创伤急救进展冯建宏课件.ppt

创伤急救进展创伤急救进展 理 念1 创伤的病情评估2 基本有序的体查和合理应用现代技术的检查3 加强成批伤员管理4 创伤急救的时效性5 离不开的基本工作6 在注重目标性救命手术的同时强调控制性保护性技术创伤概述死亡排在前五位 致残率更高概 念各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。导致人类创伤死亡的原因导致人类创伤死亡的原因战争：二次世界大战，局部战争等战争：二次世界大战，局部战争等灾害灾害:自然灾害自然灾害,地震、台风、海啸、洪水、火地震、台风、海啸、洪水、火山爆发、饥荒等山爆发、饥荒等事故：塌方，火灾，工作事故、交通事故等事故：塌方，火灾，工作事故、交通事故等人人-人残杀：恐怖事件，打架斗殴人残杀：恐怖事件，打架斗殴自杀：自杀：意外失事意外失事交通伤的迅猛增长交通伤的迅猛增长交通伤的比例正逐步上升，在创伤中占重交通伤的比例正逐步上升，在创伤中占重要比例。要比例。其中因交通事故致死约其中因交通事故致死约70万人，万人，致伤致伤1500万人，万人，全世界因交通事故平均每全世界因交通事故平均每2秒就有一人致伤，每秒就有一人致伤，每50秒就有一人致死秒就有一人致死交通事故已成为中青年（交通事故已成为中青年（44岁以下年龄组）岁以下年龄组）死亡首要原因，车祸致死者中男性占死亡首要原因，车祸致死者中男性占2/3，青少年占青少年占3/4 中国的情况中国的情况每年交通事故致死每年交通事故致死5至至6万人，伤十几万人以上，万人，伤十几万人以上，直接经济损失达直接经济损失达20亿至亿至30亿人民币，相当于毁亿人民币，相当于毁灭一座不小的城市；致灭一座不小的城市；致残者仍然为社会，家庭残者仍然为社会，家庭带来巨大负但，间接经带来巨大负但，间接经济损失无法估量。济损失无法估量。若按每万辆车死亡人数若按每万辆车死亡人数统计，统计，日本为日本为2.2人，人，美国为美国为3.25人，人，我国则为国为我国则为国为70人。人。从这个意义上来讲，从这个意义上来讲，我国则可能是因车祸我国则可能是因车祸死亡人数最多的国家死亡人数最多的国家战伤情况战伤情况创伤的评估对病情的准确评估是下一步救治真确与否？效果好坏的前提必要条件。即使有的医生不做规范的评估，但他是在按照经验办事，这种经验本身就是一种评估。目前国内外学者创伤的评估逐渐规范统一，要求急救人员必须掌握一种或者几种评估方法。介绍几种简单通行的方法。3严严重重：单单个个或或多多个个部部位位损损害害，生生命命体体征征不不稳稳定定，不不救救治治病病人人会会死死亡亡；总总面面积积在在30%50%的的二二度度；或或三三度度面面积积为为10%20；或或烧烧伤伤合合并并了了休休克克、中中度度以以上吸入性损伤；上吸入性损伤；ISS在在13254极极重重度度：单单个个或或多多个个部部位位损损害害，生生命命征征极极不不稳稳定定，不不迅迅速速处处置置3小小时时内内即即死死亡亡；濒濒死死状状态态；难难以以逆逆转转的的死死亡亡；部部面面积积在在50%以以上上二二度度，或或三三度度面面积积在在20%以上；以上；ISS255批量伤：批量伤：同一致伤因素导致同一致伤因素导致3名以上伤员名以上伤员创伤严重程度记分法（创伤严重程度记分法（ISS）1974年年，在在AIS的的基基础础上上制制定定出出ISS评评分分AIS值值最最高高的的三三个个解解剖剖损损伤伤部部位位的的评评分分的的平平方方和和。较较客客观观，简简便便，计计算算简简单单。由由于于它它把把颌颌面面部部与与头头颈颈部部分分开开来来评评价价，因因此此，这这一一方方法法又又被被称称为为AIS-ISS法法。其其缺缺点点为为只只适适用用于于钝钝性性损损伤伤，又又忽忽略略了了同同一一解解剖剖部部位的多处损伤。有人以位的多处损伤。有人以13以上均列为重伤。以上均列为重伤。CRMAS法法是是在在综综合合RPM法法（呼呼吸吸、脉脉搏搏、运运动动）与与RSM法法（呼呼吸吸、血血压压、运运动动）的的基基础础上上一一种种采采用用循循环环、呼呼吸吸、腹腹部部情情况况、运运动动、语语言言指指标标进进行行分分级级评评分分法法。适适用用于于院院前前和和急急诊诊科科。它它有有生生理理指指标标、创创伤伤机机制制、受受伤伤部部位位、创创伤伤类类型型和和年年龄龄等等使使评评定定伤伤情情更符合病情更符合病情CRMASCRMAS评分评分指标分值210循环(C)毛细血管充盈正常SBP100mmHg毛细血管充盈迟缓SBP 85-99mmHg无毛细血管充盈SBP35次/分无自主呼吸胸腹(A)无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动(M)正常只对疼痛刺激有反应无反应语言(S)正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音（一）创伤指数 创伤指数(TI)是1971年由Kirkpatrick等提出的，主要参照创伤部位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算额分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分(5-30)即为TI值。