：囊型棘球蚴病诊疗预防和西班牙专家共识.docx

致病原细粒棘球绦虫虫卵AE终末宿主犬为主狐狸、狼为主中间宿主羊、马、牛及人噬齿类动物及人感染器官肝脏70%,肺20%,其他器官 10%肝脏100%,肝周围可浸润和转 移至肺、脑、骨、肾等临床表现包虫压迫、破裂和感染可导致过 敏、播散种植和感染型休克病灶侵犯胆道导致梗阻性黄疸、 侵犯血管导致门静脉高压症和肝 淤血影像学检查特征可呈“双层壁” “蜂窝征” “水 上浮莲征”及弧状钙化影病灶中心坏死液化腔，不规则片 状钙化，病灶周围贫血供区免疫学诊断较敏感，对耐热B抗原免疫反应 具有相对特异性敏感，对Em2或Em18等特异 性抗原免疫反应呈阳性治疗原则手术摘除包虫，避免囊液外溢； 药物是治疗及手术前后应用的重 要辅助手段以根治性病灶肝切除为主，长期 药物治疗为辅，肝移植为终极选 择预后判断较好，多数可经手术或药物治愈较差，早、中期多可根治性切除 治愈最新：囊型棘球物病诊疗预防和西班牙专家共识(完整版)棘球坳病由棘球绦虫(Echinococcus)感染所致，其中细粒棘球绦虫(E. granulosus)和多房棘球绦虫(E. multilocularis)最常见，分别引起囊型 棘球物病(cystic echinococcosis, CE)和泡型棘球蝴病(alveolar echinococcosis, AE)O不同棘球绦虫的地域分布和动物宿主不同，流 行病学史、影像学检查特征、免疫学检测诊断在囊型棘球坳病与其他 鉴别诊断中甚为重要，见表1囚。表1囊型棘球蜘病和泡型棘球物病鉴别要点多房棘球绦虫虫卵CE1-C臼a型囊肿患者，AgB2t和Ag2B2t抗体检测因其可区分活动性感染与治愈（或既往性感染），可用于随访中（B-II） 0对于肝CE ,超声是随访的首选方式，其他位置的CE ,如果超声检查 受限,可以根据实际情况使用CT和/或MR进行随访（B-II）。（四）预防推荐意见:针对最终宿主和/或中间宿主，切断寄生虫的生命周期（AI）。参考资料温浩.肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2019版），中华消化外科杂志2019年8月18卷第8期.2Wen H, Vuitton L, Tuxun T, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century J. Clin Microbiol Rev, 2019. 32 （2）. pii:e00075-18. DOI-10.1128/CMR.00075-18.3Jenkins DJ, Romig T, Thompson RC. Emergence/re-emergence of Echinococcus spp.-a global update. Int J Parasitol 2005; 35:1205.4 Romig T, Dinkel A, Mackenstedt U. The present situation of echinococcosis in Europe. Parasitol Int 2006; 55 Suppl:S187.5 Paternoster G, Boo G, Wang C, et al. Epidemic cystic and alveolar echinococcosis in Kyrgyzstan: an analysis of national surveillance data. Lancet Glob Health 2020; 8:e603.6 Tiaoying L, Jiamin Q, Wen Y, et al. Echinococcosis in Tibetan populations, western Sichuan Province, China. Emerg Infect Dis 2005; 11:1866.7 Chai JJ, Jiao W, Yisilayin W, et al. An epidemiological survey of current status of cystic echinococcosis