淋巴瘤放疗原则和靶区.pptx

,淋巴瘤放疗原则和靶区,中 国 医 学 科 学 院肿瘤医院放疗科,中国协和医科大学,李 晔 雄,淋巴瘤放疗原则和靶区,HL治疗原则,HL放疗靶区和剂量,NHL的治疗原则,结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量惰性淋巴瘤照射靶区和剂量,HL预后分组的定义,EORTC/GELA标准,GHSG标准,早期HL危险因素,A 大纵隔,A 大纵隔,B 年龄50岁,B 结外受侵,C 无B组症状但ESR>50;或B组症状和ESR>30D 4个部位受侵,C 无B组症状但ESR>50;或B组症状和ESR>30D 3个部位受侵,预后分组,淋巴细胞为主型,NLPHD, 膈上CS I-II,NLPHD, 膈上CS I-II,无危险因素,无危险因素,预后好早期HD,膈上CS I-II期, 无危险因素,CS I-II期, 无危险因素,预后不良早期HD,膈上CS I-II期, 伴一个或,CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D, 但无A/B,多个危险因素,晚期HD,临床III-IV期,CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期,HD的标准治疗原则,预后分组 定义,治疗原则,预后极好早期HD LPHD, IA期，,单纯放疗,无预后不良因素,预后好早期HD,临床I-II期,2周期ABVD + IF 20 Gy,无预后不良因素 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒)或化疗?,预后不良早期HD 临床I-II期,有预后不良因素临床III-IV期,4周期ABVD + IF 30 Gy,晚期HD,6周期ABVD ± 放疗,(PET残存肿瘤时做放疗),早期HD综合治疗化疗周期数,研究,入组条件,例数 治疗方案,5年FFTF (%) 5年OS(%),GHSG-HD10,预后好,288 2 ABVD + IF 20 Gy287 2 ABVD + IF 30 Gy288 4 ABVD + IF 20 Gy287 4 ABVD + IF 30 Gy,91.290.9,96.696.6,IA-IIB,(2010),93.1,97.3,92.8,96.9,P>0.05,P>0.05,EORTC- I和II期,336 6 MOPP/ABV + IF,84 (5年)88,88 (10年),H8U,预后不良 333 4 MOPP/ABV + IF,8584,327 4 MOPP/ABV + STNI,87,EORTCH9U,I和II期,336 6 ABVD + IF (36 Gy),84 (5年)88,88 (10年),333327,8584,4 ABVD + IF,预后不良,1988-1992,87,4 BEACOPP + IF,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD10：化疗周期数比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCTGHSG HD10：放疗剂量比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后不良早期HD化疗方案RCTABVD vs BEACOPP (3)10年EFS 10年OS,研究,时间,入组条件,例数 研究方案,(%),(%),EORTC H9U,1988-1992,预后不良,临床I-II期,336333327,6 ABVD + IF (36 Gy),84 (5年)88,88 (10年),8584,4 ABVD + IF,87,4 BEACOPP + IF,GHSG HD11(Eich, 2010),1998-2003,预后不良,临床I-II期,356347341351,4 ABVD + IF (30 Gy),85.3 (5)81.1*,94.3 (5)93.8,4 ABVD + IF (20 Gy),4 BEACOPP + IF (30 Gy)4 BEACOPP + IF (20 Gy),87.0,94.6,86.8,95.1,*P<0.05,P>0.05,GHSG HD14(von Tresckow,2012),2003-2008,预后不良,临床I-II期,727704,4 ABVD + IF (30 Gy),87.7 (5)94.8,97.0 (5)97.0,2 BEACOPP+2 ABVD + IF,P<0.001,P=0.73,预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD11：化疗方案和剂量比较,Eich H T, et al. JCO, 28:4199, 2010,早期HD的综合治疗,最少最有效化疗周期数,预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同GHSG