根尘不偶-中医虚证－阳虚证篇－医案整理.pdf

中医虚证一阳虚证篇一医案整理内经有云：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阳主健运，又宜函藏，所谓升则为阳，降则为阴,阴阳不可须臾离也。故阳虚一证，凡有阳虚不运之机，必伴阴邪泛溢之症。临床见症则或偏于阳，或偏于阴，而又有阳虚轻重之别。是阳虚之证了然于胸，则阴虚之证当可会意也。杏林箫客与志一两位老师，悉心整理阳虚之证一百余案，启迪我辈后学。余学之后，心甚感念。原文医案分类甚细，然阴阳虽有五脏六腑之别，终属一气周流所致。谨将原文医案删去重复者，并据阳虚轻重不同，按“阳虚欲脱一阳虚不摄一阳虚不运一阳虚不振”四个层次，约略分类，酌加整理，冀其简单明了，方便大家学习。不妥之处，还望大家指正。阳虚欲脱：0105案阳虚不摄：06 2 7案阳虚不运：2 890案阳虚不振：9 1-1 0 3 案第 44楼有杏林箫客老师关于阳虚证的总结一文，提纲挈领，便于大家从整体上把握阳虚一证。医虚证阳虚证篇（杏林箫客、志-整 理）医案整理：杏林箫客、志一原文链接：http:/ m/viewthread.php?tid=5142 7&extra=page%3D5整理说明：去年辞职，说想静下心来整理一些东西，现在也该有点结果了，所以，现将本人所整理的 中医虚证-阳虚证篇一贴献给广大的中医网友。疗效是中医的生命，但要提高疗效，并不是一件容易的事情。就像跳高，当你达到一定高度的时候，想再多超越一点，都是十分困难的，得多付出儿倍的努力。现在，有很多学中医的人，书读得不可谓不多，但疗效却不尽人意，何故？原因在于：临床上，疾病复杂的程度远远超出书本之上。教科书上所讲的内容，只是一种示范，具体病机则复杂得多。每一种疾病至少都涉及到二三十种因素，让人陷入千头万绪之中。可以说，很多中医师（包括一些有经验的中医师）在临证多年之后，都遇到了技术上的瓶井，以致于疗效徘徊不前。有人说：很多年来，中医一直停滞不前，没有取得实质性进展。这话没错！但另一方面，也要看到，国家在中医资料的整理上已做了大量工作，这是一笔宝贵的文化资源，若能充分合理地加以运用，就能转化为巨大成果。这些中医资料，是无数中医师心血与智慧的结晶，是砖、是沙，是水泥、是栋梁，各种条件都已俱备，但却无人加以整合。不会整合，这些东西就是盘散沙：擅于整合，这些东西能建成宏宇大厦；若能对千百年来历代中医的经验加以整合，一个更完善，更实用，更高效的新中医体系将喷薄而出！本人相信，将中医现有的资源整合之后，通过对大量的资料进行归类，分析，统计，可以找出证的规律，挤掉中医理论中很多重复的论述，让中医在不失传统精髓的情况下，沐火重生。但对于个人来说，这项工程太过宏大，时间、精力、视力，财力都是问题，所以，此心愿虽存多年，但俗务缠身，一直难以实行。后与志一先生交流之后，决定联手整理。若能完成此计划，则中医在理论上将条理分明，思路清晰，人们对中医的认识将云开雾散，这对个人技术能力的提升将极有帮助！使学中医的人很快可以学以致用。在没有整理 阳虚证篇之前，虽然也有阳虚的概念，但对阳虚证的认识在意识上是模模糊糊的，似乎明白，但说起来总有些意犹未尽。整理之后，感觉别有洞天，豁然开朗。比如：很多人在辨证时，都容易落入一种固定的思维模式，说到口渴，失睡，便秘，烦燥等，首先想到的结论是阴虚，但实际上阳虚样能产生上述证候！所以，中医辨证，不能心存预见，必须遵循“有是证,用是药”的原则。需要说明的事，本想将 中医虚证一-阴虚证篇整理完后一同发贴的，以防止有些读者以偏概全，看什么病都觉得是是阳虚证。此外，阳虚证篇只是初稿，发贴的目的，在于砖引玉，以待完善。中医是一个独立的医学体系，它是一门符合宇宙自然规律的“大道之学”，所以，恒久不变。中医可以自我发展，自我完善，但不能妄自菲薄，按照他人的标准自我阉割。中医对于生命的理解其实是胜于西医的，将中医西化，实际上是弃美玉换顽石。中医源于内证，若欲探寻本源，当“内证而非外求”，研究一点道家养生之学，对理解中医更有帮助。而“外求”只会越走越远！从中西医结合方针确立以来，中医的许多经费都投入了所谓现代化的实验，有结果吗？这些结果对中医有帮助吗？没有！如今中医已到了崩溃的边缘就是最好的说明！比如说：阳虚证有何规律？这是中医最基础的课题，那么长的时间，那么多的科研经费，那么多的科研机构，都做了些什么？小白鼠实验能给出答案吗？那些官僚及所谓的学者们，能不能进行实在一些实实在在的中医研究？0 1阳虚欲脱一亡阳案白棋宗医案：李某，女，3 5岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：茯苓3 0克，附 子15克，党 参15克，干 姜15克，甘 草15克。连服6剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服 至16剂而愈。(陕西中医函授1992；(6)：35)按语：阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。0 2阳虚欲脱一嗜睡刘渡舟医案：刘某，女，6 6岁，1994年1月1 9日初诊。病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内周出。到某医院做脑C T检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行24次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜。处方：附子12克，炙甘草10克，干 姜10克，党 参14克。服 药3剂，患者精神大增，神志明多味少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近2 0剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。按语：伤寒论说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。心肾阳虚，神失温养而但欲寐。脉细者，为阳损其阴。故治疗以四逆加人参汤以回阳益气生津。0 3阳虚欲脱一嗜睡曹x,年在花甲之外，其子挟掖来诊。患者终日精神萎靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着昔时衣装迎其同归，自以为阳寿已至，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖苔白。