省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知及就医指南.docx

省本级机关医保门诊特别慢性病申报须知草案及就医指南参保人员在申请门诊特别慢性病待遇资格时，必需出具：1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书原件。证明书须加盖定点医疗机构医务部门专用章。2、个人填写的江西省本级医疗保险门诊特别慢性病待遇申请表。必需用最格式表格填写，详见附表或到省社保中心网站下载。3、本人身份证复印件。4、按病种供给医学证明材料具体医学证明材料要求见附件。既往就诊记录出院小结、门诊病历及检查、化验结果必需同时上报原件，如确实无法供给原件的，由原出具医院确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医院治理部门印章。5、申请多个病种的，必需按每个病种分别填写表格和预备以上相关材料材料存在重复的必需复印，并按病种分别装订按：申请表-身份证复印件-疾病诊断证明书-医学证明材料的挨次装订。多个病种的定点医疗机构原则上应选择在同一所医院。6、参保单位须对申请材料进展先行初审和编号汇总后，并交省社保中心省直机关医保处后台大厅29、30 号窗口，材料不符合以上要求的，不得申报。如高血压必需为高血压二级以上并合并器官病变检查结果；糖尿病须合并有肾、眼、神经病变之一；冠心病须支架植入术后等。附件 1：申请门诊特别慢性病须供给的医学证明材料1、恶性肿瘤：1病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告CT 或 MRI；2近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；3其他与病种相关材料CT、核磁共振、同位素、内窥镜。审核标准：疾病证明、1、22、慢性肾功能衰竭尿毒症期：1供给近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；2近两年的门诊住院的腹透或血透治疗；3近三年内的诊疗记录；4与病种相关的其他检查资料。审核标准：疾病证明、1、23、器官移植后抗排斥治疗：1器官移植手术记录单和出院小结；2本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；3其他与病种相关的检查化验材料；4近三年内的诊疗记录。审核标准：疾病证明、1、24、血友病：1凝血因子测定特别：因子浓度、因子浓度、因子浓度；2凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；3试验室全套：PT、APTT、TT 报告；4脏器或关节出血畸变的相关材料；5近三年内连续治疗的就诊记录。审核标准：疾病证明、12加345中任一项。5、艾滋病：1HIV 检测阳性报告；2近三年内诊疗医疗记录。审核标准：疾病证明、16、系统性红斑狼疮：1除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；2一次以上抗核型贫血白细胞削减、血小板削减、淋巴细胞削减的血象报告；3一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；4一次以上抗核抗体阳性报告；5近三年内相关免疫学检查报告单；6连续的诊疗记录。审核标准：疾病证明、1加234中任意两项7、再生障碍性贫血：1骨髓细胞学检查报告单；2一次以上全血细胞削减、网织红细胞<0.01 的检查报告单；3近三年连续治疗的诊疗记录。审核标准：疾病证明、1、28、帕金森氏综合症：1有服用多巴胺类药物史；2病史两年以上，有相应病历记录；3有一次该病的住院记录；4排解脑外伤、中风等疾病的检查报告。审核标准：疾病证明、1加23的任意一项9、精神病：1一次以上精神病出院小结；2连续一年以上门诊治疗精神病病历；3排解其他器质性、病症性、中毒性及情感性精神障碍。审核标准：精神专科医院出具的疾病证明、1或2的任意一项10、高血压病：1两次以上在二级以上含二级定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg；2连续治疗高血压的病历记录；3近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查多普勒、CT、磁共振、ECT 等；4近五年以内显示脑出血或脑堵塞的相关检查CT、磁共振等；5近五年以内显示肾功能不全的相关检查肾功能、微量尿蛋白、血糖等；6近五年以内显示眼底病变的相关检查眼底造影或照相；7近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查多普勒、造影等。审核标准：疾病证明、1、2加34567中任意一项11 、糖尿病 ： 1两次以上血糖化验报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时 2h 血糖11.1 mmol/l；2近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；3供给肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；4血糖化验检查报告单；5其他与病种相关材料。审核标准：疾病证明、1、2、312、慢性病毒性肝炎肝功能特别、肝硬化：1供给近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；2近三年来连续治疗病历记录；3病毒性肝炎阳性检查报告；4肝硬化影像学检查阳性报告；5与病种相关的其他检查资料。审核标准：疾病证明、1、2加3或413、慢性堵塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎：1近三年内的肺功能报告单；2近三年内的胸片阳性报告单；3近三年内的 CT 阳性报告单；4两年以上病程和治疗记录；5其他关心检查：痰检报告、气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性。