HD10,预后不良早期：4周期和6周期ABVD或MOPP/ABV方案疗效相同GHSG HD11,EORTC H8U和H9U,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 结果,NCI数据库：,26%美国人口，17个癌症登记中心I-II期HL: 1988-2006年龄20岁,LPHL和III-IV期除外12467例病人, 51.5%接受放疗,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 接受放疗的比例,1988-199162.9%,接受放疗病人有更多预后不良因素:,II期、结外受侵、B症状、淋巴细胞富有,2004-200643.7%,或结节硬化型。,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 生存率,5年CSS: 94%5年OS: 87%,5年CSS: 88%5年OS: 76%,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,NCDB: 结果,National Cancer Data Base：,70%美国新发癌症病人，1500所医院,I-II期经典HL: 2003-2011LPHL和III-IV期除外27343例病人,20600例治疗选择分析, 50.5%单化, 49.5%CMT9296例结果分析(2003-2006), 3821单化, 4797CMT,Olszewski AJ, et al. JCO, 33:625-33, 2015,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,NCDB: 结果,综合治疗,单纯化疗,P,未调整,94.7%,83.7% <0.00190.9% <0.001,PSM配对 94.6%,Olszewski AJ, et al. JCO, 33:625-33, 2015,早期HD 2-3周期化疗后PET阴性不做,放疗仍有较高的局部区域复发风险,RAPID: 预后好(IA-IIA, 大肿块除外),预后良好：3 ABVD vs. 3 ABVD + INRT,EORTC,预后良好：4 ABVD vs. 3 ABVD + INRT预后不良: 6 ABVD vs. 4 ABVD + INRT,早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCTEORTC/LYSA/FIL H10: 入组条件,预后好或不良I-II期15-70 岁,PET,2010-4-19中期分析1137 例,Raemaekers, JMM, et al. JCO, 2014,早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCTEORTC/LYSA/FIL H10: 结果,研究组,例数 Events HR (CI),P,1年PFS (%),预后好组放疗组,0.017,188193,19,1,100,未放疗组,9.36 (2.5-35.7),94.9,预后不良组放疗组,0.026,251268,7,1,97.394.7,未放疗组,16,2.42 (1.35-4.36),PET阴性早期HL单纯化疗有更多的早期进展,Raemaekers, JMM, et al. JCO, 2014,HD的近代放疗技术,化疗后做IFRT/INRT/ISRT而不是扩大野照射,放疗剂量降低,45-50 Gy30Gy,降低了长期毒副作用,根治放疗 综合治疗 综合治疗,扩大野(EFRT)40 Gy,受累野(IFRT)20-30 Gy,受累淋巴结(IN/ISRT)20-30 Gy,早期HD综合治疗的受累野照射,5年无病生 5年总生,研究,入组条件,例数 治疗方案,存率(%),存率(%),French-Cop,I和II期,8291,3 MOPP + IF + 3 MOPP,8793,9291,预后不良,3 MOPP + EF + 3 MOPP,Italian-Milan,所有临床I和II期,6865,4 ABVD + IF,94 (TTP)97,9493,4 ABVD + STNI,GHSG-HD8,预后不良,532 4 COPP/ABVD + IF,84.285.8,92.490.8,IA/IIA和IIIA期 532 4 COPP/ABVD + EF,EORTC-H8U,I和II期,336 6 MOPP/ABV + IF333 4 MOPP/ABV + IF327 4 MOPP/ABV + STNI,84 (EFS),88 (10)85,预后不良,8887,84,早期HL化疗后的受野淋巴结照射,(INRT)加拿大: 结果,Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008,HD照射野定义,扩大野(EF): 根治性放疗全淋巴结照射(TNI),次全淋巴结照射(STNI)倒Y野: 锄形野+盆腔野斗蓬野、锄形野、盆腔野,受累野(IFRT): 化疗后放疗受累淋巴结照射(INRT)受累部位照射(ISRT),HD扩大野照射,TNI,STNI,受累野定义基本原则,治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。