急性胆道系统感染的诊断和外科治疗 (2)课件.ppt

1第1页，此课件共39页哦概述概述vv急性胆道系统感染主要包括急性胆道系统感染主要包括急性胆道系统感染主要包括急性胆道系统感染主要包括:急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)(acute cholecystitis)和急性胆管炎和急性胆管炎和急性胆管炎和急性胆管炎(acute(acute cholangitis)cholangitis)。vv根据流行病学调查结果，全球根据流行病学调查结果，全球根据流行病学调查结果，全球根据流行病学调查结果，全球5 51515的人群存在胆道的人群存在胆道的人群存在胆道的人群存在胆道系统结石，其中每年有系统结石，其中每年有系统结石，其中每年有系统结石，其中每年有1 1 3 3的患者因为胆道系统结的患者因为胆道系统结的患者因为胆道系统结的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。2第2页，此课件共39页哦诊疗指南和共识诊疗指南和共识vvTokyo Guidelines:2006Tokyo Guidelines:2006年年年年4 4月在东京国际共识会议上制月在东京国际共识会议上制月在东京国际共识会议上制月在东京国际共识会议上制定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；3第3页，此课件共39页哦vv急性胆道系统感染的诊断和治疗指南急性胆道系统感染的诊断和治疗指南急性胆道系统感染的诊断和治疗指南急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011(2011版版版版)：中华医学：中华医学：中华医学：中华医学会外科学分会胆道外科学组。会外科学分会胆道外科学组。会外科学分会胆道外科学组。会外科学分会胆道外科学组。4第4页，此课件共39页哦急性胆囊炎急性胆囊炎Acute CholecystitisAcute Cholecystitis5第5页，此课件共39页哦流行病学流行病学流行病学流行病学vv急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90909595由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，5 5 1010为非结石性胆囊炎；为非结石性胆囊炎；为非结石性胆囊炎；为非结石性胆囊炎；vv急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为胆囊周围脓肿等，并发症发生率为胆囊周围脓肿等，并发症发生率为胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7 7 2626，总病死率，总病死率，总病死率，总病死率为为为为0 0 10 10。6第6页，此课件共39页哦病死率病死率7第7页，此课件共39页哦vv急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为1515；vv急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。8第8页，此课件共39页哦诊断标准和严重程度评估诊断标准和严重程度评估（中华医学会（中华医学会2011版指南）版指南）9第9页，此课件共39页哦（2007年东京指南，年东京指南，TG07）10第10页，此课件共39页哦（2013年修订东京指南，年修订东京指南，TG13）11第11页，此课件共39页哦急性胆囊炎超声诊断依据vv超声超声超声超声MurphyMurphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛；vv胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或或或或)腹腔积液或右腹腔积液或右腹腔积液或右腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度心衰竭时，胆囊壁厚度心衰竭时，胆囊壁厚度心衰竭时，胆囊壁厚度4 mm4 mm；vv胆囊增大：长轴胆囊增大：长轴胆囊增大：长轴胆囊增大：长轴8 cm8 cm、短轴、短轴、短轴、短轴4 cm;4 cm;vv胆囊颈部结石嵌顿、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液胆囊周围积液胆囊周围积液胆囊周围积液;vv胆囊壁胆囊壁胆囊壁胆囊壁“双边征双边征双边征双边征”。12第12页，此课件共39页哦CT和和MRIvvCTCT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。vvMRIMRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。囊壁增厚。囊壁增厚。囊壁增厚。13第13页，此课件共39页哦中中华华医医学学会会2011版版指指南南14第14页，此课件共39页哦（2013年修订东京指南，年修订东京指南，TG13）15第15页，此课件共39页哦急性胆囊炎的外科治疗急性胆囊炎的外科治疗急性胆囊炎的外科治疗急性胆囊炎的外科治疗（中华医学会（中华医学会2011版指南）版指南）16第16页，此课件共39页哦东京指南东京指南17第17页，此课件共39页哦有关手术时机和术式的问题有关手术时机和术式的问题vv若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A(A级推荐级推荐级推荐级推荐)vv首选早期首选早期首选早期首选早期(发病时间发病时间发病时间发病时间72 h)72 h)行腹腔镜胆囊切除术行腹腔镜胆囊切除术行腹腔镜胆囊切除术行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)(A(laparoscopic cholecystectomy,LC)(A级推荐级推荐级推荐级推荐)。