仅供医疗专业人士参考,注：肺功能收费125元/次（低于实际收费），雾化8元/次（未计算氧雾成本）,预计运营模型,呼吸门诊综合诊疗室可以给医生和患者提供诊断、治疗和管理一体化的方案（肺功能、雾化、FeNO人数为预估，尚未核算口腔护理等其他收费）,*以上为江苏省苏北人民医院经验分享，仅供医疗专业人士参考,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒简明处方资料 API,【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,普米克令舒简明处方资料 API,【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索) Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15,普米克令舒简明处方资料 API,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通：邮件 China.AZDrugSafetyastrazeneca.com 或免费热线 4008208116 或直线电话 021-52929866。,阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 邮编：201203 电话：（86-21）60302288 传真：（86-21）58385159,Thanks,