审核标准：疾病证明、1、2、314、冠心病冠脉支架术后：1冠脉支架置入手术记录单和出院小结；2冠状动脉造影检查阳性报告；3两次以上心电图 ST、T 明显缺血性转变，或负荷运动试验阳性；4心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查TnI、TnT、CK、CKMB；5其他关心检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。审核依据：疾病证明、1或2或34两项都具备15、脑血管病脑溢血、脑堵塞、脑血栓形成、脑血管畸形：1至少一次脑部 CT 检查报告单明确显示以上疾病；2其他与病种相关材料；3近三年内连续治疗的病历记录。审核标准：疾病证明、116、肺结核：1结核菌病原性检测阳性报告；2近一年内服用抗结核药物记录；3近一年内的胸片或 CT 检查及报告单。审核标准：疾病证明、1、217、肾病综合征：1尿蛋白阳性，>3.5g/天；1血浆白蛋白低于 25g/L；3血脂高于正常标准；4肾功能、双肾超声等其他关心检查审核依据：疾病证明、1、218、心脏病合并心功能不全限级以上 ：1以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部 X 线、冠脉照影、心脏超声检查等；2近三年来心脏彩超提示心脏舒缩特别，心脏泵出血量削减的阳性报告；3一次以上因心功能不全的住院记录；4近三年来连续诊疗记录。审核标准：疾病证明、1、219、老年痴呆症：1脑电图显示慢波明显增多;(2) 脑部 CT 检查，显示脑室增大及脑沟变宽等特别，或者为全面的脑萎缩；3一年以上老年痴呆病史；4六个月以上的连续治疗病历或出院小结；5通过神经系统检查及脑电图、 CT 检查排解脑动脉硬化及其他缘由引起的痴呆。审核依据：疾病证明、3、4、1或220、慢性房颤：1至少两次心电图提示房颤；224 小时动态心电图提示房颤；3排解甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；4近三年来连续诊疗记录。审核依据：疾病证明、1、2或421、心肌病原发性：1排解风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；2心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；3心电图检测显示心律失常；4消灭充血性心力衰竭病症；5心肌酶谱检查显示心肌受损；6其他影像和试验室检查能提示心肌病的；7近三年来连续诊疗记录。审核依据：疾病证明、1、7、23456中任意两项22、甲亢性心脏病：1甲状腺激素测定特别血清 T3、T4、FT3、FT4 上升；2连续治疗甲亢药物服用记录；3影像和试验室检查有 1 项或以上的心脏特别包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等；4排解其他病因引起的心脏病审核依据：疾病证明、1、2、323、甲状腺功能低下症：1最少一次甲状腺功能低下临床病症和并发症入院诊疗记录；2血清甲状腺激素测定水平低于正常值；3根底代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他关心试验室检查能证明甲状腺功能特别的检测报告；4近三年来连续诊疗记录。审核依据：疾病证明、1、2或324、皮质醇增多症库欣综合征：1最少一次因库欣综合征入院诊疗记录；2试验室检测库欣综合征阳性报告血清皮质醇测定、24hUFC、DST 等；3近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录。审核依据：疾病证明、2、1或325、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症艾迪生病：1最少一次因艾迪生病入院诊疗记录；2血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；3其他关心检查报告：血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽 N-POMC 的测定特别、促肾上腺皮质激素兴奋试验特别、腹平片及肾上腺 CT 扫描示肾上腺区特别、血中抗肾上腺抗体阳性等；4近三年来因艾迪生病的连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2或3426.1 、慢性肾炎：1两次以上的尿检特别血尿、蛋白尿、管型尿；2有水肿及高血压病史；3肾功能受损的检查报告；4肾活检病理检查阳性报告；5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、234其中一项26.2 、紫癜性肾炎：1最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜病症并入院诊疗记录；2两次以上的尿检特别血尿、蛋白尿、管型尿；3肾功能受损的检查报告；4近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、227.1 、牛皮癣：1最少一次诊疗记录，能反映牛皮癣典型的临床表现；2近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、227.2 、系统性硬皮病：1掌指关节近端的硬皮变化一项可累及整个肢体、面部、全身及驱干，手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消逝、双肺基底纤维化其中的两项；2自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞削减， 血小板削减，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；3尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；4生化学检查特别：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；局部患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶上升；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的特别;(5)近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、234其中一项28、股骨头坏死：1X 