in northern Xinjiang. J Trop Dis Parasitol 2004; 2:139.8 Nuerguli A, Azhener 乙 Buerliesi S. The current epidemiological status of hydatid disease in Tuoli County, Xinjiang. Chin Foreign Med Res 2010; 8:109.9棘球坳病的临床表现和诊断-UpToDate.10Junghanss T, da Silva AM, Horton J, et al. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives. Am J Trop Med Hyg 2008; 79:301.11 Belhassen-Garcia M, Balboa Arregui 6, Calabuig-Munoz E, et al. Executive Summary of the Consensus Statement of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Society of Tropical Medicine and International Health (SEMTSI), the Spanish Association of Surgeons (AEC)Z the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR), the Spanish Society of Thoracic Surgery (SECT), the Spanish Society of Vascular and Interventional Radiology (SERVED, and the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP), on the Management of Cystic Echinococcosis. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2020 Jun-Jul;38(6):283-288. English, Spanish, doi: 10.1016/j.eimc.2019.10.015. Epub 2019 Dec 20. PMID: 31866064.尽管CE分布于全球，但大多数人类感染病例集中在南美洲、北非和东 非、中东以及中亚和西亚国家。在欧洲，希腊、意大利、葡萄牙、西班 牙等地中海国家尤为普遍，虽然预后判断较好，但未经治疗或治疗不当 的CE患者诊断后10-15年病死率为2-4% ,被列入世界卫生组织 (WHO)的热带病清单【2-叫由于未对所有流行地区开展系统的人群调 查，很多研究都低估了棘球绦虫总感染率。我国是细粒棘球绦虫高发国 家之一，农村CE患病率分别为6.8% ,在中国新疆北部，0.3%-3%的 人经超声检查发现CE囊肿6-8。如见表1 , CE几乎可见于身体的任何部位，大约2/3的患者有肝脏受 累，约20%有肺受累，小部分患者有脑、肌肉、肾脏、骨骼、心脏、 胰腺等其他器官受累，虽并不常见，但也可导致严重并发症和死亡阴。 CE的原发感染初期往往没有症状，许多感染发生在儿童期，但直到成 年期才出现临床表现。其临床表现与囊肿的发生部位及其大小有关，较 小的和/或钙化的囊肿可能会始终保持无症状状态。然而，如果发生器 官内占位压迫、破裂和继发感染导致过敏、播散种植和感染型休克等 并发症，则可出现相应临床症状。故临床往往也比较关注包虫囊肿的 大小及其生物学特征、并发症等，为诊疗提供更多依据，目前主要的 分型方案有Gharbi分型、WHO分型及XJHCRI提出的TDC分型, 见表2叫表2 : CE的分型比较类型与生物学特征Gharbi分型I 1-VI(1981 年)WHO-IWGECE 1-5(19952001 年)XJHCRIT0.5Dn1, n2.3。 