TI值：59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数记分方法见下表。创伤指数创伤指数指数1356部位四肢躯干背部胸腹部头颈部创伤类型撕裂伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP100次/分BP140 次/分BP、P测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸创伤评分创伤评分TS GCS评分评分睁眼：自主，呼唤，疼痛，无反应睁眼：自主，呼唤，疼痛，无反应语言：正常，不流利，词，单音，无反应语言：正常，不流利，词，单音，无反应运运动动：遵遵嘱嘱，痛痛定定位位，躲躲避避疼疼痛痛，屈屈曲曲，过过伸伸，无反应无反应总分总分15分，分，8分以下为重度脑外伤分以下为重度脑外伤7分存活率为分存活率为95%95%57分难断定分难断定CRASH PIAN含义为C=cardiac心脏 R=respiration呼吸A=abdomen腹部 S=spine脊柱H=head 头颅 P=pelvicI骨盆L=limb四肢 A=arteries动脉N=nerves神经创伤救治的管理1 有应对成批伤员的意识2 创伤救治小组的成立3标准化得分诊检伤合理利用现代诊断技术技术 金指标对不同区伤病人进行查体对不同区伤病人进行查体 建病历或分区负责建病历或分区负责组长总结情况，向科主任组长总结情况，向科主任 医疗值班等汇报医疗值班等汇报指挥护理员将伤员指挥护理员将伤员 分送相应的区域分送相应的区域危重伤员立即送入抢救间危重伤员立即送入抢救间黄区护士配合医生进行清创缝合黄区护士配合医生进行清创缝合 包扎、固定、止血和输液等处置包扎、固定、止血和输液等处置轻伤员留观病房进行治疗观察轻伤员留观病房进行治疗观察检出重、危伤员检出重、危伤员查伤；轻、中、重挂伤号牌；查伤；轻、中、重挂伤号牌；纠正分诊错误者纠正分诊错误者 红区红区：危、重度危、重度/急性伤病急性伤病 黄区黄区黄区黄区：中等伤中等伤/或亚急病人或亚急病人 绿区绿区绿区绿区：轻伤病轻伤病 报告科主任、护士长报告科主任、护士长 通报批量伤员信息通报批量伤员信息通知协作组护士通知协作组护士 （下夜班护士）参与救治（下夜班护士）参与救治报告医务部等上级领导报告医务部等上级领导通知在班护士按三个分区就位通知在班护士按三个分区就位挂挂号号护护士士履行履行如下如下职责职责检检伤伤护护士士完成完成第一第一次次检伤检伤组组长长分类分类检伤检伤第第一一阶阶段段第第二二阶阶段段初次检诊伤员初次检诊伤员 各就各位后，各就各位后，协作组人员到协作组人员到 位并按照规定位并按照规定 各自进入红区各自进入红区 救治小组，以救治小组，以 确保一名医生确保一名医生 两名护士抢救两名护士抢救 一例危重伤员一例危重伤员同时小组长根同时小组长根 据检诊护士报据检诊护士报 告的情况对伤告的情况对伤 员进行第二次员进行第二次 检诊检诊关注年龄偏大关注年龄偏大 有冠心病、有冠心病、高血压病史和高血压病史和 症状明显加重症状明显加重 的伤员异常的伤员异常 情况及时报告情况及时报告 医师医师第第三三阶阶段段手术、手术、住院者住院者 由医生由医生 /护士护士/护理员护理员 陪同疏陪同疏 散病人散病人主要针主要针 对病人对病人 的检查的检查 、化验、化验 结果和结果和 病历资病历资 料一起料一起 随病人随病人 走走交待病交待病 人回家人回家 休养休养创伤救治小组创伤救治小组组长组长1名名高年资医师高年资医师1名名实习医师实习医师2名名护士护士2名名不能忽略的基本技术生命支持的分级或分类生命支持的分级或分类创伤基本工作一、二、三创伤基本工作一、二、三个人技术个人技术生命支持的分级或分类生命支持的分级或分类初级生命支持初级生命支持高级生命支持高级生命支持确定性救命手术确定性救命手术超级生命支持：超级生命支持：Super-Advancedlifesupport延续生命支持延续生命支持创伤急救的优先原则及预案创伤急救的优先原则及预案创伤急救的优先原则及预案创伤急救的优先原则及预案创伤的第一优先原则创伤的第一优先原则创伤的第一优先原则创伤的第一优先原则1检查病人的皮肤颜色、胸部动度、意识、四肢运动。