胸腔穿刺术操作详解.docx

胸腔穿刺术操作详解胸部解剖及生理胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官3局部组成。1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在其外面的 肌群、软 组织和皮肤构成。骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参与呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺外表的浆膜。包裹肺并 深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门 与脏胸膜处连接，形成左右两个互不相通的胸膜腔。3、胸腔及胸腔内器官：胸腔分为左肺间隙、右肺间隙和纵隔3局部。左、右 肺间隙分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成。纵隔位于胸腔中央，上为胸 腔入口、下为膈肌，两侧左、右肺间隙，前有胸骨、后有胸椎，其间有心脏和 心包、大血管、食管和气管。两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵隔位置恒定居中 的根本保证。假设一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺，严重时可导致纵隔移位压 向健侧肺，甚至影响静脉回流。胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液其润滑作用。腔内的压力维 持在-10-8cmH2O,吸气时负压增大，呼气时减少。腔内负压的生理意 义：维持肺组织处于扩张状态；有利于胸腔内静脉血和淋巴液的回 流。胸腔穿刺术定义胸腔穿刺术，也称为胸腔穿刺术（来自希腊语0d）pa§th6rax “胸部， 胸部” -GENthOrakos-和KevirpiskentEsis “刺痛，穿刺”）或胸膜穿刺（来自希腊语兀入eupd胸膜或兀入eupdvpleuron “侧，肋骨” 是用于从胸膜腔移除流体或空气用于诊断或治疗目的的侵入性程序。通常在施用局部麻醉后，将套管或空心针小心地引入胸腔中。胸腔穿刺术的适应症L诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者，确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2 .治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行 胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。胸腔穿刺术的禁忌症病情危重、有严重出血倾向、大咯血、穿刺部位有炎症病灶、对麻醉药过 敏、不能配合者。胸腔穿刺流程.物品准备 胸穿模型、碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉签。1 .操作步骤操作前准备考生准备必需物品，核对病人，向病人解释操 作目的，取得病人配合。病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上。戴帽子、口罩。穿刺点选择在以下常用穿刺点中任选一个，并在体表定位，考试时一般 选择肩胛下角线穿刺点。根据试题要求沿左侧或右侧肩胛下角线行胸部 叩诊，穿刺点选定在叩诊实音最明显的部位，一般位于肩胛下角线第78 肋间,并做上标记。消毒、铺巾、局麻以穿刺点为中心，常规消毒皮肤23遍，直径至少 15cm。翻开胸腔穿刺包。戴无菌手套，铺无菌洞巾。一般选取下 肋的下缘作为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，针头先斜行进针，形成 皮丘。再垂直进针，直至胸膜层，逐层麻醉。并注意回抽有无鲜血，以免误 入血管。穿刺操作考生先将胸穿针末端的橡皮管用止血钳夹闭，然后进行穿刺。以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在穿刺点缓 慢垂直进针。当穿刺针有落空感时，说明已穿入胸膜腔。助手用止血钳 协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。连接50ml注射器，松开 橡皮管止血钳，抽取胸腔积液，留取标本。假设为治疗性胸穿，那么按要求抽 液。抽液结束后，先夹闭止血钳,再拔出穿刺针按压穿刺点，局部消毒， 覆盖无菌纱布，移去洞巾，胶布固定，标本送检。搀扶病人上床休息， 测量血压，严密观察，交代考前须知。胸腔穿刺考前须知1、部位选择考前须知胸穿抽液常用穿刺点-一肩胛下角线或腋后线 第78肋间、腋中线第67肋间、腋前线第5肋间。胸穿抽气常用 穿刺点-锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间（适用于气胸病人）。 应防止在第九肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 考试时，应根据试题要求选择左、右侧,很多考生将左侧胸腔积液选 在右侧穿刺抽液，冤枉丢分。穿刺点的选择必须结合病人体位：选 肩胛下角线穿刺点病人只能取坐位;选腋中线腋前线、锁骨中线穿刺点, 病人只能取半卧位。2、肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走形，所以穿刺 进针尽量靠近肋骨上缘。3、穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压 性肺水肿。以诊断为目的者，一般为50100ml;以减压为目的时， 第一次不宜超过600mn（第8版内科学P121为700ml）,以后每次不 要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血 压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊 乱或休克。4、当出现头晕、出汗、心悸、胸部压迫感、血压下降等胸 膜反响，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射。.1%肾上腺 素。.3-0.5ml或静脉注射葡萄糖注射液。5、严重肺气肿、广泛肺大 泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺 宜慎重。