,主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结.使用化疗前受侵部位和体积概念。,纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积。锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。所有界线必须容易钩划，大部分为骨性标记。确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。,IF: 盆腔野,侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结靶区：盆腔和双腹股沟,上界: L4下缘，中线左右各旁开4 cm,外界: 股骨大转子垂直向下下界: 股骨小转子下5 cm内界: 闭孔中线，,耻骨联合上缘上2 cm,INRT和ISRT的基本原则,放疗是综合治疗的一部分,CT、PET/CT或MRI定位,根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域,CTV根据化疗前GTV范围外放2-5 cm不做大范围预防照射,相邻受侵淋巴结间隔超过5cm, 可以分别照射,ITV根据4D-CT定位确定PTV根据摆位误差等确定,INRT和ISRT的差别,INRT,化疗前放疗体位下做PET, 确定肿瘤侵犯范围, 照射野更小ISRT,化疗前常规CT检查, 未做PET, 照射野相对较大,HD近代放疗技术ISRT,化疗前GTVCT,化疗前GTVPET,化疗后GTVPET,化疗后GTVCT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,化疗后CT定位情况下根据PET或CT确定的CTV,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,入组条件,纵隔受侵I-II期HLABVD4-6周期IF-RTIMRT,2005-2009: 52例,Lu NN, et al. IJROBP, in press, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,A,B,100806040200,100806040200,3年OS: 100%3年PFS: 96%,3年LC: 97.9%,OSPFS,0,12,24,36,48,60,7,0,12,24,36,48,60,72,Time (months),Time (months),中位随诊3年,Lu NN, et al. IJROBP, in press, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,靶区,PTV1 PTV2 (补量区),体积,1555 ml37.5 Gy44.8 Gy21.2 Gy0.4%,351 ml42.1 Gy45.9 Gy32.2 Gy0.1%,中位平均剂量中位最大剂量中位最小剂量<90%处方剂量体积<95%处方剂量体积,1.3%,0.5%,Lu NN, et al. IJROBP, 84:210, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,正常组织,双肺,食管,心脏,左心室,平均剂量 (Gy)V5 (%),13.875.155.839.025.911.4,27.2,16.8,10.6,V10 (%),V15 (%),76.572.761.433.010.0,V20 (%),V30 (%),23.515.82.5,D50 (Gy)D80 (Gy),7.52.0,Lu NN, et al. IJROBP, 84:210, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT中国医学科学院肿瘤医院放疗科,接受50%体积 接受80%体积照射剂量(Gy) 照射剂量(Gy),正常组织,平均,腮腺左,12.3 (0.2-30.8)15.7 (0.5-40.2)33.0 (22.4-44.7)22.9 (0.8-37.8)34.6 (21.3-44.1),9.8 (0.5-36.1)15.6 (0.6-42.8),5.1 (0.3-21.7)7.0 (0.5-37.5),右,甲状腺喉,32.6 (22.4-44.8) 31.0 (0.8-44.0)23.3 (3.7-38.7) 17.0 (1.4-35.4)37.1 (22.5-44.4) 30.5 (10.2-43.4),气管乳腺左,6.9 (1.2-19.2)4.9 (1.8-19.5),3.4 (0.5-18.6)2.8 (0.6-19.8),1.0 (0.3-12.0)0.9 (0.3-15.7),右,Lu NN, et al. IJROBP, 84:210, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,远期毒性RTOG口干,Grade, n (%)1,0,2,3000,49 (94.4),2 (3.8),1 (1.9),肺炎,26 (50.0) 26 (50.0)49 (94.2) 3 (5.8),00,心包积液,Lu NN, et al. IJROBP, 84:210, 2012,HD照射剂量对心血管疾病发生率的影响,欧洲: 血管性心脏病,Cutter DJ, et al. JNCI, 2015,HD照射野大小对乳腺癌发生的影响,荷兰: 乳腺癌发生危险性,30年乳腺癌发生率25%30年乳腺癌死亡率19%和健康人群比较，全组乳腺癌发生风险增加5.6倍,De Bruin ML, et al. JCO, 27:4239-4246, 2009,儿童肿瘤治疗后乳腺癌的发生,CCSS: 照射剂量和射野大小,Moskowitz CS, et al. JCO, 32:2217-2223, 2014,儿童肿瘤治疗后乳腺癌的发生,CCSS: 卵巢去势和烷化剂化疗,Moskowitz CS, et al. JCO, 32:2217-2223, 2014,大样本研究显示放疗未增加第二原发肿瘤危险性,SIR (95% CI),入组,病例数,未放疗,放疗,BNLI,NHL,2456,1.0 (0.7-1.4),1.2 (0.8-1.7),SEER,NHL,77823 1.13 (1.1-1.2) 1.18 (1.1-1.2),GISL DLBCL 1280 1.16 (0.79-1.63) 0.92 (0.42-1.75),SEER HD, >20岁 12467 15.0% (化疗)* 14.5% (单放),*第二原发肿瘤发生率,Mudie et al. JCO 24:1568, 2006;,Tward et al. Cancer 107:108, 2006;,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619, 2012Sacchi et al. Haematologica 93: 298, 2008,早期HD化疗和放疗第二原发肿瘤发生率,SEER: 第二原发肿瘤,放疗组有更多实,14.5%,体瘤发生15.0%,化疗组有更多白,血病发生,中位随访4.3年，5.3%发生第二原发肿瘤,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,HL的照射剂量,预后好早期HL化疗后CR: 20 Gy预后不良早期HL化疗后CR: 30 Gy化疗后未达CR: 36-40 Gy,根治性放疗剂量: 36-40 Gy,NHL放疗适应证,早期低度恶性,根治性放疗,早期侵袭性但对化疗抗拒早期侵袭性对化疗敏感晚期淋巴瘤,辅助性放疗姑息性放疗,放疗在淋巴瘤治疗中的作用 (1),淋巴瘤最常见的放射敏感肿瘤许多淋巴瘤为局限早期,单纯放疗是某些局限早期淋巴瘤 (如边缘带B细胞淋巴瘤MALT) 最有效的、唯一的治愈方法,放疗在淋巴瘤治疗中的作用 (1),放射治疗是侵袭性淋巴瘤治疗的重要组成部分,增加化疗以降低放疗应用将增加化疗引起的长期毒性,老年淋巴瘤不能很好地耐受化疗，放疗起重要作用,放疗在淋巴瘤治疗中使用不足为什么?, 肿瘤内科或血液肿瘤学专家认为淋巴瘤是全身性疾病 ，,只能被全身治疗治愈或者只能接受全身治疗.,正确还是不正确?正确 某些情况下错误 大部分情况下为什么?,如何考虑 (1)?,惰性淋巴瘤,大部分结外MALT淋巴瘤是局限病变,滤泡淋巴瘤常为全身性的，但30%表现为1-2个相邻部位受侵.,FL对放疗高度敏感，放疗对局限期病变是,唯一、潜在的可治愈手段,如何考虑 (2)?,侵袭性淋巴瘤,绝大部分MCL是全身性的,大细胞淋巴瘤是全身性的; 但是35%为局限期病变.如果不做放疗容易在原发部位复发,同样，大细胞淋巴瘤常表现为大肿块 放疗可以取,得很好的控制率,如何考虑 (3)?,特殊类型和部位,结外鼻型NK/T淋巴瘤 放疗是根治性治疗手段睾丸DLBCL- 对侧睾丸放疗是必需的(避难所)原发CNS淋巴瘤,蕈样霉菌病(MF)全身电子线照射,其他原因需要加入放疗, 晚期大肿块, 结外部位, 临床重要器官和部位 (脊髓, 肾) 化疗未达完全缓解 化疗耐受性差, 化疗抗拒,恐惧和忽略放疗的因素,. 放疗引起第二原发肿瘤 数据主要来源于HD, 在许多大的NHL研究中并非如此!,. 放疗有治疗毒性 未认识到照射野缩小，剂量低，,高度适形,. 不能做放疗的年代 已经改变！,. 应用更强化疗以取代放疗，认为更多更强的化疗是安全的 并非如此！