检查病人的皮肤颜色、胸部动度、意识、四肢运动。2在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质。在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质。3建立气道给予适当的通气支持。建立气道给予适当的通气支持。4触摸脉搏是慢、快、强、弱。触摸脉搏是慢、快、强、弱。5进行心电监测。进行心电监测。6确定血压。确定血压。7建立静脉通路进行液体复苏。建立静脉通路进行液体复苏。8控制体表的出血。控制体表的出血。9只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤。只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤。10观察病人是否的摇手指或肢趾的示意运动观察病人是否的摇手指或肢趾的示意运动11如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映。如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映。12查瞳孔大小和反应。查瞳孔大小和反应。13如果需要搬运病人，用颈托固定颈部。如果需要搬运病人，用颈托固定颈部。14抽动脉血气。抽动脉血气。15尽快抽血标本。尽快抽血标本。16如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片。如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片。第二优先原则第二优先原则第二优先原则第二优先原则1尽快完成简要的头、颈、胸、腹、背、骨盆、四肢的检查。尽快完成简要的头、颈、胸、腹、背、骨盆、四肢的检查。2如果可能，询问相关的创伤病史。如果可能，询问相关的创伤病史。3完成更完全的神经系统检查。完成更完全的神经系统检查。4拍摄颈椎侧位片。拍摄颈椎侧位片。5如果有指征，拍摄胸和腰椎片。如果有指征，拍摄胸和腰椎片。6开始对脊髓的针对性治疗。开始对脊髓的针对性治疗。7对严重脑外伤制定医疗计划对严重脑外伤制定医疗计划。8如果无脊柱损伤拍摄立位胸片。如果无脊柱损伤拍摄立位胸片。9拍摄骨盆平片。拍摄骨盆平片。10下导尿管。下导尿管。11下胃管。下胃管。12做做诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺灌灌洗洗，如如果果知知当当可可探探查查局局部部伤伤口口或或做做腹腹部部物物诊。诊。13如果有指征插入动脉导管。如果有指征插入动脉导管。第三优先第三优先1完完成成一一次次系系统统全全面面的的全全身身检检查查，包包括括各各个个生生理理孔孔或或开开口。口。2在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断。在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断。3在在完完成成诊诊断断和和评评估估病病情情之之后后，完完成成急急诊诊手手术术或或其其它它救救命措施。命措施。4考虑适当的气管插管。考虑适当的气管插管。5在高危病人插入心导管进行血流动力学监测在高危病人插入心导管进行血流动力学监测。6了解中心体温。了解中心体温。7有指征，给予预防性抗生素。有指征，给予预防性抗生素。8肌注破伤风抗毒素。肌注破伤风抗毒素。9进行适当的会诊。进行适当的会诊。10对脱位和骨折进行夹板固定。对脱位和骨折进行夹板固定。创伤的个人技术创伤的个人技术进行检查的顺序为进行检查的顺序为：胸、腹、脊柱、头、骨：胸、腹、脊柱、头、骨盆、四肢、血管、神经，其特点为及早除外最重盆、四肢、血管、神经，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。的导致病人死亡的创伤。