此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴虚寒证，病情虽危，急温犹可活之。附 子15克 干 姜6克 炙 甘 草9克 人 参9克服药三剂后，曹叟精神渐增，眠睡安然，亦不复梦见昔日故人。后来改用桂附八味丸与补中益气汤服至二十余剂，渐至康复。按语：伤寒论说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。以此一脉一证作为辨证要点，揭示了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的病理变化。脉微主阳虚，脉细主阴虚，但 是“微”在前而“细”在后，则含有以阳虚为主的涵义。所 谓“但欲寐”，形容病人似睡非睡，精神萎靡不振的状态。神以精为体，精以神为用。精气充实,则神态自然充沛；精气不足，则神态萎靡而衰败。少阴属肾，主蛰，为封藏之本，受五脏六腑之精而臧之。如果少阴阴阳皆虚，精气不足，自然HI现“但欲寐”。本案老翁年逾花甲，精气不足，肾脏已衰，阳光不振而群阴用事，非四逆汤不能温之；但四逆汤能回少阴阳气而不能补少阴之阴气，所以加人参生津滋阴，又能大补元气。所以，四逆加人参汤用于亡阳虚脱而脉沉不起，以及阳损及阴，阴阳两伤者，最为妥当。0 4 阳虚欲脱一嗜睡丁世名医案：史某某，男，8 岁，1982年 2 月 15日诊。1981年 7 月始，自觉疲困嗜睡，逐渐加重，昼夜昏睡，呼之则醒，但旋又复睡。经脑电图检查，诊断为“运动性癫痫”。诊时舌外伸、流涎，四肢不温，舌嫩、苔薄白，脉微细。证属阴盛阳微，阳被阴遏。治当温通经脉，散寒助阳：当归、白芍、党参、吴萸各1 0 克，桂 枝 15克，细辛5 克，通草3 克，生姜3 片 一，大枣3 枚。6 剂后，嗜睡瘗，流涎止，手足温，饮食精神好转，但性情烦躁，舌红，脉沉，继用仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤3 剂，诸证消失。3 月后随访，未见复发。按语：阴主静，阳主动，阴气盛，故嗜睡。当归四逆加吴萸、生姜汤温经散寒，助阳通脉，阳气恢复，则嗜睡得除。0 5 阳虚欲脱一烦躁周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继 服 10余剂而愈。按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。0 6 阳虚不摄一自汗岳美中医案：李某某，男，40 岁，1972年 6 月 11日就诊。患项部自汗，竞日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求中药治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情：项部是太阳经脉所过，长期汗出，系经气向上一冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以仲景之桂枝甘草龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4 剂，自汗止。再服4 剂，以巩固疗效。按语：素 问 阴 阳应象大论曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”本案项汗淋漓，心阳虚弱,阳不外固，故以桂枝甘草汤温补心阳治本，加龙骨、牡蛎固涩止汗以治标。0 7 阳虚不摄一盗汗赵某，男性，41 岁。盗汗五年，每两三天一次，虽长期医治，未能获效。近三个月来，盗汗日益加重，每至下半夜2时左右，汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦乏力，动则心悸，下肢浮肿，颜面少华，舌淡苔薄，脉沉细。脉症合参，证属阳气虚衰，阴寒内盛，故选用扶阳抑阴之真武汤治疗。药用：制附片12 克、生白芍12 克、生白术15克、茯 苓 15克、生姜三片。服五剂后，盗汗竟止，精神转佳，脚肿消退。继以金匮肾气丸调治，随访未见盗汗复发。（新中医1984）按语：阳虚而致盗汗者，阳虚外不能固，阴盛内不能守，反迫汗外出是也。汗泄则阳更虚，阳更虚则汗愈泄,故延II久。真武汤振奋真阳，以消阴霾，阳复阴消，俾阴平阳秘，疾病乃愈。真武汤虽无止汗之功，然治病之理，远在径直止汗之上，此即所谓“不治之治”也。0 8 阳虚不摄一漏汗崔 x x,女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣34 次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤。服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉，2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽，而十年之自汗已止。用桂枝汤加黄甚、白术各10克善后全愈。0 9 阳虚不摄一唾沫张应瑞医案：聂某某，女，45 岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唯白沫，咽干口淡，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液：干姜6 克，甘 草 15克。晨 进 1剂，日方午唾沫大减。再 进 1剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中1 0 阳虚不摄一遗尿赵守真医案:刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，H则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄黄建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便滤薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣,所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草2 4 克，干姜（炮透）9 克。