,心脏毒性与阿霉素剂量相关,SEER数据:,9,438例病人年龄>65岁, DLBCL,HR: 1.29, p< 0.001,(42%接受阿霉素为基础化疗方案)Cox模型分析, 根据年龄、性别、种族、合并症和心血管危险因素调整:,HR（CHF）,未做阿霉素化疗1-3 周期:,1.0,1.141.241.47,4-5 周期:> 6 周期:,Hershman DL, JCO 26:3159, 2008,放疗的应用显著降低了心血管死亡可能和使用较少化疗周期数有关SEER数据:,15454例I-II期DLBCL, 1988-2004.39%接受放疗,Cox模型分析, 根据年龄、性别、种族和结外受侵等因素调整。放疗显著降低了心血管死亡发生危险性 (RR 0.74, 95% CI 0.64-0.86),Pugh JC. IJROBP 76:845, 2010,NHL的治疗原则,NHL治疗的总体原则,病理类型: WHO/REAL临床分期: Ann Arbor预后和预后因素: 肿瘤和病人原发部位,NHL的治疗原则放射治疗为主,早期惰性淋巴瘤,I-II期NKTCL,放疗可取得很好疗效化疗抗拒, 疗效差,I-II期I-II级滤泡淋巴瘤I-II期MALT淋巴瘤,局限期原发皮肤淋巴瘤(惰性),蕈样霉菌病,原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,放疗为主要治疗手段,化疗不敏感早期侵袭性淋巴瘤,放疗是根治性治疗手段, 放疗±化疗,可取得好的疗效,I-II期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤,放疗起辅助作用,化疗敏感的早期侵袭性淋巴瘤,综合治疗: 化疗后放疗I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期III级滤泡淋巴瘤,I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤I-II期大细胞间变性淋巴瘤,放疗作为挽救性治疗,化疗不能耐受的I-II期侵袭性淋巴瘤化疗抗拒的I-II期侵袭性淋巴瘤,惰性淋巴瘤的治疗原则和结果,惰性病理类型,5年OS (%),临床分期,治疗原则,胃外M ALT淋巴瘤,I-II期,放疗化疗,>90,III-IV期,8-10年(中位),胃M ALT淋巴瘤I-II级FL,IE,抗HP治疗,>90>90,I-II期,放疗,I-II期,放疗±化疗 50-83 (10年)化疗 50,III-IV期,小淋巴细胞淋巴瘤,I-II期,放疗±化疗 50化疗 8-10年(中位),III-IV期,侵袭性淋巴瘤的治疗原则和结果,侵袭性病理类型,5年OS (%),临床分期,治疗原则,弥漫性大B细胞淋巴瘤(III级FL),I-II期,化疗+放疗 80-90 (10年),III-IV期,化疗为主,40-50,I-II期,放疗为主化疗为主,50-92<20,鼻腔NK/T细胞淋巴瘤,III-IV期,皮肤淋巴瘤的治疗原则和结果,皮肤淋巴瘤,5年OS (%),临床分期,治疗原则,皮肤边缘带B细胞淋巴瘤皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤皮肤大细胞间变性淋巴瘤蕈样霉菌病,I-II期I-II期I-II期I期,放疗放疗,9995,放疗,90-100>88,放疗,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,I-II期,化疗+放疗,>80,皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤-腿型,I-II期,化疗+放疗,>80,放疗是早期结外MALT淋巴瘤的根治性治疗手段,80%的病人为早期惰性，局限性，预后好放疗5年生存率95%,结外MALT淋巴瘤放疗结果,作者,时间,例数,分期,中位随诊 局部控制 5年生存率 5年PFS/,(%)989394,DFS(%),时间(月),率(%)95.1100,Tsang,2003,854569374150,I-III-II,5.9年,77,Hitchcock 2002,75,Tsai,20072007,I-II,61,10097.398,79,Isobe,IEA,37.3,100 (3) 91.9 (3),Yamashita 2008Tomita 2009,I-II 32(平均)I-II 50,96.796.6,90.682.2,100,0-9.3%肿瘤相关死亡,Olszewski 2014 7774 I-II 55 (平均),NA,NA,早期眼MALT淋巴瘤放疗结果,LRM,%,作者,时间,例数,I期, %,Gy (中位),CR, %,LR, % DR, % 10年生存率, %,Le QTFung,200220032003200320032003200620062007,314890*5090*5042485878,10081,30-40 (34)30.6,10010097,08,1625,73 (10),30,81 (10), DSS 10087 (CSS),MartinetUno,I-II,100I-II,20-46 (36),98,6,6,91 (5),2,MartinetUno,97,87 (CSS),10010096,20-46 (36)30-3630.6,98,6106,6100,91 (5),2020,Ejima,84,DSS 100 (5), PFS 77DSS 98 (10), DFS 9392 (10), PFS 72DSS 100 (10), DFS 98,Suh COTanimoto,96,94,30-4030,83,9,2,00,Hashimoto 2012Harada 2014,100,6.7,0,86,100,30,96,1.3,0,DSS 100 (10), DFS 93,*78例为低度恶性淋巴瘤CR, 完全缓解; LR, 局部复发; DR, 远处复发; LRM, 淋巴瘤相关死亡,早期胃MALT淋巴瘤放疗结果,抗HP失,放疗剂量,CR(%),PPF(%),OS(%),中位随诊,作者,时间 例数,败例数,(Gy),时间(月),YahalomTsang,200220031988,511324,21nsnsns,30 IFRT20-30 IFRT20 WAR,96,89100838880528488,4861.248,100,BurgersKoch,2005 143,30 WAR+1030 IFRT,42,NokamuraAviles,200520052008,107872,8010096,32,30 WAR+1020 WAR+20IFRT, WAR30.6 Gy,77,VrielingWirth,72,2013 102,34,97,70,7.9 (年)48,Nam,2014,4853,33,100,100 (CSS),100 (CSS)94 (OS),Fourmestraux 2015,All,30 Gy,98,100,7.6年,早期结外MALT淋巴瘤的治疗,放疗,未做放疗,FFTF: 无治疗失败,Tsai et al, Ann Oncol, 18:672-678, 2007,I期胃MALT淋巴瘤放射治疗优于化疗,SEER数据: 1997-2007,趋向配比分析法,中位年龄77岁,(Propensity Score Analysis),347例IE期,185例放疗(7%合并化疗)162例化疗(25%合并放疗),放疗,化疗,P,5年淋巴瘤相关死亡5年其他原因死亡,5.3% 19.1% 0.00125.7% 24.8% 0.56,Olszewski AJ, et al. Ann Oncol, 24:1352, 2013,I-II期MALT淋巴瘤放射治疗优于化疗,SEER数据: 1998-2010,5年淋巴瘤相关死亡率,放疗 未放疗 全组例数,(%)0,(%)4.0,(%)0,中位年龄66岁7774例I-II期36%例首程治疗接受放疗,皮肤眼睛,604,1111,0,11.5,2.5,腮腺胃,6992849205312241576688,0,8.411.94.8,4.29.82.18.29.310.29.4,3.80.49.34.92.98.2,甲状腺头颈粘膜乳腺肺,6.0,12.810.69.4,Olszewski AJ, et al. IJROBP, 88:642, 2014,肠道,I-II期MALT淋巴瘤放射治疗优于化疗,SEER数据: 1998-2010,5年其他死亡率,放疗(%) 未放疗(%) 全组(%),中位年龄66岁,皮肤眼睛,8.712.79.8,10.914.612.2,9.913.311.2,7774例I-II期36%例首程治疗接受放疗,腮腺胃,12.09.8,17.013.717.514.714.414.3,15.711.514.313.714.314.2,甲状腺头颈粘膜乳腺肺,11.412.313.812.6,Olszewski AJ, et al. IJROBP, 88:642, 2014,肠道,放疗改善早期FL生存率,NCI SEER数据库,1973-2003年SEER数据库,DSS,放疗,I-II级I-II期FL,6568例,未放疗,34%接受首程放疗,放疗(%) 未放疗(%),P值,OS,10年DSS15年DSS10年OS,79686245,66574834,<.0001,放疗,<.0001,未放疗,15年DSS,Pugh TJ, et al, Cancer, 116:3843-3851, 2010,放疗改善早期FL生存率NCDB数据库,1998-2012年NCDB数据库,86%,I-II级I-II期FL, >18岁,68%,35961例,74%,30%接受首程放疗,54%,放疗(%) 未放疗(%),P值,5年OS,8668,7454,<.0001,10年OS,Vargo JA, et al, Cancer, 121:3325-3334, 2015,化疗未改善早期FL生存率,NCDB数据库,治疗,化疗,80%74%,62%52%,未治疗,Vargo JA, et al, Cancer, 121:3325-3334, 2015,综合治疗或放疗优于化疗或观察NCDB数据库,治疗,80%,PSM配对前PSM配对后,Vargo JA, et al, Cancer, 121:3325-3334, 