创伤器官创伤器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，便于从诊治上的简捷导致病人死亡的创伤种类，便于从诊治上的简捷性和完整性性和完整性1五大急救技术五大急救技术2呼吸和循环支持呼吸和循环支持2、呼吸的阶梯化管理、呼吸的阶梯化管理无创伤阶梯无创伤阶梯第一阶梯第一阶梯徒手法徒手法（1）复苏体位）复苏体位（2）开放气道，保持呼吸道通畅）开放气道，保持呼吸道通畅第二阶梯第二阶梯：氧疗支持阶梯：氧疗支持阶梯一、上呼吸道支持方法一、上呼吸道支持方法（3）鼻塞、鼻导管吸氧）鼻塞、鼻导管吸氧（4）面罩类给氧）面罩类给氧二、下呼吸道支持方法二、下呼吸道支持方法（5）气管插管）气管插管/氧疗氧疗有创伤阶梯有创伤阶梯第三阶梯第三阶梯：创伤气道阶梯：创伤气道阶梯（6）环甲膜）环甲膜/气管穿刺气管穿刺（7）气管切开或气管穿刺导入气管套管术）气管切开或气管穿刺导入气管套管术第四阶梯第四阶梯：机械通气阶梯：机械通气阶梯（8）简易呼吸器）简易呼吸器/简易呼吸机类简易呼吸机类（9）常规呼吸机类）常规呼吸机类建立无创通畅的气道建立无创通畅的气道 气管穿刺气管穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺器器械械气管穿刺导入气管套管术气管穿刺导入气管套管术体体位位切切口口穿刺穿刺导丝导丝扩张扩张扩扩张张钳钳扩扩展展导入气管套管中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学20022002，1414（3 3）：）：）：）：157159157159优优点点简简单单，用用时时少少；310分分钟钟内内完完成成（1530分分钟钟才可完成）如果顺利才可完成）如果顺利47分钟分钟单人完成：双人更快单人完成：双人更快出血少：一般只要出血少：一般只要12块纱布粘血即可块纱布粘血即可无无副副损损伤伤发发现现：切切口口损损伤伤小小：由由于于操操作作范范围围小小，对其它的组织涉及少，故损伤小对其它的组织涉及少，故损伤小切切口口愈愈合合快快：与与常常规规气气管管切切开开比比，本本方方法法的的愈愈合时间短合时间短1212天天,疤痕小于常规气管切开疤痕小于常规气管切开缺缺点点甲状腺的损伤：甲状腺的损伤：可能较常规切开方法要多，这点可降可能较常规切开方法要多，这点可降低穿刺点尽力避免，我们的病例中没有发现与甲状腺低穿刺点尽力避免，我们的病例中没有发现与甲状腺损伤有关的临床表现损伤有关的临床表现最潜在的危险：最潜在的危险：颈内动脉或静脉畸形的病人，如该血颈内动脉或静脉畸形的病人，如该血管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视下可以避开，这是该方法下可以避开，这是该方法对于颈部烧伤疤痕定位困难：对于颈部烧伤疤痕定位困难：触摸气管的难度增大，触摸气管的难度增大，给穿刺带来困难给穿刺带来困难循环支持和管理循环支持和管理建立可靠的静脉通路建立可靠的静脉通路合理地进行循环支持：血容量，血色素，合理地进行循环支持：血容量，血色素，纠正酸中毒，电介质平衡，合理选择监纠正酸中毒，电介质平衡，合理选择监测措施测措施判断手术指征做出果断的决定判断手术指征做出果断的决定确定性抢命手术确定性抢命手术锁骨下静脉上入路、颈内静脉穿刺法锁骨下静脉上入路、颈内静脉穿刺法中华内科杂志中华内科杂志1999，38（4）227三中点法三中点法-锁骨下静脉下入路穿刺锁骨下静脉下入路穿刺 动脉携氧量动脉携氧量=心排量心排量10 HbSaO2 1.34 =每搏量每搏量心率心率10 Hb SaO2 1.34每搏量每搏量:1前负荷前负荷2后负荷后负荷3心肌收缩力心肌收缩力4解剖异常解剖异常5血液流变学异常等血液流变学异常等心率心率:在一定范内在一定范内的取舍的取舍SaO2:1与氧分压与氧分压1)氧浓度氧浓度2)肺的换气功能有关肺的换气功能有关:肺水肿，肺水肿，感染，急性肺损伤，感染，急性肺损伤，ARDS呼呼吸吸3)支持手段支持手段:呼吸机，呼吸呼吸机，呼吸模式，方法模式，方法2血液酸硷度等有关血液酸硷度等有关改良氧利用率改良氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2氧提取率、氧利用率、氧利用分数是同一个氧提取率、氧利用率、氧利用分数是同一个指标，正常在指标，正常在0.220.32之间之间临床的表现：氧利用率临床的表现：氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO21.创伤性休克病人无超出创伤性休克病人无超出0.402.全麻大手术后早期，可高达全麻大手术后早期，可高达0.600.75,会会在几个小时内下降至在几个小时内下降至0.40以下以下3.另一组急诊心肺复苏人死亡病人另一组急诊心肺复苏人死亡病人,其值为其值为0.670.27（13例）例）4.个案验证个案验证:我们提出的危险限为我们提出的危险限为0.40中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，19991999，3838（4 4）：）：）：）：231231中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学20002000，1212（1111）：）：）：）：669671669671骨髓腔内血管通路 1941年首先在美国应用于临床，年，美国心脏协会（）正式批准将IO输注技术列入急救复苏程序当中目前，IO技术已经成为儿科生命支持、高级生命支持、欧洲复苏委员会和进行性创伤生命支持所接受的标准方案和指导原则。