线等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷；2最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录；3近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、129、类风湿性关节炎：1最少一次因对称性的手、脚的小关节苦痛的入院诊疗记录，病程至少 6 周；2试验室检查类风湿因子阳性滴度>1:20；3有皮下结节或 X 片示肿胀关节形态转变；4其他关心试验室检查阳性：抗核周因子 ，ADF，抗黄瓜酸肽抗体 CCP，抗角蛋白抗体 AKA ；5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明1、3、2或430、强制性脊柱炎：1双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，骶髂关节影像学检查阳性报告；2血液检查血小板上升、贫血、血沉增快或C 反响蛋白上升；3HLA-B27 基因检测阳性；4超声检查病变部位阳性报告；5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、234中任意两项。31.1 、运动神经元病：1最少一次因肌无力、肌萎缩入院诊疗记录；2肌电图显示下运动单位病变，而外周神经传导速度正常；3近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1。31.2 、多发性硬化病：1最少一次入院诊疗记录；2影响学检查中枢神经系统多发性病灶；3脑脊液检查存在自身免疫性炎症反响；4电生理检查存在脱髓鞘病变特别；5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、234中任意一项32、重症肌无力：1最少一次因肌无力入院诊疗记录；2肌电图特别报告；3病理诊断提示肌纤维转变、神经肌肉接头处转变、胸腺病变；4血清自身抗体阳性报告；5其他关心试验阳性报告：肌疲乏试验、腾喜龙试验和斯的明试验等；6近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2、345中任意一项33、痛风：1血尿酸测定男性>416 mol/L(7mg/dl) ，女性>357 mol/L(6mg/dl) ；2血、尿常规及血沉提示异常；3痛风关节 X 线等影像学检查阳性；4痛风关节穿 刺积液、结石试验室检测阳性； 5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、234中任意一项34、慢性骨髓炎：1供给急性骨髓炎或开发性骨折病史记录；2X 线及其他影像学检测阳性报告；3病变部位病历及试验室检查阳性报告；4近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2或335、慢性消化性溃疡：1内镜检查阳性报告；2X 线钡餐检查阳性报告；3近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1或236、癫痫：1因癫痫发作的入院诊疗记录；2近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、237、慢性肺源性心脏病：1有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的构造或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大 的疾病记录；2胸部 X 线提示肺动脉扩展、右心室增大等阳性报告；3心脏超声提示室间隔增厚、右心室增厚等阳性报告；4心电图阳性报告；5肺功能障碍报告；6 其实肺源性心脏转变的其他检查报告； 7近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2、338、骨髓增生特别综合征：1至少三次以上血象提示持续6 月一系或多系血细胞削减：2骨髓试验室检测提示特别：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达 10%、环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例15% 、原始细胞中达 519% 、染色体特别；3其他关心检查：流式细胞术显示骨髓细胞表型特别、单克隆细胞群存在明确的分子学标志、HUMARA人类雄激素受体分析，基因芯片谱型或点突变、3 骨髓或/和循环中祖细胞的 CFU 集落±集簇形成显著和长久削减；4近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2或339、原发性慢性血小板削减性紫癜 ：1至少三次以上检查血小板低于正常值；2脾脏不增大或仅轻度增大；3骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍； 4排解继发性血小板削减症；5近三年来连续治疗记录。审核依据：疾病证明、1、2、3、4附表 1：省本级职工医保江西省本级医疗保险门诊特别慢性病待遇申请表单位名称公章省本级机关医保单位户号：省本级机关申请人姓名 申请人联系 固话： 手机：1.恶性肿瘤6.系统性红斑狼疮申请人身份证号单位联系人姓名2.慢性肾功能衰竭尿毒症期7.再生障碍性贫血3.器官移植后抗排斥治疗8.帕金森氏综合症申请人医保卡号单位联系人 4.血友病9.精神病申请慢性病种11.糖尿病12.慢性病毒性肝炎肝功能特别、肝硬化13.慢性堵塞性肺疾病、慢14.冠心病冠脉性支气管哮喘、慢性支气管炎 架术后(每张表限选一种慢性16.肺结核17.