2015,早期FL治疗趋势,放疗比例下降观察比例上升,NCDB数据库,放疗、化疗和观察各占1/3,治疗,未化疗,未放疗放疗,联合化疗,观察,单药化疗化疗不明,Vargo JA, et al, Cancer, 121:3325-3334, 2015,低度恶性淋巴瘤放疗技术,CTV: IFRT, ISRT,不做淋巴结预防照射,照射剂量低,根治剂量24-30 Gy,眼MALT淋巴瘤的照射野,射野,例数 局部复发1112 4 (33%),全眼部分,0,Pfeffer MR, et al. IJROBP, 60:527-530, 2004,眼MALT淋巴瘤照射野设计,中国医学科学院肿瘤医院,12-15 MeV电子线,单前野,眼MALT淋巴瘤照射野设计,Yahalom J, et al. IJROBP, 92:11-31, 2015,放射治疗技术,射野范围: 胃和区域淋巴结照射剂量: 上腹DT 30 G y, 1.5 Gy/f胃局部补量至DT 36-40 Gy,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男, 59岁,753976胃MALT淋巴瘤IIEA,胃MALT淋巴瘤的IMRT,男, 59 岁,753976胃M ALT淋巴瘤IIEA,Case 2: 直肠MALT淋巴瘤,686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA,侵及直肠和直肠壁淋巴结,2010-11无病生存,存活8年。,距肛门缘约5-6 cm处6-9点直 全盆腔照射DT 40 Gy后，,肿物消失，可见疤痕。,肠不规则隆起肿瘤, 基底宽,活动差, 表面糜烂.,侵袭性淋巴瘤的放疗,化疗敏感,早期弥漫性大B细胞淋巴瘤原发纵隔B细胞淋巴瘤,早期系统性大细胞间变性淋巴瘤,化疗抗拒,早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤早期外周T细胞淋巴瘤-非特指,侵袭性淋巴瘤放疗作用,化疗敏感淋巴瘤以化疗为主照射野缩小,照射剂量降低,化疗抗拒T细胞淋巴瘤,早期以放疗为主或放疗起重要作用照射野和照射剂量是重要预后因素,放疗在DLBCL美罗华化疗年代的作用,提高无病生存率和总生存率,大肿块(7.5 cm),化疗前，无论,是否达到CR,结外受侵,部分缓解或局部进展,Phan J, et al, JCO, 2010Held, et al, JCO, 2014,放疗在美罗华化疗年代的作用(1),5年EFS 5 OS,年,研究者,分期,例数 治疗原则,(%),(%),RICOVER,60-80岁, 7.5 cm 78 6 R-CHOP-14+2R,54 (3)80 (3),65 (3)90 (3),或结外, 侵袭性B,(Held 2014),35 6 R-CHOP-14+2R+RT,细胞淋巴瘤,P=0.001 P=0.001,MDACC,I-IV期, 40%早期,327 6-8 R-CHOP,59 (5)82 (5),68 (5)91 (5),(Phan 2010),142 6-8 R-CHOP + RT,P=0.001 P=0.001,UNFOLDER,18-60岁, aaIPI=0 146 R-CHOP-21/14伴大肿块或IPI=1,65 (3)81 (3),中止了单纯化疗组,(未发表),139 R-CHOP-21/14 + RT,P=0.001,放疗在美罗华化疗年代的作用(2),5年EFS 5 OS,年,研究者,分期,例数 治疗原则,(%),(%),NCDB,I-II期DLBCL,24771 R-CHOP/CHOP,75 (5)82 (5),(Vargo 2015) 1998-2012年,19810 R-CHOP/CHOP + RT,P<0.001,SEER,I-II期DLBCL,7873 R-CHOP/CHOP,放疗提高4.3%, 老年更显著,(Ballonoff2008),1988-2004,5547,R-CHOP/CHOP + RT,NCCN,I-IV期, 52%晚期,548 6-8 R-CHOP,76 (PFS)83 (PFS),83 (5)91 (5),(Dabaja 2015),2001-2008,293 6-8 R-CHOP + RT,P = 0.05 P = 0.01,放疗在R-CHOP年代的作用,MDACC: 入组条件,DLBCL病理证实I-IV期,2001-2007,接受6-8周期R-CHOP方案化疗,Phan J, et al, JCO, 28:4170-4176, 2010,放疗在R-CHOP年代的作用,MDACC: 结果,R-CHOP+RT R-CHOP,P,全组病人 5年OS (%)5年PFS (%),918292828976,685973686655,<0.0001<0.0001<0.0007<0.00030.0007,I-II期,5年OS (%),5年PFS (%),III-IV期 5年OS (%)5年PFS (%),0.0003,Phan J, et al, JCO, 28:4170-4176, 2010,