f r | b(2001-2002 年)性质待鉴别CL （囊型病灶）oDnCo有包虫活力CE1 （单囊型）1 DnC（）有包虫活力CE2 （多子囊囊型）T zDnC。变性尚有活力IIICEsa，CE3b（内囊塌陷型）qDnCo无包虫活力IVCE 4 （实变型）DnC。无包虫活力CE 5 （钙化型）LDnCo注：Gharbi为南美包虫病专家;WHO-IWGE :世界卫生组织包虫病专家工作组；XJHCR :新疆维吾尔自治区包虫病临床研究所；T : 0-5型对应相应WHO分型；D :平均直径（最大囊直径+最小囊直径）/2;C:并发症，CO无并发症,Cf伴发烧,Cr伴破裂，Ci伴胆屡。表示此项无。CE的处置很复杂，继WHO包虫病诊治纲要及肝两型包虫病诊 断与治疗专家共识等共识外，西班牙感染病和临床微生物学会 （SEIMC）及西班牙热带医学和国际卫生学会（SEMTSI）等相关学会通过 对1968年至2018年12月之间发表的CE方面相关的英语或西班牙语 文章进行了系统回顾，就23个PICO （患者、干预、对照和预后，即 patient, intervention, comparison and outcome ）问题于 2020 年 发布了新的共识声明，旨在为CE的处置提供更好的可能性证据。nil共识原文题目：西班牙感染病和临床微生物学会（SEIMC）、西班牙热 带医学和国际卫生学会（SEMTSI）、西班牙外科医生协会（AEC）、西班 牙肺科和胸外科学会（SEPAR）、西班牙胸外科学会（SECT）、西班牙血 管和介入放射学会（SERVE!）和西班牙儿科传染病学会（SEIP）关于囊 型棘球蝴病治疗的共识声明。首先介绍几个概念.治愈：是指自发或通过治疗后根除细粒棘球绦虫感染。由于复发性 问题，"治愈”一词仅用于长时间随访后没有感染复发的病例。此随 访期应至少为5-10年。1 .复杂性CE :通常继发于机械性创伤、感染或过敏等或上述因素综 合影响。2 .多发性CE :是指在同一器官中存在两个或多个病灶。3 .多器官CE :同时影响多个器官。4 .继发性CE :是指在囊肿破裂（原发性囊肿）后、或手术或创伤后 发生的新囊肿。5 .局部复发：是指以治愈为目的，原发性囊肿经治疗后在同一部位复 发。可能是由于自发、外伤或手术期间的意外导致原头节的原发性播 散或继发性囊肿破裂，可发生于治疗后的数月至数年之间。6 .远端复发：是指以治愈为目的，经治疗后在新部位出现的囊肿。可 能是由于自发、外伤或手术期间的意外导致原头节的原发性播散或继 发性囊肿破裂，可发生于治疗后的数月至数年之间。7 .再感染：是指与原发感染无关的新发囊肿。针对23个PICO问题的推荐意见，我们按诊断、治疗、随访及预防四个方面整理摘要，内容如下：(一)诊断方面推荐意见:经典、快速诊断的血清学检测对非活动性囊肿的敏感性较低(A-I),且逐渐被纯化或重组的抗原和/或多肽所取代，目前主要采用细粒棘球绦虫的抗原5和抗原B进行纯化或合成抗原(A-I);大多数重组抗原和纯化抗原技术虽然具有高度特异性，但它们仍会与多房棘球蝴病和囊尾坳病发生交叉反应，通常在多发性CE中的诊断更为敏感(A-I)。分子技术目前仅用于研究，仍处于优化过程，但将来可能会成为诊断工具(AI);基因分型有助于CE患者诊疗，尤其对于新血清学方法如重组抗原的标准化和验证至关重要(AI)；微创技术如呼气测试也是未 来可能被用于协助诊断的新技术方向(C-III)。(二)治疗方面 细粒棘球绦虫病的治疗通常涉及抗寄生虫药物联合囊肿切除术，或联 合PAIR法（经皮穿刺、抽吸、注射和再抽吸，即puncture, aspiration, injection, and reaspiration）o其他的一些新治疗技术，例如改良导管 术（MoCaT）、改良经皮排空术（PEVAC）、免疫疗法、化学放射性同 位素疗法和射频消融（RFA）尚需比较和验证。药物治疗推荐意见：目前尚无高质量证据来确定药物治疗的最佳治疗剂量、用药频率和药物 持续时间（B-II）。苯并咪理类药物是治疗CE的有效药物，其中阿苯达 理是首选药物（AI）,在无法使用阿苯达嗖或患者对阿苯达嘤有重度不良 反应时，也可使用甲苯咪嘤治疗。