肾病综合症18.心脏病合并心功能不全19.老年痴呆症病，省本级职工医保和合同制工人选择前 19 种)20.慢性房颤25.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症艾迪生病28.股骨头坏死32.重症肌无力37.慢性肺源性心脏病21.心肌病原发性26.1 慢性肾炎29.类风温性关节炎33.痛风38.骨髓增生特别综合症22.甲亢性心脏病26.2 紫癜性肾炎30.强制性脊柱炎34.慢性骨髓炎39.原发性慢性血小板削减性紫癜23.甲状腺功能低症27.1 牛皮癣31.1 运动神经元35.慢性消化性溃申报材料及数量疾病诊断证明书份；门诊病历份；出院小结份；检查报告单份；拟选择定点治疗医院限一所含多个病种申请拟选择定点治疗科时，异地安置须在异地选定机构内选择室核定意见：同意材料不全，需补充材料为：医疗保险经办机构核定结果复审意见：申请病种与条件不符其他负责人意见：日期：日期：注：申请人填写此表每个病种一张后，与疾病(诊断证明书原件、病历原件病历本人复印一份留存、身份证复印件及其他证明材附表 2：序号姓名公民身份号医保卡号人员类别在职或退休申请病种名称申请病种代码选择定点医院诊断证明1234567891011合计省本级职工医保江西省本级医疗保险门诊特别慢性病待遇申请单位名称公章省本级机关医保单位户号：单位负责人：审核人：单位联系人：注：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特别慢性病申请，于每月10 日前报省社保中心， 称标准填写。省本级机关医保门诊特别慢性病种就医指南一、特别病种及限额：门诊特别慢性疾病暂定以下 39 种，分为两大类：第一类：1恶性肿瘤；2慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；3艾滋病；4血友病；5再生障碍性贫血；6高血压病；7糖尿病；8慢性肝炎肝功能特别、肝硬化；9系统性红斑狼疮；10慢性堵塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；11帕金森氏综合症；12精神病。第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定，其中1和2为 10 万元与住院费用合并计算，门诊不设起付线；3为 1 万元；4为 0.8 万元；5、6、7、8为 0.5 万元；9、10为 0.4 万元；11、12为 0.35 万元。慢性肾功能衰竭尿毒症期患者实行按月限定 10 次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担；超过 10 次的血透费用，按甲类治疗进展核算支付。其次类：1冠心病冠脉支架植入术后；2慢性心衰心脏病合并心功能不全级以上；3慢性房颤；4心肌病原发性；5甲亢性心脏病；6甲状腺功能低下症；7皮质醇增多症；8原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；9慢性肾炎、紫癜性肾炎；10肾病综合症；11牛皮癣、系统性硬皮病；12老年痴呆症阿尔茨海默病；13股骨头坏死；14类风湿性关节炎；15强直性脊柱炎；16多发性硬化病；17运动神经元病；18重症肌无力；19痛风；20慢性骨髓炎；21慢性消化性溃疡；22癫痫；23肺结核病；24慢性肺源性心脏病；25脑血管病脑溢血、脑堵塞、脑血管畸形；26骨髓增生特别综合征；27原发性慢性血小板削减性紫癜。其次类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为 0.35 万元。对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的 50%，与基数叠加，作为最高支付限额。二、特别病种年审制度：1、患有以上 39 种疾病之一的参保人员经本人申报、单位汇总，省社保中心审核通过者，发放江西省直机关事业单位医疗保险门诊特别慢性病种病历处方本；2、获得门诊慢性病待遇资格治疗满一年后，按规定进展年审。参保人员持本专用病历处方本于待遇享受期满前一个月内到省社保中心办理年审，符合规定的，连续享受慢性病医疗待遇一年。延误年审的，慢性病待遇保存 60 天，60 天后仍未年审的， 其慢性病待遇自动取消。三、就医提示：1、享受待遇的参保人员在门诊特别慢性病待遇申请表中审核通过的慢性病定点医院和定点科室就诊时，须携带好本人医疗保险卡和门诊特别慢性病处方本；2、参保人员在非慢性病定点医院发生诊治慢性病的费用或在慢性病定点医院发生的其他门诊费用，医疗保险统筹基金均不予支付。四、门诊就医：定点医疗机构门诊医师接诊慢性病种病人要使用门诊特别慢性病处方本，在病历上应具体记录用药和诊疗工程，就诊记录应清楚、准确、完整。每次用药量不得超过 30 天量。慢性病门诊复式处方一式三联；第一联为存根，其次联交院方医保办单独保管，第三联交费取药。五：医药费用结算：1、参保人员在交费时应主动向收费员出示医保卡和慢性病病历处方本；2、参保人员在年度最高支付限额之下的合理费用，统筹基金报销比例为在职职工 80%，退休人员 85%，并按赣人社发202327 号规定报销政策范围内由个人自付的医疗费用。3、在已实现即时结算的定点机构，费用报销在医院收费处通过医保信息系统一次性完成。参保人员只需交纳自己应交局部，已报销局部由省社保中心与定点机构结算；4、在未能实现即时结算的定点机构，门诊慢性病费用先由个人垫付。参保人员就医后，应马上到该院的医疗保险治理部门进展登记并将全部票据、底联处方、检查结果、治疗记录等加盖该院的医疗保险治理部门章确认。参保人员将上述材料交所在单位汇总，由单位统一于每年的2、5、8、11 月前 10 个工作日前报省社保中心审核报销。六、病历处方本治理：1、对病历处方本存根局部每年年审一次,病历存根是下一年度连续享受慢性病待遇的必备材料；2、本病历处方本为享受门诊慢性病待遇的省本级参保人员在慢性病门诊诊治中专用。不得在非慢性病门诊中使用；3、本病历处方本应妥当保管，不得撕页、涂改或转借他人使用，假设遗失、损坏或用完，持本人身份证和医保卡到省社保中心办理换补手续；5、本病历处方本将作为各定点机构分级评定和年终费用结算的依据之一。