日2 帖。3 I I后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5 II而诸证尽除。然以8 日服药16帖，竞愈此难治之证，诚非始料所及。1 1 阳虚不摄一遗尿权依经医案：王某，男，14岁，1977年 11月 4 日初诊。患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适，尿床时无梦，脉平。附片3 克，干姜5 克，炙草6 克，党参9 克。3 剂。二诊：患者服上药3 剂后，已不尿床。按语：肾主二阴司开合，其功赖于肾阳，肾阳不足则开合失司而遗尿，临床多见无梦而遗。据权氏经验，用本方治疗，屡用屡验。1 2 阳虚不摄一遗精王X X,男，2 0岁。患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗o 舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂 枝 10克，白芍10克，生 姜 10克，大 枣 12 枚，炙甘草6 克，龙 骨 15克，牡 蛎 15克连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。按语：金匮要略血痹虚劳病篇说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所 谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时，往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成 为“失精家”。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另 方 面 也 起到固护心肾精气的作用。1 3 阳虚不摄一吐血赵守真医案：王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应，后杂进温补及消淤药，亦不应。吾诊时，血尚零星末止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。检视服方，寒温兼备，然既非热证，桅苓因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉濡缓便滤脾虚而未甚；咳频吐涎，乃肺寒而未虚。如此证情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，乃恍悟六君参术之过补，又不如甘草干姜汤温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。方疏：炙甘草18克，干姜（炮成炭用）9克。水煎温服。4剂，吐血少间。再服三剂血全止，后用饮食调养，未另服药。按语：秦伯未著 秦氏同门集指出：“若痛痼久吐之家，其本己虚，其气多寒，而其势亦较缓，故治疗上以温补为主。”盖血循经道，得温则行，遇冷则凝，卒用寒凉，因能止暴吐于一时，然溢于脉外之血，又势必因寒凉而淤滞不行，阻碍血行，继之吐血不已、必不能愈人、医之过也。本案吐血，有脾肺虚寒之征，则宜忆陈 氏“温摄法，姜草调”之训，以甘草干姜汤温太阳阳气，令其固摄血行则愈。1 4阳虚不摄一吐血赵守真医案：萧某某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血。先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多，三整I I未逝，服药杂治均罔效，病情口形严重，特来邀治。患者蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，脉细微欲绝，此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤，龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所成。现当生死存亡，千钧一发，惟有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤：人 参1 5克（蒸兑），生附24克，干 姜1 5克，炙草6克。上方意在回阳救逆，温经止血也。半日连服二大剂，夜半阳回肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：人 参1 5克，附子9克，黑姜炭（炮透）1 2克，炙草6克。水煎，冲发炭及童便服。上方温以止血，二剂血果止。语知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。二剂后，热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明。然 在 伤寒论中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：大黄9克（酒制），芒硝9克（冲），甘草6克。1剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。按语：气与血同出而异名，气为血帅，血资气行，故亡血必脱气。前医不识此理，一见吐血，即浪投苦寒直折，不惟血不少减，而且损伐残阳，危象立见。更医据脉辨证，改以回阳护阴、益气摄血，投四逆加参汤，二剂阳回肢温，但血仍未止，遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治，血乃止。但阳回血止之后，荣阴未复，热象毕露，遂改投当归补血汤，二剂血复神宁。在治疗过程中，由于屡进辛热，以致阳复太过，胃气失和，转成腑实，又予调胃承气汤微和胃气，病始愈。可见医者治病贵在坐观动静，随机应变，方能临危取胜。1 5阳虚不摄一吐血张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之证，过劳即发，余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一 日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而余适他往，复延一时名者，云：此因劳而火起心脾，兼以暑令正旺，而二火相济，所以致此。