郑州市45中学学生个人健康状况报告承诺书.docx

郑州市第四十五中学学生个人健康状况报告承诺书姓名年级、班级性别身份证号码郑州家庭住址个人目前健康状况健康寒假至今是否离郑 （有填写是、无填写否）否如有离郑情况请填写 旅居地详细地址 （有按要求填写、无填写否）否寒假至今是否有国外旅居史（有填 写是、无填写否）否如有国外旅居史请填写旅居地国家名称（有按要求填写、无填写否）否如宥高郑请填写 离郑和返郑时间月日离郑一一月 日返郑如有多次离郑情况请填写 最后一次返郑时间月 日返郑木人最后一次返郑后是否按照教育 系统要求进行居家隔离14天 （有填写居家隔离时间）居家隔离时间：月 日一一月 日本人在寒假期间是否接触新冠肺炎确诊或疑似患者 （有填写是、无填写否）否本人或家属是否被隔离、被确诊否本人在郑居住所在社区是否有确诊病例否注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒情况入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性 疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自寒假起至今；4.如有特殊情况请 添加附页书写说明。本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任!学生签名：监护人签名:填表时间：2020年5月6日