18第18页，此课件共39页哦vv强调强调强调强调LCLC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。19第19页，此课件共39页哦vv已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切除术除术除术除术(东京指南东京指南东京指南东京指南B B级推荐级推荐级推荐级推荐)。vv合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关并发症，推荐取石后早期行并发症，推荐取石后早期行并发症，推荐取石后早期行并发症，推荐取石后早期行LC(LC(东京指南东京指南东京指南东京指南B B级推荐级推荐级推荐级推荐)。20第20页，此课件共39页哦vv急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；vv但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。虑行胆囊切除术。虑行胆囊切除术。虑行胆囊切除术。21第21页，此课件共39页哦急性胆囊炎引流方法急性胆囊炎引流方法vv经皮经肝胆囊引流经皮经肝胆囊引流经皮经肝胆囊引流经皮经肝胆囊引流(percutaneous(percutaneous transhepatic transhepatic gallbladder gallbladder drainage,PTGBD)drainage,PTGBD)22第22页，此课件共39页哦vv经皮经肝胆囊抽吸经皮经肝胆囊抽吸经皮经肝胆囊抽吸经皮经肝胆囊抽吸(p(percutaneous ercutaneous transhepatic transhepatic gallbladder gallbladder aspirationaspiration,PTGBAPTGBA)23第23页，此课件共39页哦vv内镜鼻胆囊引流内镜鼻胆囊引流内镜鼻胆囊引流内镜鼻胆囊引流(endoscopic endoscopic nasogallbladder nasogallbladder drainage,ENGBD)drainage,ENGBD)24第24页，此课件共39页哦急性胆管炎急性胆管炎Acute CAcute Cholangitisholangitis25第25页，此课件共39页哦流行病学流行病学流行病学流行病学vv急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；vv急性胆管炎的总病死率为急性胆管炎的总病死率为急性胆管炎的总病死率为急性胆管炎的总病死率为10103030，死因大多是感染性，死因大多是感染性，死因大多是感染性，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。休克以及多器官功能衰竭。休克以及多器官功能衰竭。休克以及多器官功能衰竭。26第26页，此课件共39页哦诊断标准和严重程度评估诊断标准和严重程度评估（中华医学会（中华医学会2011版指南）版指南）27第27页，此课件共39页哦（2007年东京指南，年东京指南，TG07）28第28页，此课件共39页哦（2013年修订东京指南，年修订东京指南，TG13）29第29页，此课件共39页哦30第30页，此课件共39页哦中中华华医医学学会会2011版版指指南南31第31页，此课件共39页哦（2007年东京指南，年东京指南，TG07）32第32页，此课件共39页哦（2013年修订东京指南，年修订东京指南，TG13）33第33页，此课件共39页哦急性胆管炎的外科治疗急性胆管炎的外科治疗急性胆管炎的外科治疗急性胆管炎的外科治疗（中华医学会（中华医学会2011版指南）版指南）34第34页，此课件共39页哦东京指南东京指南35第35页，此课件共39页哦急性胆管炎引流方法急性胆管炎引流方法vv首选内镜下的胆道引流术首选内镜下的胆道引流术首选内镜下的胆道引流术首选内镜下的胆道引流术(A(A级推荐级推荐级推荐级推荐)。内镜十二指肠乳头括。内镜十二指肠乳头括。内镜十二指肠乳头括。内镜十二指肠乳头括约肌切开术约肌切开术约肌切开术约肌切开术(endoscopic sphincterectomy(endoscopic sphincterectomy，EST)EST)和内和内和内和内镜鼻胆管引流术镜鼻胆管引流术镜鼻胆管引流术镜鼻胆管引流术(endoscopicn asobiliary drainage(endoscopicn asobiliary drainage，ENBD)ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。36第36页，此课件共39页哦vvESTEST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功 能障碍时能障碍时不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；37第37页，此课件共39页哦vvENBDENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁则没有该禁忌证，引流的同时可以进行胆汁培养；培养；38第38页，此课件共39页哦vv内镜下放置塑料胆道支架引流与内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBDENBD的引流效果没有明显差异的引流效果没有明显差异39第39页，此课件共39页哦