乃与犀角、地黄、童便、知母之属，药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云：此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。其子皇惧，复至恳余，因往视之，则情势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂与之。初服毫不为动。次服觉呕恶稍止而脉中微有生意，及复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两,白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱，黄昏与服，竟得大睡。直至四鼓，复进之，而呕止血亦止。遂大加温补,调理旬日而复健如故。余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服，曰：向始不有公在，必为童便、犀角、黄连、知母之所毙，而人仍归誉于前医，曰：彼原说脉证俱逆，本不可治。终是识高见到，人莫及也。嗟嗟！夫童便最能动呕，犀角、知、连最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，脾必败而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事类多如此，亦何从而辨白哉！此后有史姓等数人，皆同此证，予悉用六味回阳饮活之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。1 6阳虚不摄一鼻岷岳美中医案：阎某某，男，2 1岁。素患鼻蚂，初末介意。某I I,因长途出车，三日始归家，当晚6时许开始放血，历时5个多小时不止,家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤：甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，岫亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。按语：（原按）患者素有蚂血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。灵枢寒热篇所谓“暴阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳，待厥愈足温，脉续出，神智清醒之后，方可缓图徐治，甘草干姜汤之施，意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂，而血竞得止，是因为“阳者，卫外而为固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。1 7阳虚不摄一泄泻程x x,男、5 6岁。患“肠伤寒”住院治疗己四十多天，仍大便泻下脓血，血多而脓少，每日三四次。伴腹痛阵发，手足发凉，神疲体倦，饮食减少。其人面色天然不泽，舌体胖大质淡，脉弦缓。此为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴虚寒下利便脓血无疑。但因久利之后，不仅大肠滑脱不禁，而且气血亦为之虚衰，所以治疗当温涩固脱兼益气生血。赤石脂30克（一半研末冲服。一半入汤剂煎煮）炮姜9克 粳 米9克 人 参9克 黄 黄9克服三剂后脓血止；再服三剂大便转常，腹中安和，饮食增进。转用归脾汤加减，巩固疗效而收功。按语：桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利，久病入络，由气分深入血分，以致脾肾阳虚，气不摄血的下利便脓血证而设。根据临床观察，本证一般具有以下几个临床特点：大便稀滤，滑脱不禁，脓血杂下，但血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感；伴见腹痛绵绵而喜温按；由于久利而伤津液，所以往往小便不利。服药后，大便止则小便利，脓血除则腹痛止，是属于温涩固脱，治病求本之法。此外，本方对久痢，久泄，凡属虚寒滑脱者，皆可应用。1 8 阳虚不摄一久痢陈沅生医案：龙某某，男，30岁。身体素弱，入秋患痢。初起恶寒欲吐，日下痢10余次，赤白夹杂，里急后重，腹痛而胀。医者进白头翁汤，不惟不效，反致症状加剧，继以东风散、胃苓汤等出入变换，如此迁延数月不愈。待来诊时，患者已有神昏之状，而色暗晦，形瘦身赢，呼吸衰短，语言低沉，呻吟不已，纳食甚差，日夜痢下数十次，大便夹有粘滞，色暗乌黑，里急后重，少腹隐痛，常欲覆被。舌质淡，脉细欲绝。一派厥阴虚寒之象，当归四逆汤之症俱备，急以重剂投之。处方：当归30克，桂枝2 4克，白芍30克，细辛9 克，木 通 1 2 克，炙甘草9 克，大枣30克，肉蔻15 克（杵），吴萸9 克，乌 梅 18克。患者服上方4 剂，即不恶寒，尚微觉发热，手足稍温，下痢仅数次，神志亦清。仍以原方加仙鹤草，3 剂而痢止。后以黄芭建中汤加砂仁以复中气。数剂而竟全功。按语：厥阴下利，有寒、热之异，虚、实之别。厥阴湿热下利，以白头翁汤清热利湿；厥阴虚寒下利，则当以当归四逆汤养血散寒。此亦为“通因通用”之法也。1 9 阳虚不摄一泄泻张宏俊医案：董 某,女，42 岁，1984年 10月 12 日诊。泄泻反复发作8 年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口 2 3 次,多则5 次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣（十），余（一）。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各2 0克，桂枝、炙甘草各10克，水煎服，每 日 1 剂。服 9 剂，已无水泄，粪质稀搪，日 12次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各10克，以健脾益气助运，继 服 12 剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。2 0 阳虚不摄一泄泻赵守真医案：戴某某。