骨髓腔内血管通路指南指出：1 在急诊过程中，建立血管通路时，应及早考虑使用骨髓腔内血管通路。2 骨髓腔内通路是安全有效的血管通路。3 与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。4 成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。5 是抢救心脏骤停病人的标准方法。骨髓腔内血管通路骨髓腔内注射系统是将带有针芯的穿刺针转入长骨骨髓腔内或者胸骨内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置。特点是：快速、安全、有效；有多个穿刺位点（胫骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平稳、牢固；几秒钟药物即可达到中心循环系统 控制性保护性技术设施技术病人情况等因素综合决定采取什么措施？因地制宜，恰当处理创伤急救的时效性 时间就是生命 时间就是健康创伤死亡的时间分布创伤死亡的时间分布 平时创伤的死亡三个高峰平时创伤的死亡三个高峰 第一死亡高峰在1h内，死亡的数量占创伤死亡的50%，死亡原因多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，针对此阶段的创伤研究是目前发达国家及军事创伤医学研究的重点 平时创伤的死亡三个高峰平时创伤的死亡三个高峰第二死亡高峰出现在伤后14h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是创伤救治的主要对象，也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的效果可直接决定创伤病人的救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。平时创伤的死亡三个高峰平时创伤的死亡三个高峰创伤后死亡的第三高峰在创伤后14周内，占创伤死亡的20%，称为后期死亡。其死亡原因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭，此为危重病研究的领域。急救的时效性急救的时效性：是指伤后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。不同的时间段内采用相关的急救措施得到不同的救治效果，而急救的时效性强调单位时间内的最佳效果。黄金1小时“黄金1小时”：指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。它强调在医疗系统内达到最佳目标2。黄金黄金1小时中的白金小时中的白金10分钟分钟抗休克30分“抗休克30分”：是创伤性休克发生后，组织液回输的“自体输液”约持续30分钟、回输250ml左右组织间液，而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。急救白金10分钟“急救白金10分钟”：指伤后计时至伤后10分钟(图1)。它是不可能得到专业救护，只能以医疗专业以外需要战伤伤员、平时民众在伤害现场自救互救目标提出的群体普及的时间概念。它针对在战场立即死亡、平时的现场死亡的最高死亡人群的抢救时间窗“急救白金十分钟”(EPTMemergencyplatinumtenmins）的新理念 狭义狭义EPTM：是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急救治的最初10分钟为止。这10个1分钟的价值越早价值越高，救治的效果越早越好。它对于指导医师树立急诊专业的时间-效价观有十分重要的作用和意义。急救白金10分钟广义广义EPTM：以紧急灾害事件发生为起点，到最初的10分钟左右为终点，这一时间段叫广义EPTM。广义EPTM具有十分重要的社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关的急救知识。任何灾害发生后，要在10分钟内得到政府、急救体系的救护是困难的。在灾害频发的今天，如果不能提高大众的自救意识和技术，就等于放弃掉“白金时间-效价”。因此，“急救白金10分钟”不仅是一个急救医学范畴的时间概念，更是一个社会范畴的时间概念结 束 语祝大家身体健康帮助更多人健康