6、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿 刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。7、不合作或有精神病患 者不宜作胸腔穿刺。8、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，防止刺破肺 组织。夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。9、穿刺中患者应防止咳嗽及转 动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸 闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反响，应即停止抽液，拔出穿 刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1： 1。00肾上腺素。1。、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器， 将药液注入。11、抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复 查胸透，观察有无气胸并发症。12、严格无菌操作，操作中要防止 空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。13、恶性胸腔积液，可注 射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜 粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。胸腔穿刺常见并发症1、气胸及出血气胸及出血是胸腔穿刺术中最常见的并发症。B超显示胸腔各液较为灵敏、准确，所以在B超下定位后再行胸腔穿刺准确性 高，防止了误穿健侧及穿刺过深，可防止气胸、肺出血等发生。穿刺完毕后，当穿刺针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15分钟，有助于减少气胸的发生。2、胸膜反响及痛性晕 厥胸腔穿刺术所致的胸膜反响主要是因为患者受刺激引起副交感神经 反射所致，局部患者应饥饿、精神紧张、恐惧或麻醉不充分，在穿刺 前即可出头晕、面色苍白、大汗洒漓、血压下降等。所以在穿刺前要 做好充分准备，严格掌握穿刺适应症，并向患者讲明穿刺的目的，介 绍操作方法，交代考前须知，消除患者的思想顾虑，对于精神紧张的 患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神抚慰，消除紧张、恐 惧心理；与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助 患者取舒适坐位或高枕侧卧位，防止患者看到手术器械或胸液，转移 其注意力。在穿刺过程中应反复询问患者的感受，假设患者反响较明显 应立即停止穿刺。3、复张性肺水肿应严格掌握抽液的速度与量，防止 因抽液过多过快，造成的胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复 张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。4低血压、术后 假设患者出现血压降低，应给予吸氧、补液治疗，直至血压上升至正常 范围；向患者通报穿刺结果时，应注意患者的思想、心态，主动关心 他们，鼓励他们勇敢的消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取 早日康复。5、胸腔内感染是一种严重的并发症，主要见于反复屡次胸 腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所 致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。技能考核常考问题汇总1、胸腔穿刺时胸膜反响的表现有哪些？答:穿刺中患者出现头晕、心慌、胸闷、出汗、面色苍白，甚至晕厥。2、因脓胸行胸腔抽液，一般抽取多少脓性胸水？答:脓胸时需尽可能抽净 脓性胸水。3、胸腔穿刺时为什么要选用肋骨的上缘？答:因肋骨下缘有神经、血管通过，肋间动脉常沿上一肋骨的下缘走行，如下图，胸腔穿刺术因部位不同而穿刺点不同:前胸壁后胸壁图胸壁层次及胸腹腔穿刺部位2浅筋眼3脚壁肌4助间外肌5助间内肌6脏脚膜7壁胸膜8胸腹腔9脚 10肋间后血管和肋间神经的上支11肋间最内肌12肺13肋间后血管和勒间神经的 肋骨15脏胸腹16助间后血管和肋间神经17壁胸膜18脚内筋膜19脚岐腔23管 神经1516171819肤腰皮筋支1内下1 .如穿刺点为前胸壁那么要从肋间隙中点进针;动静脉沿肋骨下缘走行, 经。,因为后胸壁的肋间神经和损伤血管和神后胸壁UltrasoundProbe皿应皿少胸水?-5、气胸患者的穿刺点选什么部位？45肋间进行穿刺。答:患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第、气胸及脓胸等。技能考核评分标准内容总分内容要求分值准备14向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排 尿2了解病变部位（阅胸片、视触叩听）2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择：抽气选第二助间，锁骨中线处， 胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7 助间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记），必 要时B超定位6用物6胸穿包、无菌手套23。碘酒、759箱精、棉签、胶布229猱|多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物，检查穿刺针5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉 处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突 然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松 开血管钳抽取胸腔内积液，（如屡次抽取，应于 脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3,滩酒并盖纱布稍用力 压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5交代病人考前须知，术后严密观察并做好记录5