端阳节伤于饮食，晚间又受风寒，翌日发热恶寒，腹痛泄泻。服发表消导药，表解而泻未止，以为虚也，复进温补药，泻得止，而腹胀且痛，又服泻药，遂泻不止，今来就诊。腹鸣，日泻56 次，不胀不痛，口淡乏味，舌苔薄白、不干，脉弱无力.归纳分析病情，乃胃寒而脾未大虚，不宜参术之补，亦非肠热胃寒，不合三泻心汤寒热杂进之药。然对此胃寒脾弱之证，在理中汤的原则下舍参术而用姜草，则成甘草干姜汤，具有温胃阳补脾虚之效。药用：炙甘草2 4克，干姜9 克（不炮）。温煎频服，一日二大剂，泻减效著敬调理而安。连服二日，泻全止，用异功散调理而安。21 阳虚不摄一泄泻杨志一医案：李某某，男，34岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方：西党参9克，白术9克，炮姜9克，炙草4.5克，枳实6克。3剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤3剂调治而愈。按语：腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。若发热、口渴、漫赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣 脾胃论。2 2阳虚不摄一泄泻刘绍武医案：齐某，男，4 9岁，1988年10月2 6日就诊。3个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日4 6次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：茯 苓12克，条参、制附片（先煎）各15克炮姜6克 炙 甘 草10克，水煎服。服5剂泻止，继 服10剂而愈。按语：嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。2 3阳虚不摄一泄泻林x x,男，60岁。因食凉冷之物而病腹泻，每日四五次，腹中幽幽冷痛，手足厥冷，脉沉伏欲绝，先投四逆汤，服药后腹痛似乎有所减轻。但腹泻仍未能止，脉象如故。复 思 伤寒论有“少阴病，下利，白通汤主之”之说，想来正为此证而设。附 子15克 干 姜15克 葱白5茎服药一剂，即脉起而手温，再服一剂，腹泻止而安。按语：白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成。葱白辛滑性热，专能通阳气而破阴寒，用于温阳剂中，可以疏通被郁之阳气。所以，白通汤适用于少阴寒证，阴邪太盛不但伤阳，而且抑遏阳气，以致阳气既不能固于内，又不能通于脉，处于既虚且郁的状态。这种情况与单纯的阳虚证既有共同的一面，如下利，四肢厥冷；又有不同的一面，单纯阳虚脉见微弱欲绝，而阳虚且郁则表现为脉沉伏不起。四逆汤只能回阳救逆，却不能回阳通郁。所以，临床治疗阳虚性下利肢厥而用四逆汤不效时，即可考虑改用白通汤治疗。清代医家钱潢曾说:“（四逆汤）甘草所以缓阴气之急，和姜附而调护中州；（白通汤）葱则辛滑行气，可以通阳而解散寒邪。二者相较，一缓一速，故其治也，颇有缓急之殊也”。2 4阳虚不摄一泄泻袁文斐医案：王某某，男性，39岁，初诊于1949年2月11 0o病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀澹，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人 参9克，炒白术9克，黑干姜7.5克，炙甘草6克。连 服6齐U，病情大有好转，继 服6剂，药尽即瘗。按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。2 5阳虚不摄一崩漏丁小燕医案：赵某某，44岁，1983年11月7日初诊。患者一年来月经量多，经 潮1012/1520,末次月经10月14日。此 次 月 经10月3 0日来潮，量甚多，昨夜下血2 00余毫升，色涟红，质稀，有小血块，面觥白，头眩心悸，手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。查血色素7克。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止Ifllo处方：伏龙肝30克，黄 苓6克，生 地15克，白术2 5克，附 子10克，阿 胶 珠15克，炙 草10克。服 药2剂后经量大减，继服原方3剂，经水已净，手足温，小腹冷痛大减。查血色素9.5克。后每于经前服此方，追访四个月，未见复发。按语：唐 容 川 血证论说：“崩漏者古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血是以崩溃，名日崩中，示人治崩，必治中州也。临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足，脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足，则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血2 6阳虚不摄一滑胎夏先福医案：欧某，女，30岁，1989年4月诊。婚前月经正常，其后每孕56月无故流产，先后已流产6次，别无异常。刻诊：脉沉迟细而无力，舌淡苔白且腻，证属肾阳素弱，胎元不固，故立温阳固胎之法。处方：附 片30g（先煎），炙 草1 0 g,大 枣2 0 g,粳 米2 0 g,菟丝子2 0 g,杜 仲3 0 g,阿 胶2 0g（洋化分次兑服）。服 药2 0余剂，其后足月生-男婴。27阳虚不摄一白带马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片2 5日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：茯 苓30克，白 术18克，桂 枝10克，炙 甘 草10克，乌 药12克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共 服16剂，白带尽，它症亦愈。迫 访2年末复发。按语：本案带下乃脾虚水停，妇科玉尺云：“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血.