止匕外，硝嗖尼特和睡苯达哩等药物可 能对CE的治疗也有一定疗效（B-III） 0药物治疗推荐用于不能手术或多器官CE患者治疗中是手术和经皮治疗 的有效辅助（B-II） ;WHO分型为CE1和C臼a型的囊肿只有一个囊腔, 这类囊肿直径5cm时可以单纯采用阿苯达哩治疗，但不建议对WHO 分型为CE4-5型的囊肿进行药物治疗（B-III）。手术或联合PAIR法治疗的前后，与驱虫药联合使用可获得更好的治疗效果（AI）,通常应在术前1天-3个月开始用药，术后继续用药1-3个月 （B-II）;对于大多数患者来说，即使是多发性或不能手术的CE患者,超过6个月的驱虫药治疗所带来的获益也是微乎其微（B-II）。除了阿苯达嗖外,有些医生还会加用毗嗟酮进行联合治疗，如介入手术 前后或作为手术替代方案等，但目前没有明确的疗效证据，在本共识中 的推荐意见均为(C-II)级。手术治疗对于肝CE的推荐意见：手术通常是首选方法，应根据个体情况进行评估(A-II)0手术应完全切 除囊肿而不破裂，术中尽量避免囊液溅出，以防引起继发性感染种植和/ 或全身性过敏反应，尽可能减少并发症和复发(B-II)。目前尚不明确最 安全有效的手术方法以及不同治疗方案的相对优势。手术适应症包括囊肿直径较大的、具有活动性的、有症状或复杂囊肿的 患者：WHO分型为CE 2-CE 3b型的囊肿、囊肿直径5 cm、具有多 个子囊肿的包虫囊、囊肿继发感染、囊肿伴胆屡、包虫囊压迫邻近重要 结构的(B-II)。手术的相对禁忌症：一般状况或相关并发症而不适合手术的患者、多发 性囊肿、部分或完全钙化的体积非常小的囊肿(B-II)。在某些情况下，根治性手术会优于保守性手术(B-II)，但保守性手术比 根治性手术更安全、更简单，尽管相关并发症和复发的风险可能更高 此外，对于某些患者，腹腔镜手术替代开腹手术在技术上也是安全可行 的(C-III),如位于浅表面的肝包虫囊肿，腹腔镜手术成功的可能性最大。但是深部实质内的囊肿、邻近腔静脉的后部囊肿、存在3个以上有钙化 壁的囊肿可能就不适合腹腔镜手术(C-III)。对于肺CE的推荐意见：手术是肺CE的最佳治疗方式之一相关并发症发生率和死亡率会比较低(C-II)，但复杂性囊肿的手术患者，术后并发症的发生率就会较高(C-II )0治疗肺包虫囊肿的手术方案包括传统的开胸手术及VATS肺叶切除术， 两者具有相同的治疗效果，均是该共识中的推荐方法(B-II)O经皮治疗方案-PAIR推荐意见：PAIR适用于囊肿直径5-10cm之间、WHO分型为CL、CE1和CE3a 型(不含子囊)的包虫囊肿的初始治疗、先前单纯采用药物治疗的CE1 或CE3a型囊肿的复发治疗，以及囊肿手术治疗后的复发治疗(B-III);对 于大于10cm的CL、CE1和CE3a囊肿，可采用PAIRD改良技术(B-III); 此外，经皮手术技术可用于孕妇和3岁以上的儿童(B-III)。经皮技术对不含子囊的包虫囊往往是有效的，但具有多个子囊肿或含有 固体成分的包虫囊，如CE2型和CE3b型囊肿却没有同样的治疗效果。对于上述类型囊肿，则建议手术治疗，但如果患者不适合或拒绝手术， 可采用PEVAC、MoCaT和DMFT等改良导管术（C-III）。为避免并发症发生，在PAIR实施前必须排除囊肿与胆道、肾或支气管 之间的相通情况（C-III ）0同时资料显示以下情况不应实施PAIRtioi :囊 内有不能引流的固体物质或有回声的病灶、有破入腹腔风险的表浅囊肿、 已破入腹膜的囊肿、有胆痿的囊肿、钙化或无活性的囊肿。观察和等待治疗推荐意见：对于WHO分型为CE4和CE5型的无症状无并发症的肝囊肿患者，建议 采用W&W策略（B-III）。同时患者的随访很重要,至少随访3-5年 甚至是长期（C-III）。（三）随访推荐意见：随访的最佳监测方法尚不明确，必须根据患者的特征和可获得的资源 个体化选择，至少随访3-5年甚至是长期（B-II），随访通常包括血清 学、超声或其他影像学检查（CT或MRI）O需要注意的是，在CE患者 治疗后的随访中对于血清学结果的解释需谨慎。滴度的降低可能与治 愈有关，而复发则滴度会再次升高（B-III）；在接受过治疗的患者中， 抗原检测技术对随访的价值不大（C-II ）;但对于接受治疗后的