，而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。2 8阳虚不运一心悸刘渡舟医案：陆某某，男，4 2岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓3 0克，桂 枝12克，白术10克，炙甘草10克。此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾之气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各10克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘗。按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。2 9阳虚不运一心悸李祥舒医案：黄某某，男，4 3岁，1981年11月3 0日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色就白，精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24克，桂 枝12克，炙甘草6克，大 枣15枚。一剂。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。按语：汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。3 0阳虚不运一惊悸吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣，于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，枳年之病，以之渐愈。按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤。3 1阳虚不运一奔豚崔X X,女，5 0岁。患奔豚病，自觉有股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作忖精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多，面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂 枝15克 白芍9克 生姜9克 大 枣12枚 炙甘草6克 黑锡丹6克（用药汤送服）。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。按语：奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见.导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲 奔豚病的发作特点是，凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，伤寒论指出：气从少腹上冲心者,与桂枝加桂汤，更加桂二两也，更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。3 2阳虚不运一奔豚陈X X,女，52岁。患头晕，心悸，胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青,下肢轻度浮肿、小便短少不利，口虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。问其人便反而秘结不通，五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津液降冲伐水为主。茯苓30克 桂 枝10克 白术10克 炙甘草6克服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽 泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。3 3阳虚不运一奔豚陆X X,男，4 2岁。因患冠心病心肌梗塞而住院，经二个多月治疗，病情没有缓解。现证：心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结，此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。茯 苓18克 桂 枝10克 白 术6克 炙 甘 草6克 龙 骨12克 牡 蛎12克 三 剂药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子10克，生 姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用茯苓12克，桂 枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检，查大致正常。3 4阳虚不运一奔豚岳美中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛-年余，于1973年4月1 6日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘤块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂 枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每 日1剂。共服上方14齐！J,奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮，嘱 服10剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。按语：金匮要略云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时.，所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加桂汤温阳降逆，正中病机，果有神效。3 5 阳虚不运一奔豚刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其